EMC - Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Plastica? Ricostruttiva ed Estetica最新文献

Il lembo libero autologo è un’entità anatomica isolata sul suo peduncolo vascolare e trasposta al di fuori del suo sito. Il suo utilizzo richiede la realizzazione di anastomosi microchirurgiche arteriose e venose. Le anastomosi dirette (terminoterminali e terminolaterali) sono quelle più comunemente utilizzate, ma il ricorso ad altre tecniche (anastomosi a Y, bypass, anse vascolari, ecc.) può essere utile in alcune situazioni e la conoscenza è essenziale. Una valutazione precisa del sito ricevente e del lembo da utilizzare favorisce il successo del trasferimento. La scelta del lembo dipende, fra l’altro, dalla dimensione della perdita di sostanza, dal carattere semplice o composito e dalla lunghezza e dal diametro del peduncolo. I flussi dei lembi e il loro ritorno venoso sono fattori fondamentali, che devono essere presi in considerazione. In assenza di assi disponibili, in particolare all’arto inferiore, può essere utilizzato un lembo detto “semilibero”. La conoscenza della neoangiogenesi dei lembi “semiliberi” consente di evitare errori al momento dell’autonomizzazione di questi lembi.

Le osteotomie maxillomandibolari sono definite come ogni sezione del mascellare o della mandibola, totale o parziale, che miri a spostare la parte sezionata con finalità morfologiche o funzionali. Questa chirurgia richiede la conoscenza sia dell’anatomia e della fisiologia maxillofacciale sia delle anomalie della crescita, tanto sul piano malformativo che su quello deformante. Essa deve essere stabile a lungo termine, il che non è garantito, nonostante lo stato delle nostre attuali conoscenze. La comprensione della crescita cranio-maxillo-facciale e dei suoi adattamenti funzionali è, quindi, parte integrante di questa stabilità. La finalità di queste osteotomie maxillomandibolari è di normalizzare i rapporti maxillofacciali e occlusali. Il più delle volte, esse sono realizzate in caso di dismorfismo odontomascellare, particolarmente nei casi preprotesici. Attualmente, sono, a volte, utilizzate nel trattamento sintomatico delle sindromi delle apnee ostruttive del sonno.

Le osteotomie maxillomandibolari si definiscono come qualsiasi sezione del mascellare o mandibolare totale o parziale, destinata a spostare la parte sezionata a scopi funzionali o morfologici. Questa chirurgia richiede conoscenze anatomiche e, in particolare, dentarie. L’aspetto funzionale di questi interventi è fondamentale per la loro stabilità a lungo termine. Le loro indicazioni sono numerose, ma le loro finalità consistono nel normalizzare i rapporti maxillofacciali e occlusali. Per realizzare questa chirurgia ortognatica è necessaria un’equipe multidisciplinare, che faccia intervenire soprattutto gli ortodontisti. Questo articolo ha lo scopo di spiegare in dettaglio le varie osteotomie maxillomandibolari più frequenti. Sono state descritte molte tecniche, che non sono più utilizzate o che lo sono in via del tutto eccezionale. Esse non sono, quindi, sviluppate qui. Come per tutti gli interventi chirurgici, ma ancora di più durante queste procedure chirurgiche, la cooperazione tra il chirurgo e l’anestesista è indispensabile.

