JMV-Journal de Medecine Vasculaire最新文献

Plusieurs situations cliniques seront abordées.

Antécédent MTEV malgré thromboprophylaxie

Situation rare mais que l’on rencontre. Si sujet jeune : thrombophilie ? Si sujet > 50 ans : cancer ? Prévention renforcée sur la durée.

Grossesse

Si antécédents MTEV, 3 scores seront précisés : score de Dargaud, score de Chauleur et score de Bretelle.

Obésité

HBPM ; AOD quel est le bon choix, si IMC > 30.

Insuffisance rénale

HBPM ; AOD, les limites de leur prescription en cas de clairance de la créatinie 30 mL/mn.

Insuffisance hépatique

Quelles constantes hépatiques à cibler ? HBPM ; AOD, les limites de leur prescription.Toutes ces situations seront abordées avec des solutions pratiques pour la VRAIE VIE.

Les thrombopénies induites par l’héparine (TIH) constituent un groupe hétérogène de syndromes clinicobiologiques sévères. Ces pathologies induisent une hypercoagulabilité majeure, en lien avec une activation des cellules sanguines par des anticorps dirigés contre le facteur plaquettaire 4 (anti-FP4), et conduisent à des thromboses potentiellement sévères. Au-delà des formes classiques qui sont bien décrites, les TIH peuvent plus rarement s’exprimer de façon atypique. Les TIH atypiques/auto-immunes le sont avant tout par leur présentation clinique, et regroupent à ce titre les TIH retardées (survenant ou s’aggravant après l’arrêt de l’héparinothérapie), les TIH persistantes, les TIH spontanées (survenant à distance de toute héparinothérapie), les TIH survenant après un bolus d’héparine (dites « heparin flushes ») et les TIH sous fondaparinux. Elles sont associées à des présentations cliniques particulièrement sévères, en lien avec des thromboses multiples et atypiques, touchant particulièrement les veines cérébrales. Ces TIH restent encore peu caractérisées, mais plusieurs facteurs semblent jouer un rôle majeur dans leur physiopathologie : un contexte inflammatoire marqué, la présence de substances polyanioniques en circulation, mais aussi une spécificité et affinité particulières des anticorps anti-FP4. En effet, ces TIH sont caractérisées par la présence d’anticorps anti-FP4 atypiques, qui reconnaissent le FP4 natif avec une très forte affinité, et induisent une activation cellulaire en l’absence d’héparine. Bien que la mise en évidence de ce profil au cours des tests d’activation plaquettaire soit un argument en faveur du diagnostic de TIH atypique, ce critère n’est pas spécifique car parfois retrouvé au cours des TIH classiques. Par ailleurs, les performances variables des tests immunologiques pour détecter les anticorps anti-FP4 atypiques doivent être connues pour éviter tout retard diagnostique.

Introduction et objectifs

La pression artérielle (PA) nycthémérale chez les patients ayant une artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) asymptomatique est très peu étudiée. L’objectif de notre travail était d’évaluer l’impact de la PA sur l’AOMI chez une population non diabétique.

Méthodologie

C’est une étude de type cas-témoins ayant inclus des patients non-diabétiques (30 à 70 ans). Le diagnostic d’AOMI était retenu sur l’index de pression systolique à la cheville (IPS) < 0,90. La mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) était réalisée par un appareil Tonoport V®. Étude statistique : SPSS 25.0 (IBM®).

Résultats

Vingt-quatre patients avaient un IPS < 0,9 (groupe 1) comparés à 402 participants sans AOMI (groupe 2). Il n’y avait pas de différence d’âge (50,6 ± 8,0 vs 48,4 ± 10,2 ans, p = 0,2) ; en revanche, il y avait plus de femmes dans le groupe 1 (79,2 % vs 51,5 %, p = 0,008) et un BMI plus élevé (33,4 ± 5,9 vs 29,2 ± 4,8 kg/m², p < 0,001). L’HTA, le tabagisme et la notion de dyslipidémie étaient autant présentes dans le groupe 1 que dans le groupe 2 (37,5 % vs 26,4 %, p = 0,2) (12,5 % vs 13,5 %, p = 0,8) (50 % vs 34,8 %, p = 0,1), respectivement. Les PA à la MAPA étaient toutes significativement plus élevées dans le groupe 1 sauf pour la moyenne diastolique diurne, (S24h : 132,9 ± 13,9 vs 125,1 ± 11,2 mmHg), (D24h : 83,3 ± 9,0 vs 78,6 ± 8,7 mmHg) (DS : 135,4 ± 13,9 vs 128,6 ± 11,9 mmHg (DD : 85,8 ± 9,8 vs 81,9 ± 9,9 mmHg) (NS : 126,9 ± 15,2 vs 115,2 ± 12,8 mmHg (ND : 73,4 ± 18,7 vs 68,4 ± 8,6 mmHg) avec un p = 0,002, 0,01, 0,008, 0,06, < 0,001, 0,01, respectivement. Les facteurs prédictifs d’AOMI étaient le BMI et la PAS nocturne avec un OR ajusté de 1,09 (1,0–1,2, p = 0,03), et 1,1 (1,0–1,2, p = 0,03), respectivement.

