EMC - Urgenze最新文献

L’agitazione è uno degli stati patologici che più perturbano l’atto medico. La ricerca dell’eziologia è essenziale di fronte a un’agitazione, perché potrebbe essere in gioco la prognosi vitale. La gestione deve, quindi, essere immediata, per evitare violenza e aggressività, che possono mettere in pericolo il paziente e il personale. Le eziologie sono varie e possono essere organiche, tossiche, psichiatriche e, talvolta, intrecciate. La gestione dell’agitazione deve privilegiare gli approcci non farmacologici, come la de-escalation verbale. La contenzione fisica deve essere usata solo se gli altri mezzi di controllo sono inefficaci o inappropriati. Si tratta di una decisione medica di ultima istanza, inquadrata da rigide regole di monitoraggio. Deve esservi associata una gestione farmacologica. I trattamenti sintomatici si basano su benzodiazepine e antipsicotici e dipendono dall’eziologia. Richiedono un monitoraggio ravvicinato.

L’ischemia acuta degli arti inferiori è l’urgenza più frequente in chirurgia vascolare. Corrisponde all’improvvisa diminuzione della perfusione dell’arto inferiore. La sua gestione mira a preservare l’integrità funzionale dell’arto e a trattare le conseguenze sistemiche del fenomeno ischemia-riperfusione. La velocità con cui si instaurano la terapia anticoagulante e la rivascolarizzazione condiziona la prognosi locale e generale. La valutazione clinica iniziale è fondamentale; deve consentire rapidamente di stabilire la diagnosi, di orientare verso un’eziologia embolica o trombotica, che si verifica su arterie sane o patologiche, di valutare la gravità dell’ischemia e di ricercare delle comorbilità che possono scompensarsi. L’insieme di questa valutazione iniziale guida la gestione terapeutica e consente di decidere se eseguire o meno ulteriori esami prima dell’intervento chirurgico. La rivascolarizzazione utilizza le tecniche di chirurgia vascolare convenzionale (trombectomia, bypass) ed endovascolare (trombolisi, tromboaspirazione, trombectomia meccanica). La sorveglianza durante l’immediato periodo postoperatorio mira a diagnosticare e trattare precocemente le complicanze locali, principalmente la sindrome compartimentale, e generali (renali, cardiache, polmonari, disturbi idroelettrolitici). Nonostante le cure appropriate, il 13% delle principali amputazioni viene eseguito durante il ricovero e il tasso di mortalità precoce è del 10%, nelle ultime serie.

Le infezioni cutanee sono estremamente diverse, sia in termini di lesioni che di gravità. Rappresentano dei motivi frequenti di consultazione sia in medicina ambulatoriale sia in medicina d’urgenza ospedaliera. Possono essere implicati diversi agenti patogeni. Viene fatta una distinzione tra infezioni batteriche, virali, fungine e parassitarie. Queste sono una fonte di significativa morbilità, che, a volte, può essere pericolosa per la vita. Numerosi fattori condizionano la gravità dell’infezione, inclusi lo stato di salute del paziente e la virulenza del germe. Gli streptococchi e gli stafilococchi rappresentano i principali germi implicati nelle infezioni batteriche. Si distinguono le infezioni batteriche follicolari (follicolite e foruncolo) dalle infezioni non follicolari (impetigine, ectima, dermoipodermiti non necrotizzanti [erisipela] e dermoipodermiti e fasciti necrotizzanti). La diagnosi è, di solito, clinica e ulteriori esami (batteriologia, imaging) sono riservati ad alcune forme cliniche. L’aumento della frequenza dei ceppi batterici resistenti rende più difficile la gestione. Il trattamento è generalmente empirico, basato su dati microbiologici ed epidemiologici. La gestione in ambito ambulatoriale od ospedaliero dipende dalla gravità della lesione. Il trattamento può essere solamente medico o medicochirurgico. Infezioni virali ed ectoparassitosi sono un motivo frequente di trattamento nei vari dipartimenti di emergenza.

