JMV-Journal de Medecine Vasculaire最新文献

Les anomalies vasculaires représentent un spectre de désordres allant de la simple « marque de naissance » à des entités pouvant engager le pronostic vital. Une nomenclature incorrecte et des diagnostics erronés sont communément subis par les patients touchés par ces anomalies. Un diagnostic précis est crucial pour une évaluation et une prise en charge appropriées, et requiert souvent l’intervention de spécialistes multidisciplinaires. Un des objectifs de la Société internationale des anomalies vasculaires (ISSVA) est d’aboutir à une classification uniforme stratifiant les lésions vasculaires soit en malformations vasculaires, soit en lésions vasculaires prolifératives (tumeurs). Le diagnostic de malformation vasculaire peut être fait par les techniques d’imagerie non invasives (écho-doppler, IRM) qui permettent de différencier malformations et tumeurs et de caractériser le type de malformation vasculaire. Leur prise en charge fait appel à des médecins de spécialités différentes (chirurgiens plasticiens, vasculaires, radiologues, pédiatres, dermatologues, médecins vasculaires, pathologistes), chacun pouvant apporter une solution thérapeutique et, dans l’idéal, la prise en charge doit être réalisée par une équipe pluridisciplinaire.

Les voyages de longue durée augmentent le risque de maladie thromboembolique veineuse (MTEV). L’association voyage–MTEV est faible (OR 1,1 à 4) mais au-delà de 4 heures le risque augmente de 26 % pour chaque 2 heures de voyage en avion (Isla McKerrow Johnson et al., 2022). Le risque absolu reste faible : thrombose veineuse profonde (TVP) symptomatique 0,05 % (IC à 95 %, 0,01–0,19), TVP asymptomatique 2,6 % pour un vol de 4 heures et 3,6 % pour un vol de 7 heures (Holger J. Schünemann et al., 2018). Malgré l’incidence très faible de MTEV symptomatique, il s’agit d’un véritable problème de santé publique en raison du nombre important de voyageurs, estimé pour la France à 32 millions en 2021 par l’Organisation de l’aviation civile internationale. En dehors des mesures générales, différents moyens de prévention sont mis en place : la compression veineuse, l’anticoagulation prophylactique et l’Aspirine. La compression veineuse (de 20–30 ou 10–20 mmHg) réduit les TVP asymptomatiques des vols > 4 heures, à la fois dans les populations à faible risque (nombre nécessaire à traiter (NNT) = 111 ; IC à 95 %, 100 à 143) et à haut risque (NNT = 37 ; IC à 95 %, 35 à 46) (MJ Clarke et al., 2021). En revanche, pas de preuve que la compression prévienne les TVP symptomatiques, l’embolie pulmonaire ou le décès. Dans l’essai randomisé LONFLIT3 (M.R. Cesarone et al., 2022), une injection sous-cutanée d’héparine de bas poids moléculaire (HBPM) Enoxaparine 100 UI/kg², 4 heures avant le vol réduit de façon non significative le risque de TVP asymptomatiques en comparaison à l’absence de traitement (RR, 0,10 ; 95 % CI, 0,10–2,11). L’effet de l’aspirine 400 mg par jour pendant 3 jours, en commençant 12 heures avant le vol est encore moins important (RR, 0,75 ; 95 % CI, 0,13–4,32) en comparaison à l’absence de traitement. Il n’existe pas d’étude randomisée sur l’effet des inhibiteurs directs du facteur Xa ou de la thrombine. L’American Society of Hematology (Holger J. Schünemann et al., 2018) recommande la thromboprophylaxie pour un voyage de longue durée (>4 heures), quel que soit le type de voyage, uniquement chez les patients présentant un risque important de MTEV (e.g., chirurgie récente, post-partum, antécédents de MTEV, cancer actif, ou au moins 2 facteurs de risque combinant un de ces facteurs au traitement hormonal substitutif, l’obésité ou la grossesse). Elle suggère d’utiliser alors la compression ou l’HBPM, ou encore l’aspirine lorsque la compression et l’HBPM ne sont pas utilisables.

