JMV-Journal de Medecine Vasculaire最新文献

L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) peut se présenter sous trois stades différents : le stade asymptomatique, le stade d’ischémie d’effort et le stade d’ischémie de repos permanente. Cette présentation détaillera les recommandations actuelles pour explorer les patients au stade d’ischémie d’effort. L’index de pression de repos a-t-il un intérêt ? Quelle place pour les tests d’effort et quels seuils utilisés ? Bien d’autres points seront aussi abordés afin de clarifier comment réaliser un diagnostic optimal en 2024.

En 2015, des études pangénomiques ont montré que des mutations somatiques impliquées dans les hémopathies malignes myéloïdes étaient détectables, avec une fréquence allélique du variant (variant allele frequency ou VAF) supérieure à 2 %, dans l’ADN des leucocytes périphériques de sujets indemnes d’hémopathie maligne et ayant une numération formule sanguine normale. La fréquence allélique de ces mutations clonales augmente de manière exponentielle avec l’âge ; elle atteint 10 % chez les sujets de plus de 70 ans, et 20 à 50 % chez les sujets de plus de 80 ans. Cette découverte a donné naissance au concept d’hématopoïèse clonale de signification indéterminée (Clonal Hematopoiesis of Indeterminate Potential ou CHIP) ou hématopoïèse clonale liée à l’âge (Age-Related Clonal Hematopoiesis ou ARCH). Les mutations les plus fréquemment retrouvées dans les CHIPs affectent des gènes codant pour des régulateurs épigénétiques (DNMT3A, TET2, ASXL1). On retrouve plus rarement des mutations dans les gènes PPM1D, SF3B1, TP53, SRSF2, CBL, GNB1 et GNAS. Dans plus de 90 % des cas de CHIPs, une seule mutation est détectée. Les études cas-témoins ont montré que la présence d’une CHIP était associée à un risque augmenté de mortalité toute cause qui n’est pas entièrement attribuable au risque de survenue d’hémopathie maligne (estimé à environ 0,5 à 1 % par an). Par ailleurs, plusieurs études ont montré que la présence d’une CHIP était associée à une augmentation du risque de survenue de maladie coronaire et d’infarctus du myocarde précoce, indépendamment des facteurs de risques cardiovasculaires traditionnels (hypertension, hypercholestérolémie, tabac, obésité, diabète). Plus récemment, il a été établi que la présence d’une CHIP était associée à une augmentation du risque de survenue d’accident vasculaire cérébral chez le sujet jeune. En revanche, peu d’études se sont intéressées à l’association entre présence d’une CHIP et risque de maladie veineuse thromboembolique. À ce jour, celle-ci demeure controversée.

Les sportifs qui pratiquent des sports de force/vitesse (sprinters, volleyeurs, sauteurs, etc.) et les sportifs d’endurance n’ont souvent pas grand-chose en commun sur le plan du gabarit et de la musculature. En fait, tout les oppose : grands et puissants vs petits et lents. Les muscles y sont pour beaucoup. Ce que l’on appelle la typologie musculaire est très différente entre ces deux types de sportifs. Contrairement à ce qui est communément admis, les effets de l’entraînement sur la typologie sont modérés, c’est surtout une histoire de génétique. En effet, quel que soit le type d’entraînement, les fibres musculaires vont évoluer quasiment de la même façon sur le plan qualitatif, principalement dans le sens d’une diminution du pourcentage de fibres très rapides (IIx) et d’une augmentation du pourcentage des fibres intermédiaires (IIa). En revanche, les aptitudes des muscles à utiliser l’oxygène vont évoluer de façon diamétralement opposée si l’on s’entraîne en force vs. en endurance. Idem pour la taille du muscle, qui a tendance à s’hypertrophier avec l’entraînement en force et ne pas changer (voire diminuer) avec l’entraînement aérobie. Qu’en est-il des effets de ces deux types d’entraînement sur le système nerveux ? Dès lors que l’on est entraîné (en force ou en endurance), ou même simplement actif, on arrive à atteindre un chiffre proche de 100 % d’activation maximale des unités motrices en mode isométrique. Seules les personnes sédentaires et, certains patients atteints de maladies neurologiques ont des valeurs non maximales. C’est très différent lors d’un mouvement balistique, par exemple un saut vertical. Bien évidemment, un sportif explosif ira plus haut, d’une part car il possède de nombreuses fibres rapides, mais également en raison d’une augmentation de la fréquence de décharge des unités motrices, et de leur activation plus précoce. Pour un sportif d’endurance, c’est exactement l’inverse. Il devient moins explosif, un peu car ses muscles deviennent de plus en plus lents (augmentation modérée du pourcentage de fibre de type I), mais aussi, et même surtout, car la fréquence de décharge de ses unités motrices diminue. Ça ne le rendra pas forcément moins fort mais il mettra plus de temps à atteindre ce niveau de force et verra donc son explosivité diminuer, même (ou plutôt surtout) en cas d’entraînement intense. À tel point qu’arrêter l’entraînement restaure en partie les capacités explosives des athlètes très entraînés en endurance.