Discussion

Dans ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial), chez 33 357 patients âgés en moyenne de 67,4 ans, dont 36,2 % étaient diabétiques, la prévalence de l’AOMI était de 4,5 % après un suivi moyen de 4,3 ans. Cette dernière était significativement associée à une PAS élevée (≥ 160 mmHg) et basse (< 120 mmHg), ainsi qu’à une PP élevée. La PAD  9), 32 sur 88 du groupe à risque intermédiaire (9–12) et 215 sur 278 du groupe à risque élevé (> 12). Le SPACG avait une aire sous la courbe estimée à 0,86 (IC95 % : 0,824 à 0,895), une sensibilité de 63,6 % et une spécificité de 83,4 % à la valeur seuil optimale ≥ 14. Au seuil du score ≥ 9, on trouvait une sensibilité à 98 % et une spécificité à 24,2 % pour l’ACG.

Discussion

Plusieurs composantes individuelles du SPACG ont été associées à l’ACG. La sensibilité de l’EDAT n’augmentait pas en fonction des groupes à risque avec un nombre de faux négatifs important dans le groupe à risque élevé (respectivement 83 %, 43 % et 62 %).

Conclusion

Le SPACG a montré une bonne discrimination dans notre cohorte rouennaise et peut aider au diagnostic précoce de la maladie. La stratification en risque faible, intermédiaire et élevé est prometteuse, mais pourrait nécessiter une optimisation. Un score < 9 avec une échographie doppler négative pourrait exclure les patients ACG sans test supplémentaire.

Les présentations cliniques des ischémies digitales sont variées ainsi que les étiologies rapportées. Ainsi, il n’existe pas de stratégie d’exploration univoque face à une artériopathie digitale décompensée ou un ischémie digitale aiguë/chronique. Le bilan sera fonction de l’anamnèse et de l’interrogatoire qui devront retrouver le mode d’installation, le caractère uni- ou bilatéral, l’atteinte associée ou non des membres inférieurs, les activités professionnelles et/ou de loisirs, les antécédents et facteurs de risque cardiovasculaires, une fistule artérioveineuse, les éléments d’orientation vers une éventuelle connectivite. En fonction, le bilan biologique sera plus ou moins orienté vers une maladie systémique, un bilan de thrombophilie et le bilan de facteurs de risque vasculaires. Les imageries et notamment l’écho-doppler artériel des membres supérieurs en première intention devront être réalisées. L’angioscanner et/ou l’IRM, voire l’angiographie, devront être proposés selon les résultats des examens de première intention. Une capillaroscopie dans l’hypothèse d’une connectivite devra être réalisée. Dans tous les cas, le bilan étiologique devra être exhaustif et devra pouvoir établir à la fois le niveau lésionnel (artère de grand/moyen/petit calibre) et à la fois le mécanisme (emboligène/thrombophilique/microcirculatoire/athéromateux/dysplasie artérielle…). Une fois le diagnostic posé, les éléments pronostiques devront également être envisagés afin de grader l’ischémie digitale, notamment au moyen de pressions digitales en laser doppler.

Introduction et objectifs

Les progrès techniques d’imagerie permettent maintenant une exploration échographique scanno-/remnoguidée. Les applications sont nombreuses et maîtrisées en routine clinique. Il n’existe pas, à notre connaissance, d’expérimentation de cette technique sur l’exploration des artères cervicoencéphaliques. Dans le cadre de ce travail, nous avons tenté d’élaborer un protocole d’exploration échographique scanno-/remnoguidée des vaisseaux cervicoencéphaliques.

Méthodologie

Nous avons utilisé une technique de fusion par suivi électromagnétique à l’aide d’un échographe Aplio i700 équipé du logiciel SmartFusion (Canon). Les patients volontaires étaient recrutés au sein de l’unité neurovasculaire du CHU Grenoble Alpes. Un protocole standardisé de fusion était élaboré par la synchronisation de coupes par étapes, puis les différentes applications possibles de la technique ont été explorées.