Introduction et objectifs

Le cœur est un des principaux organes cibles de l’hypertension artérielle (HTA), et une des premières conséquences de l’élévation de la pression artérielle (PA) est la dysfonction diastolique du ventricule gauche (DDVG). Notre étude a pour objectif principal d’estimer la prévalence de la DDVG chez les hypertendus à la lumière des dernières recommandations de la Société américaine d’échocardiographie 2016, d’étudier ces déterminants.

Méthodologie

Étude transversale descriptive et analytique à recrutement prospectif portant sur 230 patients hypertendus suivis en consultation de médecine interne du CHU Mustapha sur une période de 2 ans (novembre 2020–mars 2023). Nous avons inclus dans notre étude tout patient hypertendu âgé de 18 à 70 ans et un groupe contrôle de 48 patients normotendus.

Résultats

L’âge moyen des patients hypertendus de notre échantillon est de 54,9 ± 10,4 ans. La répartition de la population selon le sexe note une nette prédominance féminine (67 %) avec un sexe-ratio à 0,49. La prévalence de la DD était de 31,3 % chez les patients hypertendus (dont 64 patients avaient une FEVG préservée avec HVG et 8 patients avaient une FEVG préservée sans HVG) et de 6,25 % dans le groupe contrôle. L’analyse bivariée montre un lien statistiquement significatif entre la DD et l’âge, l’ancienneté de l’HTA, le diabète, la sédentarité et l’HVG électrique, les indices échocardiographiques recommandés par l’AHA et la PAPs. Après régression logistique, l’HVG, l’obésité, le rapport E/é et la PAPs sont identifiés comme facteurs prédictifs de la DD chez nos patients hypertendus. Une forte corrélation existe entre la DD et la PAPs, un paramètre qui ne figure pas dans l’algorithme de 2016, remplacé par l’IT Vmax.

Discussion

L’utilisation des dernières recommandations chez nos malades hypertendus a permis de diagnostiquer 31,3 % de cas de DD, ce qui constitue un chiffre élevé. Le dépistage précoce de la DD donne un nouvel aperçu du retentissement cardiaque de l’hypertension artérielle.

Conclusion

L’implication de l’HTA dans la DD est actuellement bien établie. Cette dernière constitue un signe annonciateur de l’évolution vers l’IC. De ce fait, la prévention passe par le dépistage de ces patients à un stade précoce.

Introduction et objectifs

La prise en charge de l’artériopathie des membres inférieurs (AOMI) dépend de son avancement clinique. Pendant que l’ischémie critique (IC) nécessite une revascularisation, l’ischémie d’effort (IE) ne justifie pas d’intervention, sauf échec de la rééducation. L’évaluation clinicoradiologique statique ne suffit pas pour décider d’une intervention dans l’IE. Parmi les tests dynamiques, la mesure transcutanée de la pression partielle d’oxygène (TcPO2) à l’effort est la plus informative, mais reste peu utilisée. L’objectif principal est d’évaluer l’intérêt de la TcPO2 dynamique dans la prise en charge et revascularisation de l’IE.

Méthodologie

Cette étude rétrospective monocentrique observe les patients claudicants ayant consulté à l’Hôpital Paris Saint Joseph en chirurgie vasculaire de janvier à décembre 2022. L’évaluation hémodynamique a été réalisée dans l’Unité du bilan ambulatoire avec un test d’effort standard sur tapis roulant à 3,2 km/h, pente de 10 %, réduit en cas d’intolérance à l’effort. Le test positif documente, sur les membres inférieurs, une chute de la TcPO2 de plus de 15 mmHg lors de l’effort/récupération, par rapport aux valeurs de référence au repos, et ramenées aux valeurs thoraciques (DROP).

Résultats

Sur 82 claudicants inclus, 70 % étaient fumeurs, 35 % de sexe féminin, âge moyen de 64 ans. Claudication intermittente (CI) sévère touche 68 % des participants. Le test TcPO2 dynamique est positif chez 84 % des hommes et 69 % des femmes. La chute de DROP était concordante avec la limitation de distance de marche. La revascularisation a été réalisée chez 37 patients sur 82, dont 65 avec test TcPO2 dynamique positif, 49 avec CI sévère, 2 requalifiés de l’IE vers l’IC, et 2 ayant un piège poplité. Amélioration observée chez 98 % des revascularisés. Aucune aggravation vers l’IC chez les non revascularisés.