Le orecchie a sventola costituiscono un inestetismo che è un motivo frequente di visita in chirurgia plastica, soprattutto nei bambini. In effetti, sono speso oggetto di derisione e commenti sprezzanti, che generano, in alcuni casi, difficoltà psicologiche o conflitti scolastici. Le orecchie a sventola sono il risultato di una o più anomalie congenite che possono associarsi tra di loro in vari gradi. Il difetto di plicatura dell’antelice, l’apertura dell’angolo cefaloconcale e l’ipertrofia della conca sono le più frequenti. La conoscenza dell’anatomia del padiglione normale e dei criteri antropometrici è indispensabile. Lo spessore della cartilagine condiziona la rigidità e l’elasticità del padiglione, mentre i suoi rilievi definiscono la forma e la posizione. Padroneggiare questi concetti è la base della chirurgia otoplastica. Essa mira a correggere le anomalie, rimodellando la cartilagine in modo da ottenere delle orecchie con delle plicature corrette, posizionate e orientate normalmente, simmetriche e di dimensioni e aspetto naturali. Associa diversi gesti che devono essere semplici e rapidi. L’incisione è retroauricolare; la dissecazione fino al piano mastoideo consente di identificare il muscolo retroauricolare che viene rimosso. Il modellamento dell’antelice mira a restituirgli un rilievo naturale chiudendo l’angolo scafoconcale. La conca è, quindi, infossata ed è ancorata saldamente al periostio premastoideo, il che ha, come conseguenza, la chiusura dell’angolo cefaloconcale. Possono, talvolta, essere realizzate delle resezioni cartilaginee della conca ipertrofica. Il risultato deve essere armonioso e duraturo. Ogni chirurgo adotta una tecnica che gli è propria adattandosi caso per caso per ottenere il risultato migliore, evitando le complicanze dominate dal rischio di infezione, fortunatamente eccezionale.

La copertura delle perdite di sostanza dell’arto inferiore è una chirurgia difficile, soprattutto perché esistono una moltitudine di traumi e, quindi, un’infinità di situazioni cliniche molto differenti in termini di localizzazione, di lesioni associate, di tipo di tessuto da ricostruire, dell’urgenza della copertura, delle possibilità di prelievo e così via. La storia della ricostruzione dell’arto inferiore segue la storia della chirurgia plastica passo per passo: lembi muscolari, lembi cutanei, microchirurgia, lembi perforanti e supermicrochirurgia; ma la questione cruciale dell’interesse della conservazione di un arto si pone ancora nella pratica corrente. Occorre spiegare ad alcuni traumatizzati molto gravi (lesioni del nervo tibiale posteriore in particolare) che la soluzione migliore, indipendentemente dal livello di capacità tecnica raggiunto in questo inizio di XXI secolo, resta, talvolta, l’amputazione precoce, che permette una rieducazione rapida. Trovare la soluzione più appropriata tenendo conto del paziente e del tipo di perdita sostanza è la sfida di questa chirurgia.

L’idrosadenite suppurativa (o malattia di Verneuil) è un’infezione cronica delle ghiandole cutanee apocrine localizzate a livello ascellare e inguinale e di altre parti del corpo in cui si trovano. Essa si manifesta con la comparsa di ascessi e, quindi, di fistole. Il trattamento chirurgico (ampia escissione delle lesioni) è il solo trattamento curativo delle forme evolutive.

La noma è un’infezione gangrenosa che può causare una grave deturpazione del viso. Colpisce quasi esclusivamente i bambini piccoli che vivono nei paesi in via di sviluppo con una mortalità elevata. Per i bambini che sopravvivono, le sequele sono spesso talmente mutilanti, da metterli ai limiti della società. I fattori di rischio sono noti (malnutrizione, malattie debilitanti), ma l’eziologia rimane parzialmente sconosciuta. Il reparto di chirurgia plastica e ricostruttiva degli Ospedali universitari di Ginevra (Svizzera) ha più di 30 anni di esperienza nella chirurgia delle sequele da noma. I pazienti con lesioni meno gravi sono operati direttamente nelle missioni chirurgiche, mentre quelli che richiedono una ricostruzione più complessa vengono trasferiti. Dopo aver descritto le peculiarità degli effetti della noma e le difficoltà incontrate nella gestione di questi pazienti, gli autori analizzano le principali tecniche chirurgiche utilizzate per la ricostruzione. I problemi riscontrati durante il follow-up a lungo termine di questi pazienti hanno contribuito all’evoluzione delle tecniche chirurgiche utilizzate: utilizzo di lembi liberi per la ricostruzione dei tessuti molli della guance, per diminuire il rischio elevato di recidiva di costrizione mandibolare (lembo muscolocutaneo di gran dentato), ricostruzione delle perdite di sostanza ossea attraverso lembi ossei vascolarizzati (lembo preformato di occipitale vascolarizzato) e preservazione dei siti donatori per nuove ricostruzioni alla fine della crescita, di solito nella ricostruzione nasale. La chirurgia delle sequele complesse richiede una buona conoscenza di chirurgia maxillofacciale e di microchirurgia. Se sono utilizzate tecniche chirurgiche inadeguate, ai risultati insufficienti si aggiungono delle mutilazioni, spesso inaccettabili, legate alla cicatrizzazione. Parallelamente a questa attività chirurgica, si è sviluppato un importante progetto di ricerca eziologica sulla noma, i cui principali risultati sono qui presentati.

