JMV-Journal de Medecine Vasculaire最新文献

Récemment, l’artère radiale distale, en regard de la tabatière anatomique sur la face dorsale de la main (« ARD distale » ou « dorsale » ou « accès à la tabatière »), est apparue comme un accès alternatif à l’artère radiale conventionnelle de l’avant-bras pour l’angiographie coronarienne et les interventions. Elle a été « inventée » pour la canulation de l’artère radiale en anesthésie-réanimation par Stephen Pyles en 1982 et proposée en cardiologie interventionnelle par Avtandil Babunashvili (Moscou) dès la fin des années 1990, qui l’a initialement utilisée pour désobstruer de manière rétrograde des occlusions thrombotiques de l’artère radiale à l’avant-bras, survenues dans les 6 jours après une coronarographie par voie radiale traditionnelle. Il y a environ 10 ans, indépendamment les uns des autres, 3 cardiologues interventionnels russes (Babunashvili A., Kaledin A., Korotkikh A.) ont commencé à développer activement l’abord de l’artère radiale dans la tabatière anatomique pour les procédures endovasculaires, en avoir révélé certains avantages, notamment la réduction du risque de complications locales. On distingue deux voies d’abord, dans la tabatière anatomique (au bord externe du poignet) et au dos de la main (voie radiale très distale) même s’il s’agit plus ou moins du même espace anatomique, qui est séparé en deux par le tendon de l’extenseur long du pouce. Au-delà des avantages potentiels liés à l’amélioration du confort de l’opérateur, à une hémostase plus facile et plus courte due à la position plus superficielle de l’artère radiale distale, l’abord de l’artère radiale distale présente une justification physiologique et anatomique solide pour réduire le taux d’occlusion de l’artère radiale de l’avant-bras. En effet, une caractéristique importante de cette technique est une ponction distale à l’arc palmaire superficiel. En tant que telle, la ponction radiale distale a le potentiel de maintenir le flux antérograde dans l’artère radiale de l’avant-bras pendant la compression hémostatique ou en cas d’occlusion distale de l’artère radiale, réduisant ainsi le risque de formation de thrombus rétrograde. Les données actuellement disponibles sur l’abord distal se limitent à des séries de cas observationnels examinant principalement la faisabilité et les taux de réussite de cette approche. Fait intéressant, la plupart des études ont rapporté un taux d’occlusion de l’artère radiale < 1 %. Ce nouvel abord vasculaire associé à la miniaturisation contemporaine des dispositifs de cathétérisme peut ainsi être privilégié pour la réalisation d’angioplastie périphérique en mode ambulatoire, en particulier des artères iliaques, en s’affranchissant du risque des complications locales de la ponction fémorale et des surcoûts liés à l’emploi des systèmes mécaniques d’hémostase.

La maladie vasculaire périphérique est fréquemment caractérisée par la médiacalcose, particulièrement chez le sujet affecté par diabète, insuffisance rénale chronique et hypertension artérielle. Les calcifications intravasculaires sont associées à un mauvais pronostic avec une augmentation de la mortalité et morbidité cardiovasculaires. Les calcifications peuvent réduire l’efficacité de l’angioplastie périphérique et la pose d’endoprothèse pour une expansion suboptimale et risquent d’augmenter les complications telles que la resténose, la dissection, la perforation et l’embolisation distale. La présence de calcifications peut aussi rendre nécessaire la dilatation du vaisseau avec ballonnet à haute pression pour obtenir un résultat satisfaisant, en augmentant la réaction inflammatoire liée à l’angioplastie et le risque de complications ultérieurement. Le cathéter de lithotripsie est un ballon d’angioplastie dont la particularité est la présence de micro-émetteurs à l’intérieur même du ballonnet. Le principe de la lithotripsie consiste à créer un influx électrique à partir d’un générateur, provoquant alors une étincelle qui, à son tour, va générer, par vaporisation, des microbulles dans le fluide du ballon d’angioplastie. La genèse et la déflagration de ces microbulles entraînent alors une onde acoustique circonférentielle qui va être transmise par le ballon à la paroi vasculaire et interagir avec les tissus de haute impédance acoustique comme la plaque calcique. Au contact du calcium, elle va libérer son énergie et entraîner des fractures longitudinales multiplans sans affecter les tissus sains en raison de leurs impédances acoustiques proches de celle de l’eau. On estime que l’onde acoustique peut pénétrer jusqu’à 7 mm dans la paroi artérielle, affectant donc les lésions calcifiées superficielles, mais également profondes non atteignables par les systèmes d’athérectomie. Une fois la plaque calcaire fragilisée par ces ondes de choc, la lésion permettra de mieux répondre au ballon conventionnel et in fine de mieux préparer la mise en place de l’endoprothèse active. Plusieurs essais multicentriques ont démontré la sécurité et l’efficacité de ce dispositif qui aujourd’hui peut être utilisé pour améliorer la prise en charge des lésions calcifiées et permettre le traitement de cette pathologie, qui avant était réservée seulement à la chirurgie.