Discussion

Les résultats montrent une corrélation entre la sévérité de la CI et la positivité du test TcPO2 dynamique, mais aussi des discordances clinico-hémodynamiques. L’étude démontre l’utilité de la TcPO2 dynamique dans la prise en charge de l’IE, pour guider la décision de revascularisation. C’est une évaluation dynamique performante, là où d’autres méthodes sont inexactes.

Conclusion

La TcPO2 dynamique est pertinente dans l’évaluation de l’ischémie d’effort, et aide à la décision de revascularisation. Les résultats plaident pour l’inclusion de la TcPO2 dynamique dans les recommandations, avec une importance équivalente à celle de la TcPO2 statique dans l’IC.

La maladie de Buerger est une cause non rare d’ischémie digitale (10 % des cas de la série nantaise). Il s’agit d’une artériopathie de mécanisme inconnu mais touchant exclusivement les fumeurs de tabac avec une surreprésentation de la consommation de cannabis. Initialement décrite comme artériopathie inflammatoire sur l’argument de thrombus riche en cellules sur les biopsies de veines superficielles thrombosées, elle ne s’accompagne ni de syndrome inflammatoire, ni de marqueurs biologiques particuliers ni de sensibilité aux corticoïdes ou aux immunosuppresseurs et le diagnostic repose non plus sur l’histologie, mais sur des critères cliniques (homme jeune de moins de 50 ans présentant une artériopathie sous-poplitée et des thromboses veineuses superficielles ou une atteinte du membre supérieur en l’absence d’autre facteur de risque cardiovasculaire majeur). Le diagnostic est confirmé par les mesures de pressions digitales, car les IPS peuvent être normaux au début et l’échographie-doppler. La résolution de l’artériographie pour ces lésions distales est supérieure à celle de l’angio-TDM ou de l’angio-IRM. L’évolution est étroitement liée au sevrage du tabac dont la poursuite conditionne le risque d’amputation. L’iloprost s’est montré plus efficace que l’aspirine en situation d’ischémie de repos. Il n’y a pas aujourd’hui d’autre traitement de fond à proposer que le sevrage tabagique, souvent très difficile chez ces patients souvent désocialisés avec addictions multiples. En dehors de la maladie de Buerger, l’ischémie digitale peut être secondaire à d’autres toxiques que le tabac comme la cocaïne, souvent associée au cannabis, médicaments…).

Le traitement des lymphœdèmes primaires et secondaires est basé sur la physiothérapie complète décongestive en deux phases, la première destinée à réduire le volume avec des bandages peu élastiques et la seconde à stabiliser le volume par le port de compression élastique. Des exercices sous bandages, des soins de peau et des drainages lymphatiques manuels peuvent y être associés. Les bandages sont des techniques spécifiques qui doivent être maîtrisées par les kinésithérapeutes formés pour être efficaces et bien tolérés. Les patients apprennent, dans le cadre de programme d’éducation thérapeutique (ETP), à les faire eux-mêmes lors de la phase d’entretien. Ces bandages peuvent entraîner une lassitude et leur abandon après quelques semaines ou mois. Le développement de système auto-ajustables avec Velcro®, a pour objectifs d’avoir la même efficacité que les bandages peu élastiques, une utilisation plus simple et une bonne tolérance. Peu d’études ont été publiées à ce jour avec des résultats qui confirment l’effet d’un wrap comparé aux bandages. Dans une autre étude, il apparaît que la pose du wrap par un professionnel apporte de meilleurs résultats que lorsque le patient le met en place lui-même. De plus la tolérance ne semble pas aussi bonne qu’avec les bandages.