La sindrome coronarica acuta (SCA) è costituita da manifestazioni cliniche, elettrocardiografiche e biologiche legate alla rottura di una placca di ateroma che ha indotto la formazione di un trombo che limita il flusso sanguigno nella rete arteriosa coronarica. Le SCA sono classificate come SCA con elevazione (o sopraslivellamento) del tratto ST (STEMI o SCA ST +) e come SCA senza elevazione del tratto ST (NSTEMI o SCA non-ST +). Nelle STEMI, il trombo è costituito principalmente da fibrina che causa un’occlusione coronarica acuta totale responsabile di una necrosi completa del tessuto miocardico entro sei ore, mentre, nelle NSTEMI, è piuttosto di tipo piastrinico e non ostruisce completamente il lume arterioso. Il dolore toracico è il segno di riferimento più comune. Il fattore tempo è l’elemento chiave nella gestione delle SCA. Il ruolo dei servizi di assistenza medica di emergenza (Samu), dei servizi mobili di emergenza e di rianimazione (Smur) e del 118 è essenziale, dal momento che consentono un trattamento rapido. L’elettrocardiogramma (ECG) a 18 derivazioni (6 derivazioni standard e 12 derivazioni precordiali V1-V9 e V3r, V4r, VE) è l’esame da realizzare prioritariamente. Permette di distinguere le STEMI dalle NSTEMI. Indipendentemente dal tipo di SCA, il trattamento include l’assunzione di farmaci antipiastrinici, fluidificanti del sangue, ansiolitici e antidolorifici. Nelle NSTEMI, la valutazione dei marker biologici della sofferenza miocardica (troponina) può consentire l’orientamento diagnostico e terapeutico a partire dalla fase preospedaliera. L’apporto recente di nuove e potenti molecole antiaggreganti piastriniche e anticoagulanti ha modificato le strategie decisionali e la gestione della SCA preospedaliera, in modo da garantire una riperfusione ottimale e il più velocemente possibile.

La polmonite acuta comunitaria dell’adulto è un problema di salute pubblica a causa della sua frequenza, della sua gravità e dei costi generati. La diagnosi, che si basa sulla combinazione di segni clinici e radiologici, è difficile, spesso posta per eccesso, a volte misconosciuta. La gestione in urgenza si basa su una valutazione della gravità iniziale e del rischio di aggravamento, che condizioneranno l’orientamento del paziente e la terapia antibiotica che, benché sia, il più delle volte, empirica, può essere guidata da azioni realizzate localmente.

La pericardite è una patologia frequente del soggetto giovane, la cui presentazione clinica associa dolore toracico e modificazioni elettrocardiografiche. Spesso porta il paziente a una visita d’urgenza di fronte al dolore toracico. La presentazione clinica associa il caratteristico dolore toracico (di solito rispondente ai farmaci antinfiammatori), uno sfregamento pericardico incostante e un versamento all’ecografia clinica. L’eziologia è spesso difficile da individuare; in pratica, non è ricercata nelle pericarditi semplici del soggetto giovane. Non è necessario, nella forma benigna, trattenere il paziente in Pronto Soccorso e può essere sufficiente un follow-up da parte del medico curante. Il trattamento principale si basa sugli antinfiammatori non steroidei e il decorso è molto spesso favorevole, a volte recidivante e più raramente verso la costrizione o il tamponamento. Infine, in medicina d’urgenza, è fondamentale valutare la tolleranza del versamento pericardico e ricercare segni clinici ed ecocardiografici di tamponamento. La ricerca di una diagnosi differenziale che pone a rischio la prognosi vitale (infarto del miocardio, embolia polmonare, dissecazione aortica, pneumotorace, ecc.) deve essere sistematica davanti ad ogni dolore toracico.

Le ferite cervicali penetranti possono mettere a rischio la prognosi vitale e funzionale dei feriti. Le sfide della gestione in urgenza e dei tempi secondari di ricostruzione impongono una perfetta conoscenza dei criteri di gravità, dei gesti salvavita e delle tecniche di ricostruzione chirurgica. Inizialmente, è necessario diagnosticare e trattare le due urgenze che mettono in forse la prognosi vitale: il distress respiratorio acuto da ostruzione delle vie aeree superiori e un’emorragia massiva. La maggior parte delle ferite cervicali è legata ad aggressioni e a tentativi anticonservativi con armi bianche o armi da fuoco. Ogni ferita cervicale penetrante impone un trasferimento medico in un centro specializzato con una dotazione tecnica completa. La diagnosi lesionale iniziale si basa sull’esame clinico e, in assenza di segni di gravità, sull’esecuzione di un’angio-TC. Ogni diagnosi di shock emorragico, di ematoma cervicale espansivo, di distress respiratorio secondario a una lesione laringotracheale o di segni di localizzazione neurologica indicativi di un accidente vascolare cerebrale deve portare in urgenza a una gestione medicochirurgica con controllo dei segni di gravità ed esplorazione chirurgica. Nei pazienti stabili, l’angio-TC è il gold standard e consente un bilancio lesionale iniziale preciso che guida la gestione chirurgica. È fondamentale riconoscere e trattare le lesioni delle strutture nervose cervicali e del tubo digerente. Le ferite esofagee misconosciute al momento iniziale possono essere secondariamente rivelate da gravi complicanze settiche. La gestione dei pazienti è, il più delle volte, multidisciplinare.