La pratique régulière d’une activité physique et du sport est recommandée par les sociétés savantes et le centre de référence européen VascErn au sein du groupe Primary and Paediatric Lymphoedema. Son bénéfice est général sur l’état de santé. Il n’y a pas d’activité sportive déconseillée, mais une recommandation et pratique et d’adaptation progressives selon ses capacités physiques. Les mécanismes physiopathologiques qui sous-tendent ce bénéfice seront envisagés.

Les troubles veineux chroniques causés par les veines superficielles représentent un motif fréquent de consultation médicale. En France, entre 20 et 35 % de la population générale souffrent de varices des membres inférieurs, soit 18 à 20 millions de personnes. Le coût socioéconomique des maladies veineuses est considérable et grève d’environ 2 % les budgets nationaux de santé dans les pays occidentaux. Le praticien est confronté à différents dilemmes : à quel moment traiter ? ; quelle(s) varice(s) traiter ? ; quelle(s) techniques utiliser ? À cela s’ajoutent d’autres difficultés, celles des recommandations, ces dernières pourront prendre plusieurs formes selon le pays concerné, un regroupement de pays comme l’Europe ou plus simplement une modification des pratiques imposées par les institutions sanitaires. Tout cela complexifie considérablement les choses et ne permet pas d’établir aussi facilement un algorithme décisionnel. Le but de cette présentation sera d’apporter au praticien un maximum de clarté à toutes ces questions pour que la sclérothérapie, qui reste le traitement le plus pratiqué dans le traitement des varices reste à cette place.

Le lymphœdème secondaire au traitement d’un cancer pelvien est moins connu des soignants et moins documenté dans la littérature que le lymphœdème secondaire au traitement d’un cancer du sein. Tout comme ce dernier, il est principalement lié au geste chirurgical et à l’étendue de la dissection ganglionnaire et/ou à la radiothérapie. La méconnaissance de sa fréquence et des facteurs de risque de survenue, qui diffèrent selon le type de cancer pelvien, et la présentation clinique parfois atypique génèrent encore trop souvent un retard au diagnostic et à la prise en charge. Ce lymphœdème secondaire diffère cliniquement du lymphœdème primaire des membres inférieurs par sa localisation préférentiellement proximale, uni- ou bilatérale. Une atteinte des organes génitaux externes peut lui être associée, voire en être l’unique manifestation. Comme tout lymphœdème, sa décompensation peut faire suite à un érysipèle. L’érysipèle de localisation pelvienne est rare et déroutant pour les soignants. À l’instar de l’érysipèle des membres inférieurs, l’hypothèse d’un lymphœdème sous-jacent, parfois encore infraclinique, doit être systématiquement évoquée. En cas d’atteinte bilatérale des membres inférieurs, nous manquons de repères diagnostiques objectifs. En effet, nous ne pouvons pas nous appuyer sur le membre controlatéral pour mesurer les différences périmétriques. C’est l’anamnèse, avec la recherche d’un antécédent de traitement d’un cancer pelvien, l’interrogatoire du patient et l’examen clinique soigneux, qui retrouve l’infiltration lymphœdémateuse par la palpation d’une peau ferme et épaissie, qui sont les principaux supports du diagnostic. Ce sont des critères subjectifs, dépendants de la formation et de l’expérience du clinicien. Enfin, quelle que soit l’histoire du patient, la survenue d’un lymphœdème de présentation proximale doit faire évoquer en première intention la présence d’une lésion compressive, que ce soit la manifestation clinique d’un cancer encore non diagnostiqué ou la récidive d’une néoplasie antérieurement traitée. Dans le cas d’un lymphœdème secondaire après traitement d’un cancer pelvien, une récidive du cancer sera d’autant plus suspectée que le lymphœdème est de survenue brutale, d’aggravation rapide et/ou accompagné de signes inflammatoires.