Dans les lymphœdèmes secondaires, notamment après traitement de cancer du sein, la prévention reste difficile puisque tous les facteurs sont dépendants du cancer, du traitement et de paramètres non modifiables. La compression élastique a été proposée pour essayer de diminuer le risque de lymphœdème après cancer du sein, actuellement d’environ 20 % après curage axillaire et de 5 % après la technique du ganglion sentinelle. Ainsi la compression élastique a été proposée en prévention en postopératoire. Le diagnostic de lymphœdème pouvait être clinique ou par bio-impédancemétrie avec des résultats non concordants dans les différentes études. La compression a été également proposée pour les lymphœdèmes infracliniques (< 10 % d’excès de volume par rapport au membre controlatéral) avec un effet positif à 1 an. Il n’y a pas d’évaluation au long cours.

Les wraps en traitement intensif et les compressions en prévention des lymphœdèmes secondaires doivent encore faire l’objet d’évaluations rigoureuses car les études ne sont pas toutes concordantes. L’efficacité, mais aussi la tolérance et le coût doivent aussi être pris en compte avant de les intégrer dans la stratégie thérapeutique.

Quinze ans après la commercialisation des anticoagulants oraux directs (AOD), seul le dabigatran dispose en Europe d’un antidote spécifique, l’idarucizumab. L’andexanet-alpha est mis sur le marché aux États-Unis et a reçu un avis favorable de l’Agence européenne du médicament en 2019 en cas d’accidents hémorragiques majeurs sous xabans. Il n’est pas commercialisé en France. L’idarucizumab est un fragment Fab d’un anticorps monoclonal humanisé qui lie et élimine le dabigatran de l’organisme. Il est indiqué en cas d’urgence chirurgicale ou de saignements incontrôlés ou menaçant le pronostic vital chez les patients traités. Une surveillance biologique de la concentration plasmatique du dabigatran avant et après administration d’idarucizumab permettrait de prédire tout effet rebond dû à la redistribution du dabigatran du milieu extravasculaire en intravasculaire, et par conséquent une moins bonne efficacité hémostatique de l’antidote. L’andexanet-alpha est un variant du facteur X activé de la coagulation qui lie les xabans et agit comme un leurre. Il a le potentiel de neutraliser les anticoagulants indirects antithrombine-dépendants (dérivés hépariniques). Contrairement à l’idarucizumab, l’andexanet-alpha présente un effet procoagulant par consommation de certains inhibiteurs physiologiques de la coagulation induisant un état de résistance au traitement héparinique. De plus, une adaptation de la méthode de dosage spécifique commercialisée est indispensable pour pouvoir surveiller la concentration résiduelle des xabans après neutralisation. L’andexanet-alpha n’a pas à ce jour prouvé sa supériorité en termes d’efficacité et de sécurité par rapport aux agents pro-hémostatiques. Ces derniers incluent les concentrés de complexe prothrombique activés ou non et sont proposés pour la gestion des AOD en cas d’hémorragie ou avant un acte invasif urgent. D’autres antidotes des AOD sont en développement préclinique ou clinique, le plus avancé étant l’aripazine (ou ciraparantag). Des études supplémentaires sont nécessaires pour définir la place de ces agents dans la stratégie de réversion de l’effet anticoagulant des AOD.

Les anomalies vasculaires superficielles (AVS) sont des lésions congénitales bénignes pouvant atteindre l’ensemble du corps mais plus fréquemment : la région cervico-faciale, le tronc et les membres. Il existe des malformations à flux lent (= malformations veineuses, lymphatiques et capillaires), des malformations à flux rapide (= malformations artérioveineuses) et des syndromes combinés. Elles deviennent souvent symptomatiques dans la petite enfance. La localisation cutanée, sous-cutanée, intramusculaire voire osseuse peut parfois poser problème quant aux activités sportives à autoriser que ce soit scolaires ou de loisirs. La pratique du sport nous semble indispensable pour la santé. En fonction du type de malformation vasculaire (flux lent versus flux rapide), de leur taille et de leur localisation certaines pratiques de sport seront conseillées et d’autres plutôt contre-indiquées. La natation reste un des sports les plus anodins et bénéfique pour l’ensemble des malformations vasculaires superficielles. Les chocs directs ou impacts directs (boxe, judo...) sont souvent à éviter notamment dans une malformation à flux rapide (M artérioveineuse). L’attitude de notre équipe est de promouvoir le sport dans les AVS mais de l’adapter par rapport au type, à la localisation et à l’étendue de la malformation, ceci conjointement avec le patient en lui expliquant les raisons du choix.