Le modèle pathologique de la sclérodermie systémique permet d’illustrer l’ensemble des problématiques de l’ischémie digitale. Sur le plan clinique, outre l’ischémie transitoire du phénomène de Raynaud qui est présent chez presque tous les patients, on rencontre souvent les ulcérations millimétriques ou leurs séquelles cicatricielles rétractiles, plus rarement les ulcérations centimétriques ou les plaques nécrotiques qui mettent en jeu le pronostic du doigt. Dans tous les cas, l’invalidation du patient est importante. Sur le plan physiopathologique, la microangiopathie est au premier plan, mais l’artériopathie digitale joue aussi un rôle très important, ainsi que les facteurs vasospastiques et rhéologiques, et chez certains patients aux ulcères périarticulaires, la pression tissulaire. Sur le plan diagnostique, le Raynaud est le signe d’appel le plus fréquent, et permet de faire précocement le diagnostic des formes incipientes, mais les ulcérations ou leurs cicatrices ont également une haute valeur reconnue dans les récentes classifications. La capillaroscopie péri-unguéale, qui est désormais un examen central dans la prise en charge de la maladie, et l’exploration artérielle notamment par la mesure des pressions digitales, sont les explorations vasculaires les plus utiles dans cette pathologie. Enfin, sur le plan thérapeutique, l’ischémie digitale sclérodermique reste un challenge, malgré un nombre conséquent d’essais thérapeutiques qui ont mis en avant les bénéfices malheureusement limités des calcium-bloqueurs, des prostaglandines, des inhibiteurs de l’endothéline et de PDE5, mais aussi de la toxine botulique. Les mesures d’hygiène de vie et notamment la protection contre le froid restent primordiales.

Quand vient la question d’autoriser une activité sportive après une dissection artérielle, on ressent flotter dans le box de consultation l’inquiétude de la patiente ou du patient et la perplexité de son médecin. Les données de la littérature sont en effet inexistantes et la prudence du médecin se confronte au désir de vouloir tourner la page du patient ou de la patiente. D’un côté, la bibliographie regorge de cas isolés de dissection d’artère cervicale [1] ou d’artère coronaire [2] ou d’artère viscérale [3] survenant au décours d’une activité sportive. De l’autre côté, la récidive de dissection après un évènement est très faible alors qu’on ne peut imaginer des patientes et des patients se soustraire totalement à toute activité physique [4], [5]. Nous essayerons donc dans cette présentation d’analyser les données existantes notamment après dissection aortique [6], [7] ou dissection coronaire spontanée [8], [9], [10], [11], [12], [13] et d’évaluer si une extrapolation aux autres territoires est raisonnable.

Les anomalies vasculaires représentent un spectre de désordres allant de la simple « marque de naissance » à des entités pouvant engager le pronostic vital. Une nomenclature incorrecte et des diagnostics erronés sont communément subis par les patients touchés par ces anomalies. Un diagnostic précis est crucial pour une évaluation et une prise en charge appropriées, et requiert souvent l’intervention de spécialistes multidisciplinaires. Un des objectifs de la Société internationale des anomalies vasculaires (ISSVA) est d’aboutir à une classification uniforme stratifiant les lésions vasculaires soit en malformations vasculaires, soit en lésions vasculaires prolifératives (tumeurs). Le diagnostic de malformation vasculaire peut être fait par les techniques d’imagerie non invasives (écho-doppler, IRM) qui permettent de différencier malformations et tumeurs et de caractériser le type de malformation vasculaire. Leur prise en charge fait appel à des médecins de spécialités différentes (chirurgiens plasticiens, vasculaires, radiologues, pédiatres, dermatologues, médecins vasculaires, pathologistes), chacun pouvant apporter une solution thérapeutique et, dans l’idéal, la prise en charge doit être réalisée par une équipe pluridisciplinaire.

