JMV-Journal de Medecine Vasculaire最新文献

Les présentations cliniques des ischémies digitales sont variées ainsi que les étiologies rapportées. Ainsi, il n’existe pas de stratégie d’exploration univoque face à une artériopathie digitale décompensée ou un ischémie digitale aiguë/chronique. Le bilan sera fonction de l’anamnèse et de l’interrogatoire qui devront retrouver le mode d’installation, le caractère uni- ou bilatéral, l’atteinte associée ou non des membres inférieurs, les activités professionnelles et/ou de loisirs, les antécédents et facteurs de risque cardiovasculaires, une fistule artérioveineuse, les éléments d’orientation vers une éventuelle connectivite. En fonction, le bilan biologique sera plus ou moins orienté vers une maladie systémique, un bilan de thrombophilie et le bilan de facteurs de risque vasculaires. Les imageries et notamment l’écho-doppler artériel des membres supérieurs en première intention devront être réalisées. L’angioscanner et/ou l’IRM, voire l’angiographie, devront être proposés selon les résultats des examens de première intention. Une capillaroscopie dans l’hypothèse d’une connectivite devra être réalisée. Dans tous les cas, le bilan étiologique devra être exhaustif et devra pouvoir établir à la fois le niveau lésionnel (artère de grand/moyen/petit calibre) et à la fois le mécanisme (emboligène/thrombophilique/microcirculatoire/athéromateux/dysplasie artérielle…). Une fois le diagnostic posé, les éléments pronostiques devront également être envisagés afin de grader l’ischémie digitale, notamment au moyen de pressions digitales en laser doppler.

Introduction et objectifs

Les progrès techniques d’imagerie permettent maintenant une exploration échographique scanno-/remnoguidée. Les applications sont nombreuses et maîtrisées en routine clinique. Il n’existe pas, à notre connaissance, d’expérimentation de cette technique sur l’exploration des artères cervicoencéphaliques. Dans le cadre de ce travail, nous avons tenté d’élaborer un protocole d’exploration échographique scanno-/remnoguidée des vaisseaux cervicoencéphaliques.

Méthodologie

Nous avons utilisé une technique de fusion par suivi électromagnétique à l’aide d’un échographe Aplio i700 équipé du logiciel SmartFusion (Canon). Les patients volontaires étaient recrutés au sein de l’unité neurovasculaire du CHU Grenoble Alpes. Un protocole standardisé de fusion était élaboré par la synchronisation de coupes par étapes, puis les différentes applications possibles de la technique ont été explorées.

Résultats

Seize patients ont été inclus. Un protocole de synchronisation a été élaboré en identifiant les repères anatomiques les mieux adaptés. Les applications suivantes ont été explorées : évaluation hémodynamique de sténoses facilitée par un meilleur repérage, aide au repérage de lésions hypoéchogènes en mode B, caractérisation de lésions intimales fines.

Discussion

En écho-doppler transcrânien, les premiers résultats font état d’un protocole de fusion plus aisé du fait de l’absence de variation des rapports anatomiques entre l’acquisition TDM et l’examen neurosonologique, permettant une synchronisation très précise. Les futures applications devront être évaluées ultérieurement (évaluation de sténose intracrânienne, aide au repérage du flux doppler en cas de mauvaise fenêtre d’exploration). En écho-doppler TSA comme transcrânien, cette technique de fusion écho-TDM/IRM trouve enfin une excellente application pédagogique pour les néophytes.

Conclusion

L’échographie scanno-/remnoguidée est applicable à l’exploration des troncs supra-aortiques et transcrânien en suivant un protocole de synchronisation applicable en routine. Cette application ouvre des perspectives intéressantes qui permettraient de mieux potentialiser le couple écho-doppler et angio-TDM/IRM : facilitation du repérage des structures anatomiques, des lésions intimales d’intérêt, de mesure de sténose extra- comme intracrânienne… Cette application pourrait aussi servir d’outil pédagogique dans la formation des échographistes néophytes. L’intérêt de ces différentes applications et leur apport réel en routine clinique devront être évalués spécifiquement.

Introduction et objectifs

Bien que l’efficacité du sécukinumab (SCK) ait été rapportée dans un essai randomisé de phase II, le rôle précis de l’IL-17 dans l’artérite à cellules géantes (ACG) n’est pas clairement établi.

Méthodologie

Des fragments de biopsies d’artères temporales (BAT) ont été cultivés dans du Matrigel [1], [2], en présence ou non d’IL-17, de SCK ou d’IgG contrôles pendant 5 jours. Les fragments artériels ont ensuite été analysés par RNA-sequencing et RT-PCR. Des myofibroblastes (MF) d’origine vasculaire issus de BAT saines ont été cultivés en présence ou non d’IL-17, d’IFN-γ, de SCK, pendant 24 heures, puis analysés par RNA-sequencing et RT-PCR.

