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Les troubles veineux chroniques causés par les veines superficielles représentent un motif fréquent de consultation médicale. En France, entre 20 et 35 % de la population générale souffrent de varices des membres inférieurs, soit 18 à 20 millions de personnes. Le coût socioéconomique des maladies veineuses est considérable et grève d’environ 2 % les budgets nationaux de santé dans les pays occidentaux. Le praticien est confronté à différents dilemmes : à quel moment traiter ? ; quelle(s) varice(s) traiter ? ; quelle(s) techniques utiliser ? À cela s’ajoutent d’autres difficultés, celles des recommandations, ces dernières pourront prendre plusieurs formes selon le pays concerné, un regroupement de pays comme l’Europe ou plus simplement une modification des pratiques imposées par les institutions sanitaires. Tout cela complexifie considérablement les choses et ne permet pas d’établir aussi facilement un algorithme décisionnel. Le but de cette présentation sera d’apporter au praticien un maximum de clarté à toutes ces questions pour que la sclérothérapie, qui reste le traitement le plus pratiqué dans le traitement des varices reste à cette place.

Le lymphœdème secondaire au traitement d’un cancer pelvien est moins connu des soignants et moins documenté dans la littérature que le lymphœdème secondaire au traitement d’un cancer du sein. Tout comme ce dernier, il est principalement lié au geste chirurgical et à l’étendue de la dissection ganglionnaire et/ou à la radiothérapie. La méconnaissance de sa fréquence et des facteurs de risque de survenue, qui diffèrent selon le type de cancer pelvien, et la présentation clinique parfois atypique génèrent encore trop souvent un retard au diagnostic et à la prise en charge. Ce lymphœdème secondaire diffère cliniquement du lymphœdème primaire des membres inférieurs par sa localisation préférentiellement proximale, uni- ou bilatérale. Une atteinte des organes génitaux externes peut lui être associée, voire en être l’unique manifestation. Comme tout lymphœdème, sa décompensation peut faire suite à un érysipèle. L’érysipèle de localisation pelvienne est rare et déroutant pour les soignants. À l’instar de l’érysipèle des membres inférieurs, l’hypothèse d’un lymphœdème sous-jacent, parfois encore infraclinique, doit être systématiquement évoquée. En cas d’atteinte bilatérale des membres inférieurs, nous manquons de repères diagnostiques objectifs. En effet, nous ne pouvons pas nous appuyer sur le membre controlatéral pour mesurer les différences périmétriques. C’est l’anamnèse, avec la recherche d’un antécédent de traitement d’un cancer pelvien, l’interrogatoire du patient et l’examen clinique soigneux, qui retrouve l’infiltration lymphœdémateuse par la palpation d’une peau ferme et épaissie, qui sont les principaux supports du diagnostic. Ce sont des critères subjectifs, dépendants de la formation et de l’expérience du clinicien. Enfin, quelle que soit l’histoire du patient, la survenue d’un lymphœdème de présentation proximale doit faire évoquer en première intention la présence d’une lésion compressive, que ce soit la manifestation clinique d’un cancer encore non diagnostiqué ou la récidive d’une néoplasie antérieurement traitée. Dans le cas d’un lymphœdème secondaire après traitement d’un cancer pelvien, une récidive du cancer sera d’autant plus suspectée que le lymphœdème est de survenue brutale, d’aggravation rapide et/ou accompagné de signes inflammatoires.

Le traitement des lymphœdèmes est basé sur la physiothérapie complète décongestive en deux phases, la première destinée à réduire le volume avec des bandages peu élastiques et la seconde pour stabiliser le volume par le port de compression élastique. Des exercices sous bandages, des soins de peau et des drainages lymphatiques manuels peuvent y être associés. Les lymphœdèmes après traitement de cancer pelvien ont plusieurs particularités qui compliquent l’utilisation de la compression élastique : l’atteinte bilatérale (souvent asymétrique) fréquente, une atteinte proximale des cuisses, du pelvis, voire des organes génitaux externes, voire fesses, et parfois une absence d’atteinte du pied. La compression des cuisses est difficile, car les compressions élastiques sont, par obligation réglementaire, dégressives avec une diminution de la pression exercée en fonction de la hauteur. Les bas doivent être de classe élevée (3 : 20–36 mmHg, 4 : > 36 mmHg), sur mesure, le plus souvent en superposition, avec le risque de douleurs liées à une pression très élevée sur des zones osseuses avec peu ou pas de lymphœdème. La mise en place (et le retrait) de collant de classe 3 ou 4 est souvent difficile et longue. La compression pelvienne et génitale est encore plus complexe, car les dispositifs sont peu nombreux et leur tolérance variable : short/panty de compression, collant avec culotte compressive, parfois associé à de la mousse ou des pads pour augmenter localement la pression. Le choix entre des compressions à tricotage circulaire ou rectiligne dépend de la présence de plis cutanés, de la morphologie des membres inférieurs, de la nécessité ou non de comprimer les orteils, du souhait et de la tolérance du patient. La prise de mesure et la délivrance des compressions doivent être faites par un orthésiste ou pharmacien orthopédiste connaissant bien la pathologie. En cas de superposition de compression, rectiligne et circulaire ou deux circulaires peuvent être associés. Les pieds ouverts ou fermés se discutent fonction de l’atteinte des orteils ou de la tolérance locale. La compression élastique des lymphœdèmes après traitement de cancer pelvien a des particularités nécessitant une adaptation précise et une bonne connaissance des caractéristiques techniques pour optimiser l’efficacité et la tolérance.