Le traitement des lymphœdèmes est basé sur la physiothérapie complète décongestive en deux phases, la première destinée à réduire le volume avec des bandages peu élastiques et la seconde pour stabiliser le volume par le port de compression élastique. Des exercices sous bandages, des soins de peau et des drainages lymphatiques manuels peuvent y être associés. Les lymphœdèmes après traitement de cancer pelvien ont plusieurs particularités qui compliquent l’utilisation de la compression élastique : l’atteinte bilatérale (souvent asymétrique) fréquente, une atteinte proximale des cuisses, du pelvis, voire des organes génitaux externes, voire fesses, et parfois une absence d’atteinte du pied. La compression des cuisses est difficile, car les compressions élastiques sont, par obligation réglementaire, dégressives avec une diminution de la pression exercée en fonction de la hauteur. Les bas doivent être de classe élevée (3 : 20–36 mmHg, 4 : > 36 mmHg), sur mesure, le plus souvent en superposition, avec le risque de douleurs liées à une pression très élevée sur des zones osseuses avec peu ou pas de lymphœdème. La mise en place (et le retrait) de collant de classe 3 ou 4 est souvent difficile et longue. La compression pelvienne et génitale est encore plus complexe, car les dispositifs sont peu nombreux et leur tolérance variable : short/panty de compression, collant avec culotte compressive, parfois associé à de la mousse ou des pads pour augmenter localement la pression. Le choix entre des compressions à tricotage circulaire ou rectiligne dépend de la présence de plis cutanés, de la morphologie des membres inférieurs, de la nécessité ou non de comprimer les orteils, du souhait et de la tolérance du patient. La prise de mesure et la délivrance des compressions doivent être faites par un orthésiste ou pharmacien orthopédiste connaissant bien la pathologie. En cas de superposition de compression, rectiligne et circulaire ou deux circulaires peuvent être associés. Les pieds ouverts ou fermés se discutent fonction de l’atteinte des orteils ou de la tolérance locale. La compression élastique des lymphœdèmes après traitement de cancer pelvien a des particularités nécessitant une adaptation précise et une bonne connaissance des caractéristiques techniques pour optimiser l’efficacité et la tolérance.

La Société de chirurgie vasculaire (SVS), la Société européenne de chirurgie vasculaire (ESCM) et la Fédération mondiale des sociétés vasculaires (WFVS) recommandent l’utilisation d’un système de classification tel que le WIFI (Wound Ischemia Foot Infection) qui classe l’étendue de la plaie, le degré d’ischémie et la gravité de l’infection pour guider la prise en charge clinique de tous les patients suspects d’ischémie chronique menaçante des membres inférieurs (ICMMI). La pression d’orteil et l’index de pression systolique d’orteil (IPSo) sont recommandés chez tous les patients suspects d’ICMMI qui présentent une perte tissulaire (1,B). Une pression d’orteil < à 30 mmHg est un critère de diagnostic hémodynamique d’ICMMI (grade 1+). La SFMV suggère que la TcPO2 au repos à l’avant-pied soit utilisée pour mieux définir le pronostic des patients atteints d’ICMMI (grade 2+) en combinaison avec la mesure de la pression des orteils (grade 2+). Une TcPO2 au repos < 30 mmHg est un critère de diagnostic hémodynamique d’ICMMI (grade 1+). La TcpO2 étagée peut aider à la décision du niveau d’amputation. En 2023, Les recommandations récentes inter-sociétaires de l’IWGDF, ESVS et SVS recommandent l’utilisation du score WIFI pour évaluer la probabilité de guérison et le risque d’amputation en cas de plaie chez les patients diabétiques. Dans ce cas, un geste de revascularisation doit être envisagé en cas de pression de la cheville < 100 mmHg ou pression des orteils < 60 mmHg.