Résultats

Les cultures ex vivo de BAT, issues de patients atteints d’ACG, ont montré que le traitement par SCK induisait des changements majeurs dans le transcriptome des BAT, notamment une diminution de l’expression des gènes impliqués dans la polarisation Th17 et l’inflammation vasculaire, le recrutement des lymphocytes T et la prolifération des fibroblastes. L’analyse par RT-PCR des BAT a confirmé que le traitement par SCK diminuait l’expression des ARNm codant pour l’IL-1β, l’IL-6 et CCL20 dans les BAT de patients atteints d’ACG, tandis que le traitement par IL-17 augmentait l’expression des ARNm codant pour l’IL-6, le GM-CSF, le G-CSF, CCL2, CCL20, le FGF2 et le VEGF-A dans les BAT saines. Le transcriptome des MF était significativement altéré en présence d’IL-17, avec une augmentation de l’expression des gènes impliqués dans l’inflammation vasculaire, l’activation de la voie NF-κB, l’adhérence leucocytaire et la prolifération des MF. Ces changements étaient corrigés en présence de SCK. L’IL-17 induisait une augmentation de l’expression des ARNm codant pour l’IL-1β, l’IL-6, l’IL-12p35, le VEGF-A, le GM-CSF, le G-CSF, CCL2, CCL20 et le FGF2 dans les MF. L’ajout d’IFN-γ au milieu de culture a entraîné une augmentation du niveau d’expression des deux chaînes du récepteur de l’IL-17 conduisant à un effet synergique entre l’IL-17 et l’IFN-γ.

Discussion

L’IL-17 augmente l’inflammation vasculaire et exerce un effet direct sur les MF, en synergie avec l’IFN-γ, favorisant la production de cytokines pro-inflammatoires, de chimiokines conduisant au recrutement de lymphocytes T et de monocytes, ainsi que de facteurs de croissance impliqués dans la néoangiogenèse.

Conclusion

Ces données expliquent pourquoi le blocage de la voie de signalisation de l’IL-17 pourrait être bénéfique dans le traitement de l’ACG.

La prise en charge des tumeurs et malformations vasculaires est une situation fréquente en pratique clinique quotidienne de dermatologie et particulièrement de dermatologie pédiatrique. Ces dernières années le niveau des connaissances a fait un grand bond en avant, tant sur le plan de la physiopathologie que de la thérapeutique. L’amélioration des connaissances sur le plan génétique des tumeurs et malformations vasculaires a largement contribué à ce progrès.

Lors du parcours de soins, la première étape consiste à s’orienter sur le plan diagnostique. L’orientation clinique suit la classification ISSVA de 2018, mise à jour régulièrement avec les nouvelles connaissances génétiques notamment.

Pour la grande majorité des tumeurs ou malformations vasculaires, une analyse génétique ne modifiera pas la stratégie de prise en charge et n’est donc pas indispensable. C’est le cas par exemple des hémangiomes congénitaux (RICH et NICH), des malformations capillaires plus ou moins étendues, et des malformations veineuses ou lymphatiques micro et macrokystiques. En effet les anomalies génétiques en mosaïques sont connues pour ces anomalies vasculaires.

En revanche d’autres situations cliniques doivent conduire à la réalisation d’une analyse génétique, notamment les anomalies vasculaires du spectre PROS liées à des mutations PIK3CA (MCAP, CLOVES…) car cela modifie la surveillance et les possibilités thérapeutiques (inhibiteurs de PIK3CA alpelisib). La recherche de mutation sera discutée pour les syndromes de Klippel Trenaunay (PIK3CA), CM-AVM (RASA 1, EPHB4, diagnostic différentiel avec la maladie de Rendu Osler), dans des contextes de malformation vasculaire associée à des contextes syndromiques : anomalies musculosquelettiques, neurologiques, ophtalmologiques, macrocéphalie (syndrome de Cowden), dans les cas de malformation artérioveineuse complexe ou sévère pour orienter les thérapeutiques (voie RAS) ou enfin lorsque la malformation est mal caractérisée afin d’en préciser le pronostic et de s’orienter sur les thérapeutiques.

Nous aborderons ces différentes situations à partir de vignettes cliniques.

Introduction

Le syndrome de l’artère poplitée piégée (SAPP) est une maladie vasculaire rare et souvent mal diagnostiquée qui survient particulièrement chez les jeunes adultes actifs. La claudication intermittente est son principal symptôme et elle est due à la compression externe de l’artère poplitée pendant l’exercice.