Le chirurgia delle sequele della paralisi facciale periferica prevede una vasta gamma di interventi e gesti tecnici. Il chirurgo deve conoscere l’arsenale terapeutico e le sue molteplici indicazioni. Infatti, la grande varietà di manifestazioni cliniche e delle ripercussioni psicosociali rende la presa in cura di questi pazienti un’arte delicata. L’esame clinico iniziale è completo e può contare sull’elettromiografia. Esso comprende foto e video che spesso rendono più facile la semeiologia del quadro clinico per determinare il piano terapeutico. Le tecniche di chirurgia palliativa sono molteplici e devono essere note nel loro insieme per adattare il trattamento chirurgico alla particolare situazione clinica. Per ogni piano del volto, le indicazioni dipendono dal tipo di paralisi e dal suo impatto. Ci sforzeremo, per quanto possibile, di trattare in un solo momento l’insieme di tutte le conseguenze della paralisi facciale per evitare al paziente interventi reiterati con risultati solo parziali.

Paul Tessier ha creato la chirurgia craniofacciale negli anni ′60. Questa chirurgia richiede una perfetta collaborazione tra neurochirurgo, chirurgo plastico o maxillofacciale e anestesista-rianimatore pediatrico. A scopo di pragmatismo, questo capitolo si limita all’esposizione delle indicazioni e delle tecniche chirurgiche delle malformazioni più comuni dello scheletro craniofacciale: le craniostenosi, le faciocraniostenosi, gli ipertelorismi (e le distopie orbitarie) e il meningoencefalocele frontonasale.

Il perineo è una regione di confine difficile da ricostruire a causa del suo ruolo funzionale ed estetico. La presenza degli organi genitali esterni e dell’uretra rende questa zona anatomica particolarmente complessa da ripristinare. I rischi di disgiunzione cicatriziale e di infezione sono, d’altronde, aumentati dalla prossimità dell’ano. La gestione di una perdita di sostanza perineale deve prendere in considerazione quattro parametri chiave: l’eziologia, lo stato generale del paziente, la localizzazione e le dimensioni del difetto tissutale. È spesso indicata una gestione multidisciplinare che fa ricorso, a seconda delle esigenze, agli infettivologi, agli oncologi e ai chirurghi digestivi e agli urologi o ai ginecologi. Le tecniche di copertura e di riempimento delle perdite di sostanza perineali si sono ampiamente evolute negli ultimi anni. La cicatrizzazione in seconda intenzione è ancora indicata in mancanza di soluzioni migliori, in caso di infezione acuta o quando nessun trasferimento tissutale è soddisfacente. Gli storici lembi muscolocutanei di retto addominale e di gracile sono sempre molto utili per le dilacerazioni importanti, ma subiscono ormai la concorrenza dei lembi fasciocutanei di vicinanza più semplici e più rapidi da realizzare, così come dei lembi perforanti più rispettosi della funzione muscolare. Il lembo a petalo di loto e il lembo fasciocutaneo pudendo centrati sui rami terminali dei vasi pudendi interni sono particolarmente interessanti per la loro semplicità e la loro efficacia. Essi forniscono una soluzione alla maggior parte delle perdite di sostanza piccole o medie della regione. I lembi perforanti peduncolati provenienti dall’addome, dalla regione glutea o dalla faccia anterolaterale della coscia sono più impegnativi sul piano tecnico. Essi sono, dunque, utilizzati in seconda intenzione.