En cas d’ulcère artériel, hors diabète, un geste de revascularisation est recommandé à tous les patients à risque moyen qui sont à des stades avancés (WIFI stade clinique 4) et des déficits de perfusion importants (par ex. WIFI ischémie grades 2 et 3) (grade 1). Les données disponibles sont pauvres et peu probantes pour déterminer la stratégie thérapeutique des soins locaux en cas de plaies artérielles. Des consensus d’expert (SVS–ESCM) recommandent d’effectuer en urgence un drainage chirurgical et un débridement (y compris une amputation mineure si nécessaire) et commencer un traitement antibiotique, chez tous les patients suspects d’ICMMI qui présentent une gangrène humide.

Concernant les soins des plaies, on retrouve très peu d’essais cliniques randomisés pour guider la stratégie thérapeutique locale. Un travail inter-société a été initié par la SFFPC pour réaliser des recommandations, selon un consensus Delphi, pour la prise en charge locale des plaies de l’artériopathe.

Les thrombectomies interventionnelles pour les thromboses veineuses profondes (TVP) iliofémorales aiguës sont de développement récent. Il s’agit dans les premières semaines suivant le diagnostic de TVP iliofémorale de réaliser une thrombectomie mécanique ou pharmacomécanique. Ces prises en charge ont, pour objectifs, d’une part, de réduire l’intensité des symptômes à la phase initiale, de limiter la survenue d’un syndrome post-thrombotique à moyens et longs termes et de réduire globalement les coûts de santé. Au cours des dernières années, différentes méthodes de thrombolyse ont été utilisées, la fibrinolyse générale, la fibrinolyse dirigée par cathéter, les thrombectomies pharmacomécaniques et maintenant les thrombectomies mécaniques seules. Il est important de percevoir que toutes ces techniques n’ont pas la même efficacité en termes de thrombolyse et n’expose pas au même risque hémorragique. Pour le moment, la démonstration de l’intérêt de ces techniques n’est pas parfaitement établie. Il paraît donc important d’identifier des patients tirant un bénéfice de cette prise en charge interventionnelle. Ainsi, ces procédures peuvent être proposées à des patients ayant une certaine topographie de thrombus, les thromboses doivent atteindre au minimum la veine fémorale commune ou les veines plus proximales, les thromboses intéressant l’ensemble du membre inférieur ne sont pas des limites à la réalisation de ce geste ; il faut être dans un timing précoce avant 15 jours pour les thrombolyses pharmacomécaniques et jusqu’à 6 semaines pour les thrombolyses mécaniques seules, et il faut que le patient présente une symptomatologie importante à type de claudication, de douleur résistante aux antalgiques ou la présence d’un œdème majeur. Il faut également envisager cette thérapeutique chez des patients ayant un niveau d’autonomie permettant une déambulation postopératoire facile, n’ayant pas d’antécédent hémorragique significatif et ayant une espérance de vie > 1 an. Si l’indication est portée, le patient doit être référé vers un centre expert habitué à ces prises en charge associant une équipe de médecins vasculaires et de médecins interventionnels collaborant sur l’indication, l’évaluation du risque de l’intervention et réalisant la prise en charge post-interventionnelle. Cette collaboration est d’autant plus importante que la quasi-totalité des patients a également un stenting veineux nécessitant un suivi au long cours.

Contexte

Les inhibiteurs de Janus kinase (JAKi) sont des agents pharmacologiques de plus en plus utilisés dans le traitement des maladies auto-immunes et immuno-médiées. L’efficacité de cette nouvelle classe de traitement est majeure. Cependant des signaux d’alerte sont apparus concernant le risque cardio-vasculaire (CV) associé aux JAKi.

Objectif

L’objectif de cette mise au point est de faire un bilan actualisé des données de tolérance CV des JAKi dans les études cliniques et les registres en vraie vie et de rappeler quelles sont les nouvelles recommandations de prescriptions. Il sera évalué le risque d’évènements CV et de maladies thromboemboliques sous JAKi.

Conclusion

Les JAKi ont révolutionné la prise en charge de nombreuses maladies immuno-médiées. Cependant ces traitements semblent avoir un profil de sécurité spécifique notamment vis-à-vis du risque CV. Une approche équilibrée entre les bénéfices thérapeutiques attendues des JAKi et la gestion proactive du risque CV est donc nécessaire pour assurer une prise en charge optimale des patients.