L’artériopathie athéromateuse des membres inférieurs (AOMI) touche plus de 113 millions de personnes dans le monde et sa prévalence est en constante augmentation. Selon les données les plus récentes, environ 15 % des personnes de > 80 ans présentent une AOMI, probablement en raison du vieillissement de la population et de la prévalence croissante du diabète et du tabagisme dans les pays en développement.

Le taux de mortalité chez ces patients est considérablement plus élevé que dans la population générale : deux fois plus élevé chez ceux qui présentent une claudication intermittente et cinq fois plus élevé chez ceux qui présentent une ischémie chronique. Ces patients ont aussi un risque deux fois plus élevé de développer un évènement indésirable au niveau des membres inférieurs (amputation, revascularisation).

L’évaluation du risque cardiovasculaire (CV) doit prendre en compte l’ensemble des facteurs de risque : modifiables (dyslipidémie, hypertension artérielle, diabète, tabagisme...) ou non modifiables (âge, sexe, origine ethnique, prédisposition génétique). L’interaction de ces différentes variables définit le risque CV global du patient. Son évaluation devrait être faite par une approche individualisée qui prend également en compte les comorbidités, le mode de vie, les antécédents et le niveau de contrôle des facteurs de risque. Les outils d’évaluation traditionnels du risque CV (Framingham, Reynolds, ASCVD [US], SCORE2, SCORE2-Diabetes et SCORE2-OP [Europe]), s’appliquent aussi au risque CV des patients atteints d’AOMI.

Introduction

La fermeture endovasculaire de la porte d’entrée principale et des principales portes de réentrée constitue la prise en charge de choix des dissections aortiques (DA) compliquées. Toutefois, des complications propres telles que les endofuites, d-SINE, souffrances médullaires, dissections rétrogrades peuvent survenir. Nous rapportons notre expérience sur l’apport de l’ETO avec Sonovue (ETOc) dans la prise en charge des DA par TEVAR.

Population

Étude observationnelle monocentrique entre mai 2019 et décembre 2022 à partir d’une base prospective. Les données colligées étaient : les paramètres d’exposition RX ; l’impact de l’ETO sur la prise de décision opératoire (localisation de guide, longueur de couverture, ballonnement…) ; et la comparaison entre le résultat artériographique final (ART), l’ETOc et l’angioscanner postopératoire (TDM) en termes de succès technique et d’endofuite réalisés par 2 chirurgiens en aveugle.

Résultats

Sur 29 patients (16 DTA résiduelles, 31 DTB, 79 % H, 64 ans), 7 étaient traités en phase aiguë, 5 subaiguë et 17 chroniques, pour une longueur moyenne de couverture de 250 mm. Contrôle du bon positionnement des guides et succès de fermeture des portes d’entrée de dissection dans 100 % des cas. L’ETOc a permis de détecter 2 endofuites de type IA ; 8 de type IB par réinjection distale ; 5 de type II. En comparaison, l’ART objectivait 1 type IA, 9 de type IB et 0 de type II. Enfin le TDM retrouvait 0 type 1A, 13 type 1B et 3 type II. Dans 12 procédures (41 %), les données fournies par l’ETO ont aidé à la décision peropératoire, à savoir : 5 décisions de pose de module additionnel, 4 décisions d’absence de pose de second module, 2 expansions au ballon et 1 ajustement du trajet du guide. Aucune complication sévère n’est survenue en rapport avec l’ETOc.

Conclusions

Ces résultats préliminaires encouragent à l’utilisation de l’ETOc peropératoire durant les prises en charge de DA. Certaines informations hémodynamiques paraissent plus performantes que l’artériographie pour confirmer la qualité de la réparation aortique. Le bénéfice clinique, notamment en termes de réduction d’exposition aux radiations ionisantes, reste à confirmer.