La Société de chirurgie vasculaire (SVS), la Société européenne de chirurgie vasculaire (ESCM) et la Fédération mondiale des sociétés vasculaires (WFVS) recommandent l’utilisation d’un système de classification tel que le WIFI (Wound Ischemia Foot Infection) qui classe l’étendue de la plaie, le degré d’ischémie et la gravité de l’infection pour guider la prise en charge clinique de tous les patients suspects d’ischémie chronique menaçante des membres inférieurs (ICMMI). La pression d’orteil et l’index de pression systolique d’orteil (IPSo) sont recommandés chez tous les patients suspects d’ICMMI qui présentent une perte tissulaire (1,B). Une pression d’orteil < à 30 mmHg est un critère de diagnostic hémodynamique d’ICMMI (grade 1+). La SFMV suggère que la TcPO2 au repos à l’avant-pied soit utilisée pour mieux définir le pronostic des patients atteints d’ICMMI (grade 2+) en combinaison avec la mesure de la pression des orteils (grade 2+). Une TcPO2 au repos < 30 mmHg est un critère de diagnostic hémodynamique d’ICMMI (grade 1+). La TcpO2 étagée peut aider à la décision du niveau d’amputation. En 2023, Les recommandations récentes inter-sociétaires de l’IWGDF, ESVS et SVS recommandent l’utilisation du score WIFI pour évaluer la probabilité de guérison et le risque d’amputation en cas de plaie chez les patients diabétiques. Dans ce cas, un geste de revascularisation doit être envisagé en cas de pression de la cheville < 100 mmHg ou pression des orteils < 60 mmHg.

En cas d’ulcère artériel, hors diabète, un geste de revascularisation est recommandé à tous les patients à risque moyen qui sont à des stades avancés (WIFI stade clinique 4) et des déficits de perfusion importants (par ex. WIFI ischémie grades 2 et 3) (grade 1). Les données disponibles sont pauvres et peu probantes pour déterminer la stratégie thérapeutique des soins locaux en cas de plaies artérielles. Des consensus d’expert (SVS–ESCM) recommandent d’effectuer en urgence un drainage chirurgical et un débridement (y compris une amputation mineure si nécessaire) et commencer un traitement antibiotique, chez tous les patients suspects d’ICMMI qui présentent une gangrène humide.

Concernant les soins des plaies, on retrouve très peu d’essais cliniques randomisés pour guider la stratégie thérapeutique locale. Un travail inter-société a été initié par la SFFPC pour réaliser des recommandations, selon un consensus Delphi, pour la prise en charge locale des plaies de l’artériopathe.

Les thrombectomies interventionnelles pour les thromboses veineuses profondes (TVP) iliofémorales aiguës sont de développement récent. Il s’agit dans les premières semaines suivant le diagnostic de TVP iliofémorale de réaliser une thrombectomie mécanique ou pharmacomécanique. Ces prises en charge ont, pour objectifs, d’une part, de réduire l’intensité des symptômes à la phase initiale, de limiter la survenue d’un syndrome post-thrombotique à moyens et longs termes et de réduire globalement les coûts de santé. Au cours des dernières années, différentes méthodes de thrombolyse ont été utilisées, la fibrinolyse générale, la fibrinolyse dirigée par cathéter, les thrombectomies pharmacomécaniques et maintenant les thrombectomies mécaniques seules. Il est important de percevoir que toutes ces techniques n’ont pas la même efficacité en termes de thrombolyse et n’expose pas au même risque hémorragique. Pour le moment, la démonstration de l’intérêt de ces techniques n’est pas parfaitement établie. Il paraît donc important d’identifier des patients tirant un bénéfice de cette prise en charge interventionnelle. Ainsi, ces procédures peuvent être proposées à des patients ayant une certaine topographie de thrombus, les thromboses doivent atteindre au minimum la veine fémorale commune ou les veines plus proximales, les thromboses intéressant l’ensemble du membre inférieur ne sont pas des limites à la réalisation de ce geste ; il faut être dans un timing précoce avant 15 jours pour les thrombolyses pharmacomécaniques et jusqu’à 6 semaines pour les thrombolyses mécaniques seules, et il faut que le patient présente une symptomatologie importante à type de claudication, de douleur résistante aux antalgiques ou la présence d’un œdème majeur. Il faut également envisager cette thérapeutique chez des patients ayant un niveau d’autonomie permettant une déambulation postopératoire facile, n’ayant pas d’antécédent hémorragique significatif et ayant une espérance de vie > 1 an. Si l’indication est portée, le patient doit être référé vers un centre expert habitué à ces prises en charge associant une équipe de médecins vasculaires et de médecins interventionnels collaborant sur l’indication, l’évaluation du risque de l’intervention et réalisant la prise en charge post-interventionnelle. Cette collaboration est d’autant plus importante que la quasi-totalité des patients a également un stenting veineux nécessitant un suivi au long cours.