Objectif(s)

Évaluer les résultats techniques et cliniques ainsi que la satisfaction des patients après chirurgie du SAPP. Patients et méthodes Il s’agit d’une étude monocentrique et rétrospective prenant en compte tous les patients traités pour SAPP dans le service de chirurgie vasculaire de l’hôpital Henri Mondor/AP–HP entre 2003 et 2022. La chirurgie a consisté en une décompression myotendineuse avec ou sans réparation vasculaire de l’artère poplitée par voie postérieure. Les patients ont été revus dans le cadre d’une consultation postopératoire à 1 mois. Pour le suivi, un questionnaire Google form a été envoyé à chaque patient et éventuellement complété par un appel téléphonique.

Résultats

La population étudiée était composée de 65 patients d’un âge moyen de 27 ans avec une prédominance masculine (67 %). Tous les patients ont été opérés dans le service de chirurgie vasculaire de l’hôpital Henri-Mondor. La durée moyenne de suivi a été de 81 + /-25 mois. Seuls 6 patients (9 %) ont eu besoin d’une réparation vasculaire ; 5 pontages fémoro-poplités et 1 plastie de l’artère poplitée avec patch veineux. Le taux de perméabilité est resté à 100 % durant tout le suivi. Le taux de succès technique postopératoire évalué par écho-doppler a été de 92,5 %. Durant le suivi, 75 % des patients ont pu reprendre une activité au moins équivalente à celle qu’ils avaient avant l’apparition des troubles, 20 % ont dû réduire leur activité et 5 % ont arrêté toute activité sportive.

Conclusion

Si le traitement du SAPP offre un bon taux de succès technique immédiat (> 90 %), le taux de satisfaction diminue à 75 % lors du suivi. L’explication de cette diminution est plurifactorielle : récidive du piège, typologie sportive, entraînement non adapté, psychologie trop exigeante de certains patients.

Introduction et objectifs

L’artériopathie digestive dans sa forme symptomatique est une pathologie grave, nécessitant une prise en charge chirurgicale, mais dont le diagnostic se révèle souvent difficile s’appuyant sur des données d’imageries et une symptomatologie parfois frustre. Les recommandations déplorent l’absence de test fonctionnel non invasif [1], [2]. Le but de ce travail est de décrire l’évolution des paramètres écho-doppler chez les patients ayant une artériopathie digestive en pré- et postopératoire, et de proposer un seuil diagnostique pour ces paramètres, optimisant la valeur prédictive négative (VPN).

Méthodologie

Douze patients atteints d’une artériopathie digestive et cinq sujets sains ont bénéficié d’un examen des paramètres hémodynamiques de leurs vaisseaux mésentériques en fonction du temps après une prise d’un complément nutritionnel oral (300 kcal), incluant notamment les mesures successives (T0, T15, T30, T45, T60) du débit portal (Qp) et du ratio artério-portal (APR). En l’absence d’examen de référence, les patients ont été classés en « symptomatique » et « asymptomatique » en fonction de la réponse à la chirurgie. Par la suite, les patients symptomatiques ont bénéficié d’un nouvel écho-doppler avec épreuve de repas à 6 semaines.

Résultats

Après chirurgie, il n’y a pas de modification significative du Qp ou de l’ARP (tendance à augmenter). Pour une VPN à 1, nous avons identifié un seuil diagnostique d’augmentation du Qp de +25 % à T15 et de +29 % à T60.

Discussion

Notre approche diagnostique de l’évolution du Qp est superposable aux hypothèses de Buchardt-Hensen et al. afin d’infirmer le diagnostic d’angor mésentérique [LD1] [3]. L’APR n’a pas été étudié dans la littérature comme paramètre diagnostique ou prédictif d’une réponse chirurgicale [4]. L’absence de correction des paramètres en postopératoire peut être imputable à une microangiopathie sous-jacente ou un syndrome de revascularisation-like. Les limites de ce travail sont le faible échantillon et les variabilités interindividuelles des mesures.

Conclusion

L’ascension du Qp et la diminution de l’APR semble être des éléments déterminants dans l’exploration de la vascularisation de l’appareil digestif lors de son activité. Ces résultats préliminaires doivent être confirmés par une étude diagnostique incluant un plus grand nombre de patients.