Les voyages de longue durée augmentent le risque de maladie thromboembolique veineuse (MTEV). L’association voyage–MTEV est faible (OR 1,1 à 4) mais au-delà de 4 heures le risque augmente de 26 % pour chaque 2 heures de voyage en avion (Isla McKerrow Johnson et al., 2022). Le risque absolu reste faible : thrombose veineuse profonde (TVP) symptomatique 0,05 % (IC à 95 %, 0,01–0,19), TVP asymptomatique 2,6 % pour un vol de 4 heures et 3,6 % pour un vol de 7 heures (Holger J. Schünemann et al., 2018). Malgré l’incidence très faible de MTEV symptomatique, il s’agit d’un véritable problème de santé publique en raison du nombre important de voyageurs, estimé pour la France à 32 millions en 2021 par l’Organisation de l’aviation civile internationale. En dehors des mesures générales, différents moyens de prévention sont mis en place : la compression veineuse, l’anticoagulation prophylactique et l’Aspirine. La compression veineuse (de 20–30 ou 10–20 mmHg) réduit les TVP asymptomatiques des vols > 4 heures, à la fois dans les populations à faible risque (nombre nécessaire à traiter (NNT) = 111 ; IC à 95 %, 100 à 143) et à haut risque (NNT = 37 ; IC à 95 %, 35 à 46) (MJ Clarke et al., 2021). En revanche, pas de preuve que la compression prévienne les TVP symptomatiques, l’embolie pulmonaire ou le décès. Dans l’essai randomisé LONFLIT3 (M.R. Cesarone et al., 2022), une injection sous-cutanée d’héparine de bas poids moléculaire (HBPM) Enoxaparine 100 UI/kg², 4 heures avant le vol réduit de façon non significative le risque de TVP asymptomatiques en comparaison à l’absence de traitement (RR, 0,10 ; 95 % CI, 0,10–2,11). L’effet de l’aspirine 400 mg par jour pendant 3 jours, en commençant 12 heures avant le vol est encore moins important (RR, 0,75 ; 95 % CI, 0,13–4,32) en comparaison à l’absence de traitement. Il n’existe pas d’étude randomisée sur l’effet des inhibiteurs directs du facteur Xa ou de la thrombine. L’American Society of Hematology (Holger J. Schünemann et al., 2018) recommande la thromboprophylaxie pour un voyage de longue durée (>4 heures), quel que soit le type de voyage, uniquement chez les patients présentant un risque important de MTEV (e.g., chirurgie récente, post-partum, antécédents de MTEV, cancer actif, ou au moins 2 facteurs de risque combinant un de ces facteurs au traitement hormonal substitutif, l’obésité ou la grossesse). Elle suggère d’utiliser alors la compression ou l’HBPM, ou encore l’aspirine lorsque la compression et l’HBPM ne sont pas utilisables.

Introduction et objectifs

Le cœur est un des principaux organes cibles de l’hypertension artérielle (HTA), et une des premières conséquences de l’élévation de la pression artérielle (PA) est la dysfonction diastolique du ventricule gauche (DDVG). Notre étude a pour objectif principal d’estimer la prévalence de la DDVG chez les hypertendus à la lumière des dernières recommandations de la Société américaine d’échocardiographie 2016, d’étudier ces déterminants.

Méthodologie

Étude transversale descriptive et analytique à recrutement prospectif portant sur 230 patients hypertendus suivis en consultation de médecine interne du CHU Mustapha sur une période de 2 ans (novembre 2020–mars 2023). Nous avons inclus dans notre étude tout patient hypertendu âgé de 18 à 70 ans et un groupe contrôle de 48 patients normotendus.