Résultats

Seize patients ont été inclus. Un protocole de synchronisation a été élaboré en identifiant les repères anatomiques les mieux adaptés. Les applications suivantes ont été explorées : évaluation hémodynamique de sténoses facilitée par un meilleur repérage, aide au repérage de lésions hypoéchogènes en mode B, caractérisation de lésions intimales fines.

Discussion

En écho-doppler transcrânien, les premiers résultats font état d’un protocole de fusion plus aisé du fait de l’absence de variation des rapports anatomiques entre l’acquisition TDM et l’examen neurosonologique, permettant une synchronisation très précise. Les futures applications devront être évaluées ultérieurement (évaluation de sténose intracrânienne, aide au repérage du flux doppler en cas de mauvaise fenêtre d’exploration). En écho-doppler TSA comme transcrânien, cette technique de fusion écho-TDM/IRM trouve enfin une excellente application pédagogique pour les néophytes.

Conclusion

L’échographie scanno-/remnoguidée est applicable à l’exploration des troncs supra-aortiques et transcrânien en suivant un protocole de synchronisation applicable en routine. Cette application ouvre des perspectives intéressantes qui permettraient de mieux potentialiser le couple écho-doppler et angio-TDM/IRM : facilitation du repérage des structures anatomiques, des lésions intimales d’intérêt, de mesure de sténose extra- comme intracrânienne… Cette application pourrait aussi servir d’outil pédagogique dans la formation des échographistes néophytes. L’intérêt de ces différentes applications et leur apport réel en routine clinique devront être évalués spécifiquement.

Introduction et objectifs

Bien que l’efficacité du sécukinumab (SCK) ait été rapportée dans un essai randomisé de phase II, le rôle précis de l’IL-17 dans l’artérite à cellules géantes (ACG) n’est pas clairement établi.

Méthodologie

Des fragments de biopsies d’artères temporales (BAT) ont été cultivés dans du Matrigel [1], [2], en présence ou non d’IL-17, de SCK ou d’IgG contrôles pendant 5 jours. Les fragments artériels ont ensuite été analysés par RNA-sequencing et RT-PCR. Des myofibroblastes (MF) d’origine vasculaire issus de BAT saines ont été cultivés en présence ou non d’IL-17, d’IFN-γ, de SCK, pendant 24 heures, puis analysés par RNA-sequencing et RT-PCR.

Résultats

Les cultures ex vivo de BAT, issues de patients atteints d’ACG, ont montré que le traitement par SCK induisait des changements majeurs dans le transcriptome des BAT, notamment une diminution de l’expression des gènes impliqués dans la polarisation Th17 et l’inflammation vasculaire, le recrutement des lymphocytes T et la prolifération des fibroblastes. L’analyse par RT-PCR des BAT a confirmé que le traitement par SCK diminuait l’expression des ARNm codant pour l’IL-1β, l’IL-6 et CCL20 dans les BAT de patients atteints d’ACG, tandis que le traitement par IL-17 augmentait l’expression des ARNm codant pour l’IL-6, le GM-CSF, le G-CSF, CCL2, CCL20, le FGF2 et le VEGF-A dans les BAT saines. Le transcriptome des MF était significativement altéré en présence d’IL-17, avec une augmentation de l’expression des gènes impliqués dans l’inflammation vasculaire, l’activation de la voie NF-κB, l’adhérence leucocytaire et la prolifération des MF. Ces changements étaient corrigés en présence de SCK. L’IL-17 induisait une augmentation de l’expression des ARNm codant pour l’IL-1β, l’IL-6, l’IL-12p35, le VEGF-A, le GM-CSF, le G-CSF, CCL2, CCL20 et le FGF2 dans les MF. L’ajout d’IFN-γ au milieu de culture a entraîné une augmentation du niveau d’expression des deux chaînes du récepteur de l’IL-17 conduisant à un effet synergique entre l’IL-17 et l’IFN-γ.

Discussion

L’IL-17 augmente l’inflammation vasculaire et exerce un effet direct sur les MF, en synergie avec l’IFN-γ, favorisant la production de cytokines pro-inflammatoires, de chimiokines conduisant au recrutement de lymphocytes T et de monocytes, ainsi que de facteurs de croissance impliqués dans la néoangiogenèse.

Conclusion

Ces données expliquent pourquoi le blocage de la voie de signalisation de l’IL-17 pourrait être bénéfique dans le traitement de l’ACG.