EMC - Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Plastica? Ricostruttiva ed Estetica最新文献

Lo sviluppo dell’obesità e del suo trattamento radicale mediante la chirurgia bariatrica genera in chirurgia plastica una frequente richiesta di correzione di eccessi tissutali da sequele spesso rilevanti. Il trattamento si basa sulla resezione cutanea con, come corollario, un importante prezzo cicatriziale. Sono necessari molteplici interventi chirurgici che è opportuno organizzare al meglio, favorendo siti chirurgici raggruppati per ragioni pratiche ed economiche, preservando al tempo stesso la qualità del risultato e la sicurezza di questi fragili pazienti. È l’esame clinico che determinerà i gesti chirurgici da ipotizzare tramite localizzazione anatomica. Tenendo conto delle richieste del paziente, questi interventi sono raggruppati in sequenze terapeutiche successive secondo una strategia adattata a ciascun caso particolare. La chirurgia delle sequele del dimagrimento è lunga, stressante per il paziente e per il suo chirurgo, e i postumi sono spesso costellati di complicanze, ma tale chirurgia si rivela l’unica soluzione per assicurare a questi pazienti un comfort di vita decente e favorire così la loro futura stabilità ponderale.

Le tecniche di rinoplastica devono tenere conto della morfologia del naso, dell’anatomia degli elementi che lo compongono e dell’età del paziente. Esse sono oggi più conservative. Alcuni punti sono comuni a tutte le procedure chirurgiche. Sono possibili diverse vie d’accesso alle strutture del naso. Altri gesti dipendono dallo stato anatomico: riduzione, aumento, armonizzazione. Sono descritti gli innesti cartilaginei od ossei. Le tecniche mediche possono essere un utile complemento in alcuni casi.

Le osteotomie maxillomandibolari permettono di ripristinare chirurgicamente le proporzioni facciali ideali in un ambito morfofunzionale. Molte situazioni possono portare alla loro realizzazione, come la correzione di una dismorfosi dento-maxillo-facciale legata a un disturbo della crescita o facente parte di una patologia malformativa congenita come una labioschisi, il trattamento chirurgico delle sindrome delle apnee-ipopnee ostruttive del sonno, il piano di trattamento di una riabilitazione protesica complessa o ancora la gestione di un’anomalia morfologica. Questa chirurgia ortognatica fa il più delle volte parte di un piano di trattamento ortodonticochirurgico, in cui il chirurgo lavora in stretta collaborazione con un ortodontista. Il suo successo dipende dalla buona conoscenza delle indicazioni, dalla padronanza di tutte le tecniche chirurgiche, nonché dall’esperienza dell’operatore. In questo capitolo sono dettagliate le modalità perioperatorie e le principali tecniche di osteotomia maxillomandibolare.

Oggi esistono più medicazioni che tipi di ferite. Per facilitare il processo decisionale del professionista, questo articolo elenca le principali classi di medicazioni disponibili presentandole per tipo di indicazione e in funzione del loro budget. Sebbene la prescrizione di medicazioni resti relativamente empirica e specifica delle abitudini individuali, esistono dei principi fondamentali da conoscere e rispettare per utilizzare al meglio questi dispositivi in grado di fornire un aiuto significativo nel processo di cicatrizzazione. La gestione delle ferite croniche è un problema in termini di salute pubblica e di qualità della vita. Distinguiamo tra i trattamenti delle ferite pulite e delle ferite essudative, secche o infette per le quali vengono richiamate le basi teoriche con alcuni esempi che illustrano l’importanza di analizzare caso per caso ogni paziente.

Il ringiovanimento complessivo del viso è più facilmente scomponibile in tre piani: il terzo superiore, il terzo medio e il terzo inferiore. Solo quest’ultimo è discusso in questo articolo. Come ad ogni piano, esiste un importante arsenale terapeutico, medico o chirurgico, o una combinazione dei due, che può essere utilizzato. Il lifting cervicofacciale (LCF) rappresenta il mezzo di trattamento più aggressivo, ma anche più radicale, la cui richiesta è spesso avanzata dopo una lunga costruzione di fiducia tra il paziente e il suo chirurgo. Le varianti tecniche del lifting sono numerose e in continua evoluzione. Un esame clinico globale del viso e del collo permette di adattare meglio il gesto al paziente. Secondo l’ISAPS, i lifting del viso, o ritidectomie, rappresenterebbero circa l’8% di tutte le procedure di chirurgia estetica a livello mondiale nel 2018, ma con una chiara tendenza al ribasso di anno in anno (-19,7% rispetto al 2014) a favore delle procedure non chirurgiche. Le donne rappresentavano l’82-88% dei pazienti. L’età media delle pazienti era compresa tra i 50 e i 70 anni. Esistono, tuttavia, differenze nella pratica in tutto il mondo. Se, in America, il LCF e la chirurgia estetica più in generale devono essere visibili, ostentati e considerati come un segno di ricchezza, in Francia devono essere naturali, “vedersi senza vedersi”. Questo è il french touch. Gli obiettivi chirurgici del LCF sono ridisegnare l’ovale del viso, approfondire l’angolo cervicomentoniero, marcare l’angolo mandibolare e restituire altezza e proiezione al mento.

Le perdite di sostanza dell’estremità cefalica possono essere definite ampie o complesse quando la loro estensione va oltre le localizzazioni classiche, presentano dimensioni inusuali e/o si inseriscono in particolari condizioni eziologiche o patologiche. La loro gestione richiede una combinazione metodica e ponderata di tecniche convenzionali di chirurgia ricostruttiva a cui si aggiungeranno specificità che permetteranno di superare il quadro abituale imposto da queste perdite di sostanza. L’operatore deve tenere conto di molti fattori, avere una conoscenza avanzata delle procedure ricostruttive classiche e sapersi adattare all’unicità di ogni caso. Sono qui presentati i principi fondamentali della gestione di questi casi complessi e le basi indispensabili per una gestione adeguata.