Résultats

L’âge moyen des patients hypertendus de notre échantillon est de 54,9 ± 10,4 ans. La répartition de la population selon le sexe note une nette prédominance féminine (67 %) avec un sexe-ratio à 0,49. La prévalence de la DD était de 31,3 % chez les patients hypertendus (dont 64 patients avaient une FEVG préservée avec HVG et 8 patients avaient une FEVG préservée sans HVG) et de 6,25 % dans le groupe contrôle. L’analyse bivariée montre un lien statistiquement significatif entre la DD et l’âge, l’ancienneté de l’HTA, le diabète, la sédentarité et l’HVG électrique, les indices échocardiographiques recommandés par l’AHA et la PAPs. Après régression logistique, l’HVG, l’obésité, le rapport E/é et la PAPs sont identifiés comme facteurs prédictifs de la DD chez nos patients hypertendus. Une forte corrélation existe entre la DD et la PAPs, un paramètre qui ne figure pas dans l’algorithme de 2016, remplacé par l’IT Vmax.

Discussion

L’utilisation des dernières recommandations chez nos malades hypertendus a permis de diagnostiquer 31,3 % de cas de DD, ce qui constitue un chiffre élevé. Le dépistage précoce de la DD donne un nouvel aperçu du retentissement cardiaque de l’hypertension artérielle.

Conclusion

L’implication de l’HTA dans la DD est actuellement bien établie. Cette dernière constitue un signe annonciateur de l’évolution vers l’IC. De ce fait, la prévention passe par le dépistage de ces patients à un stade précoce.

Introduction et objectifs

La prise en charge de l’artériopathie des membres inférieurs (AOMI) dépend de son avancement clinique. Pendant que l’ischémie critique (IC) nécessite une revascularisation, l’ischémie d’effort (IE) ne justifie pas d’intervention, sauf échec de la rééducation. L’évaluation clinicoradiologique statique ne suffit pas pour décider d’une intervention dans l’IE. Parmi les tests dynamiques, la mesure transcutanée de la pression partielle d’oxygène (TcPO2) à l’effort est la plus informative, mais reste peu utilisée. L’objectif principal est d’évaluer l’intérêt de la TcPO2 dynamique dans la prise en charge et revascularisation de l’IE.

Méthodologie

Cette étude rétrospective monocentrique observe les patients claudicants ayant consulté à l’Hôpital Paris Saint Joseph en chirurgie vasculaire de janvier à décembre 2022. L’évaluation hémodynamique a été réalisée dans l’Unité du bilan ambulatoire avec un test d’effort standard sur tapis roulant à 3,2 km/h, pente de 10 %, réduit en cas d’intolérance à l’effort. Le test positif documente, sur les membres inférieurs, une chute de la TcPO2 de plus de 15 mmHg lors de l’effort/récupération, par rapport aux valeurs de référence au repos, et ramenées aux valeurs thoraciques (DROP).

Résultats

Sur 82 claudicants inclus, 70 % étaient fumeurs, 35 % de sexe féminin, âge moyen de 64 ans. Claudication intermittente (CI) sévère touche 68 % des participants. Le test TcPO2 dynamique est positif chez 84 % des hommes et 69 % des femmes. La chute de DROP était concordante avec la limitation de distance de marche. La revascularisation a été réalisée chez 37 patients sur 82, dont 65 avec test TcPO2 dynamique positif, 49 avec CI sévère, 2 requalifiés de l’IE vers l’IC, et 2 ayant un piège poplité. Amélioration observée chez 98 % des revascularisés. Aucune aggravation vers l’IC chez les non revascularisés.

Discussion

Les résultats montrent une corrélation entre la sévérité de la CI et la positivité du test TcPO2 dynamique, mais aussi des discordances clinico-hémodynamiques. L’étude démontre l’utilité de la TcPO2 dynamique dans la prise en charge de l’IE, pour guider la décision de revascularisation. C’est une évaluation dynamique performante, là où d’autres méthodes sont inexactes.

Conclusion

La TcPO2 dynamique est pertinente dans l’évaluation de l’ischémie d’effort, et aide à la décision de revascularisation. Les résultats plaident pour l’inclusion de la TcPO2 dynamique dans les recommandations, avec une importance équivalente à celle de la TcPO2 statique dans l’IC.