L’ischémie permanente ou ischémie critique chronique est la première cause d’amputation majeure des membres inférieurs. Associée très étroitement à la présence du diabète, de l’insuffisance rénale chronique et du tabac, elle représente un enjeu majeur de santé publique à l’échelle mondiale. Sa présentation clinique associe variablement douleurs permanentes du membre et troubles trophiques. Sa prise en charge se doit d’être agressive. Elle comprend la prise en charge médicale, multidisciplinaire, commune aux autres territoires cibles de l’artériopathie périphérique. Une prise en charge sociale est souhaitable. Une prise en charge chirurgicale plus invasive et spécifique est de mise. L’enjeu est celui du sauvetage du membre. Les techniques chirurgicales classiques ont toujours leur place dans l’arsenal thérapeutique. Elles associent essentiellement l’endartériectomie et le pontage. La particularité dans ce cadre nosologique est la maîtrise du pontage dit distal, qui nécessite une grande rigueur technique. Les techniques endovasculaires ont révolutionné ces vingt dernières années la prise en charge chirurgicale de l’ischémie critique repoussant les limites techniques et permettant une prise en charge moins invasive et plus adaptée aux contraintes actuelles, en particulier en termes de durée d’hospitalisation. L’accès à un arsenal thérapeutique très fourni conditionne le succès de la technique et implique un coût non négligeable. La pratique courante associe fréquemment les techniques aboutissant à une chirurgie dite hybride. La sympathectomie et la stimulation médullaires sont des traitements plus confidentiels réservés à des situations peu favorables. Une notion fondamentale est la prise en compte de l’atteinte spécifique et particulièrement sévère des axes de jambe. Lésions athéromateuses et médiacalcose s’associent et rendent extrêmement complexes les revascularisations. Des outils spécifiques doivent être développés mais également des stratégies thérapeutiques plus précoces. En effet, l’intervention a fréquemment lieu à un moment où les lésions sont déjà trop évoluées. Enfin, si l’on parle de sauvetage de membre, il faut parfois savoir considérer l’amputation comme un geste positif, y compris chez les patients jeunes, lorsqu’un projet d’appareillage précoce va permettre une récupération de l’autonomie et de la qualité de vie.

Il est bien établi que les patients atteints d’une artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) ont un risque élevé d’évènements vasculaires, notamment coronariens, et d’évolution locale défavorable avec risque d’amputation, d’ischémie critique et de décès de cause vasculaire. Le cholestérol est un facteur de risque majeur de survenue de ces complications vasculaires, et le bénéfice de la baisse du cholestérol a été bien démontré. De plus, ces dernières décennies ont été riches dans le domaine des hypolipémiants avec l’arrivée sur le marché de molécules de plus en plus efficaces (les inhibiteurs du PCSK-9) avec un excellent profil de tolérance. Alors, qu’en est-il au cours de l’AOMI ? Dans cette présentation, nous discuterons les données issues des essais thérapeutiques démontrant les bénéfices des différents hypolipémiants chez les patients atteints d’AOMI. Une bonne connaissance du médecin vasculaire de la place de ces différentes molécules est primordiale, car l’équilibre lipidique du patient AOMI reste non optimal dans la majorité des cas, alors que des molécules très efficaces, telles que les inhibiteurs du PCSK-9, sont disponibles dans cette pathologie sous prescription spécialisée. À côté du LDL-c, le rôle délétère d’une autre lipoprotéine très athérogène, la lipoprotéine A (lp(a)), a été démontré dans l’AOMI, alors que cette lipoprotéine reste encore très mal connue de la communauté médicale. Ce peu d’intérêt est principalement lié au fait de l’absence de stratégie thérapeutique efficace jusqu’à présent. L’arrivée des inhibiteurs du PCSK-9, qui permettent une baisse de 25–30 % de la lp(a), nous a laissé entrevoir un bénéfice clinique potentiel d’abaisser la lp(a) chez ces patients. De plus, des thérapeutiques ciblées, qui permettront une baisse de 80 à 100 % de son taux, sont actuellement en cours de développement dans des essais de phase III. Cette présentation sera également l’occasion de présenter les actualités sur la lp(a) dans l’AOMI.

À travers ce topo, une approche pratique de la prise en charge des douleurs pelvi-périnéales sera exposée afin d’aider au démembrement clinique de ces douleurs permettant de mieux guider sa prise en charge et d’éviter les errances diagnostiques des patientes. Seront abordés : le diagnostic des névralgies, les syndromes myo-fasciaux, les pathologies d’organes, les troubles ostéo-articulaires, les pathologies dermatologiques et enfin l’hypersensibilisation pelvienne. Ce topo à visée pédagogique ne détaillera pas le trop lourd bagage scientifique de l’ensemble de ces pathologies mais sera utile pour la pratique clinique des chirurgiens vasculaires.