La chirurgia della placca areola-capezzolo (PAC) comprende molte procedure volte a correggere gli inestetismi della mammella. La procedura sull’areola e/o sul capezzolo può essere isolata o associata a una procedura più ampia, nel contesto di una ricostruzione o di una malformazione. La ricostruzione della PAC avviene alla fine del processo di ricostruzione mammaria, quando è ottenuta la forma definitiva della mammella. Le soluzioni per la ricostruzione dell’areola fanno ricorso a innesti cutanei totali, a innesti dall’areola controlaterale e alla dermopigmentazione. Le tecniche di ricostruzione del capezzolo includono innesti cutanei totali, lembi locali e tatuaggi a trompe-l’œil. La chirurgia delle malformazioni congenite o acquisite della PAC tratta le agenesie, le ipotrofie e le malposizioni. La sindrome di Poland è una malformazione in cui ipotrofia e malposizione della PAC sono frequenti. Le soluzioni chirurgiche sono essenzialmente gli innesti cutanei e la dermopigmentazione. L’ipertrofia della placca areola-capezzolo è, peraltro, un inestetismo spesso associato all’ipertrofia mammaria, alla ptosi mammaria o al seno tuberoso. Di solito, è corretta mediante disepidermizzazione periferica di tipo round-block. I capezzoli invertiti o invaginati sono anomalie benigne e frequenti. Le possibilità di trattamento sono numerose; associano, il più delle volte, una sezione della briglia retraente e una restrizione della base del capezzolo.

La parola “cicatrice” deriva dal latino cicatrix (medicazione) e il termine inglese scar deriva dal greco eskhara (crosta). La cicatrice è definita come un segno sulla cute privo di striature cutanee e annessi cutanei. Ogni lesione completa del derma provoca la formazione di una cicatrice. Le cicatrici presenti sulle parti esposte del corpo (viso e mani) hanno una connotazione sociale negativa, le cui ripercussioni psicologiche sono difficili da prevedere e da trattare. Questo segno è, nella migliore delle ipotesi, non visibile e ben integrato sulla cute, ma, il più delle volte, presenta un certo grado di distrofia (ispessita o depressa) o di discromia (troppo bianco, pigmentato o con eritema residuo che indica un’attività infiammatoria residua). La cicatrizzazione, sotto l’influenza locale e metabolica, genererà principalmente fenomeni infiammatori. Essa dipende dalla profondità della ferita, dai tessuti esposti, dalla qualità della cute adiacente e dal volume complessivo della perdita di sostanza. Una cicatrice può essere patologica per iperplasia tissutale (ipertrofica o cheloidea) o considerata difettosa per cattivo confezionamento o a causa di un difetto di maturazione del tessuto cicatriziale. Questo articolo tratta la cicatrizzazione fisiologica e le sue anomalie in senso lato, descrivendo in dettaglio le attuali modalità di trattamento.

Chiamata impropriamente “vaginoplastica”, l’edoiopoiesi è la creazione chirurgica della vagina, del clitoride e delle labbra nel contesto della chirurgia genitale nei pazienti transidentitari MtF. L’intervento consiste, da una parte, nel rimuovere i testicoli, i corpi cavernosi e la maggior parte del bulbo spongioso dell’uretra e, dall’altra, nel creare una cavità neovaginale tra il retto posteriormente e la vescica anteriormente. L’attuale metodica di riferimento per coprire questa cavità utilizza la pelle del pene invertita e peduncolata in avanti verso l’addome. Può esserle associato un lembo cutaneo perineoscrotale a peduncolo posteriore. Quando la quantità di pelle disponibile sul pene non è sufficiente, può essere prolungata da un innesto di cute totale prelevato o sullo scroto precedentemente rasato per questo scopo o nelle regioni inguinali. Limitate dai vincoli anatomici, le dimensioni medie minime della neovagina così creata sono di 15 cm di lunghezza per 3 cm di diametro. È solo in caso di insufficienza e/o di fallimento di questi metodi che deve essere considerata la creazione di una neovagina mediante trapianto peduncolato di sigma. Il neoclitoride viene creato a partire da un frammento dorsale del glande peduncolato sui vasi e sui nervi dorsali del pene. Le grandi labbra vengono create a partire dallo scroto. Per quanto riguarda la creazione delle piccole labbra, esistono varie metodiche chirurgiche per darne l’illusione. Le sequele operatorie sono raramente semplici. Si raccomanda l’uso di conformatori flessibili per diverse settimane, al fine di mantenere una permeabilità vaginale. Per quanto riguarda i dilatatori rigidi, che comportano un rischio di fistola rettovaginale, devono essere utilizzati secondo un protocollo postoperatorio adattato, al fine di stabilizzare le dimensioni vaginali. Nonostante tutte le sue difficoltà e i suoi rischi, questa chirurgia consente, attualmente, nella stragrande maggioranza dei casi, di ottenere ottimi risultati estetici e funzionali.

La cicatrizzazione diretta è una procedura di base della chirurgia plastica. Lungi dall’essere un abbandono del paziente, impone competenza e savoir-faire. Detersione, gemmazione ed epidermizzazione sono le tre fasi classiche di questo processo, seguite da una lunga fase di rimodellamento cicatriziale. L’assistenza locale è specifica per ogni fase, ma non deve mai far dimenticare di considerare le condizioni di salute, i difetti associati e il contesto. Infine, devono essere osservate le controindicazioni, in particolare l’esposizione di organi nobili e le ferite eccessivamente grandi.