La maladie de Buerger est une cause non rare d’ischémie digitale (10 % des cas de la série nantaise). Il s’agit d’une artériopathie de mécanisme inconnu mais touchant exclusivement les fumeurs de tabac avec une surreprésentation de la consommation de cannabis. Initialement décrite comme artériopathie inflammatoire sur l’argument de thrombus riche en cellules sur les biopsies de veines superficielles thrombosées, elle ne s’accompagne ni de syndrome inflammatoire, ni de marqueurs biologiques particuliers ni de sensibilité aux corticoïdes ou aux immunosuppresseurs et le diagnostic repose non plus sur l’histologie, mais sur des critères cliniques (homme jeune de moins de 50 ans présentant une artériopathie sous-poplitée et des thromboses veineuses superficielles ou une atteinte du membre supérieur en l’absence d’autre facteur de risque cardiovasculaire majeur). Le diagnostic est confirmé par les mesures de pressions digitales, car les IPS peuvent être normaux au début et l’échographie-doppler. La résolution de l’artériographie pour ces lésions distales est supérieure à celle de l’angio-TDM ou de l’angio-IRM. L’évolution est étroitement liée au sevrage du tabac dont la poursuite conditionne le risque d’amputation. L’iloprost s’est montré plus efficace que l’aspirine en situation d’ischémie de repos. Il n’y a pas aujourd’hui d’autre traitement de fond à proposer que le sevrage tabagique, souvent très difficile chez ces patients souvent désocialisés avec addictions multiples. En dehors de la maladie de Buerger, l’ischémie digitale peut être secondaire à d’autres toxiques que le tabac comme la cocaïne, souvent associée au cannabis, médicaments…).

Le traitement des lymphœdèmes primaires et secondaires est basé sur la physiothérapie complète décongestive en deux phases, la première destinée à réduire le volume avec des bandages peu élastiques et la seconde à stabiliser le volume par le port de compression élastique. Des exercices sous bandages, des soins de peau et des drainages lymphatiques manuels peuvent y être associés. Les bandages sont des techniques spécifiques qui doivent être maîtrisées par les kinésithérapeutes formés pour être efficaces et bien tolérés. Les patients apprennent, dans le cadre de programme d’éducation thérapeutique (ETP), à les faire eux-mêmes lors de la phase d’entretien. Ces bandages peuvent entraîner une lassitude et leur abandon après quelques semaines ou mois. Le développement de système auto-ajustables avec Velcro®, a pour objectifs d’avoir la même efficacité que les bandages peu élastiques, une utilisation plus simple et une bonne tolérance. Peu d’études ont été publiées à ce jour avec des résultats qui confirment l’effet d’un wrap comparé aux bandages. Dans une autre étude, il apparaît que la pose du wrap par un professionnel apporte de meilleurs résultats que lorsque le patient le met en place lui-même. De plus la tolérance ne semble pas aussi bonne qu’avec les bandages.

Dans les lymphœdèmes secondaires, notamment après traitement de cancer du sein, la prévention reste difficile puisque tous les facteurs sont dépendants du cancer, du traitement et de paramètres non modifiables. La compression élastique a été proposée pour essayer de diminuer le risque de lymphœdème après cancer du sein, actuellement d’environ 20 % après curage axillaire et de 5 % après la technique du ganglion sentinelle. Ainsi la compression élastique a été proposée en prévention en postopératoire. Le diagnostic de lymphœdème pouvait être clinique ou par bio-impédancemétrie avec des résultats non concordants dans les différentes études. La compression a été également proposée pour les lymphœdèmes infracliniques (< 10 % d’excès de volume par rapport au membre controlatéral) avec un effet positif à 1 an. Il n’y a pas d’évaluation au long cours.

Les wraps en traitement intensif et les compressions en prévention des lymphœdèmes secondaires doivent encore faire l’objet d’évaluations rigoureuses car les études ne sont pas toutes concordantes. L’efficacité, mais aussi la tolérance et le coût doivent aussi être pris en compte avant de les intégrer dans la stratégie thérapeutique.