Contexte

Les inhibiteurs de Janus kinase (JAKi) sont des agents pharmacologiques de plus en plus utilisés dans le traitement des maladies auto-immunes et immuno-médiées. L’efficacité de cette nouvelle classe de traitement est majeure. Cependant des signaux d’alerte sont apparus concernant le risque cardio-vasculaire (CV) associé aux JAKi.

Objectif

L’objectif de cette mise au point est de faire un bilan actualisé des données de tolérance CV des JAKi dans les études cliniques et les registres en vraie vie et de rappeler quelles sont les nouvelles recommandations de prescriptions. Il sera évalué le risque d’évènements CV et de maladies thromboemboliques sous JAKi.

Conclusion

Les JAKi ont révolutionné la prise en charge de nombreuses maladies immuno-médiées. Cependant ces traitements semblent avoir un profil de sécurité spécifique notamment vis-à-vis du risque CV. Une approche équilibrée entre les bénéfices thérapeutiques attendues des JAKi et la gestion proactive du risque CV est donc nécessaire pour assurer une prise en charge optimale des patients.

Introduction et objectifs

Les patients résidant en EHPAD sont difficiles à transporter. La prévention est un axe trop souvent oublié de leur prise en charge. La iatrogénie est possible chez ces patients dont la fragilité vasculaire est souvent sous-évaluée. Les outils d’évaluation et notamment l’outil écho-doppler par sa miniaturisation sont, à ce jour, facilement utilisables au lit du patient. C’est pourquoi nous avons voulu évaluer la faisabilité et la pertinence d’une évaluation vasculaire par écho-doppler portatif, des patients fragiles résidant en EHPAD.

Méthodologie

Nous avons donc évalué la faisabilité, la satisfaction et la pertinence de l’utilisation de l’outil écho-doppler ultraportable au lit du patient fragile vivant en institution, en utilisant cet outil sur une journée après sollicitation de l’équipe soignante.

Résultats

Onze patients ont été évalués sur une journée en octobre 2023 sur 2 établissements des Yvelines. Deux demandes de recherche de phlébite, 2 demandes d’évaluation de patients porteurs de plaie et 7 patients pour évaluation vasculaire des membres inférieurs et des troncs supra-aortiques, 4 pour optimisation du traitement, 3 pour évaluation vasculaire périphérique sur facteurs de risque sans traitement de fond. Huit patients étaient hospitalisés en milieu ouvert et 3 patients en milieu protégé. Le temps moyen interpatient était de 7 minutes avec une évaluation écho-doppler par patient entre 18 et 32 minutes. La satisfaction patient a été relevée par EVA et est notée à 10 pour 10 patients et 1 patiente ne pouvait pas répondre. La satisfaction équipe a été notée à 8. La problématique principale retenue a été celle de la nécessité d’un membre de l’équipe soignante accompagnant le professionnel afin d’optimiser les déplacements du praticien et le vécu du patient, rassuré par un intervenant connu.

Discussion

La possibilité d’une évaluation vasculaire des patients fragiles en institution est une opportunité rendue possible par le développement de l’outil écho-doppler ultraportable. L’organisation optimale sera également un travail à fournir pour permettre le développement de cette offre de soin qui, d’après nos résultats, apporte satisfaction des patients et des équipes soignantes.

Conclusion

Cette première pré-étude est une étape importante de faisabilité. Ce tout premier travail sera à poursuivre pour optimiser l’évaluation et la prise en charge de nos patients institutionnalisés fragiles.

Unanimement, les sociétés savantes (AHA, ESC-ESVS, ESVM, SVS) s’accordent à dire que l’objectif de toute revascularisation au stade de claudication d’effort n’est pas de freiner l’évolution de la maladie athéromateuse ni de diminuer le risque d’amputation de membre, mais d’améliorer le confort de vie [1]. La prise en charge de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs implique un changement comportemental, de mode de vie et d’alimentation de la part du patient. Pour pouvoir être proposée, une revascularisation doit être supposée rester perméable à long terme. Le traitement repose donc en premier lieu sur la correction des facteurs de risque cardiovasculaires avec objectif de LDL cholestérol < 0,55 g/L, la triple association « bloqueur du système rénine angiotensine–statine–antiplaquettaire », et l’entraînement à la marche, si possible supervisé. Le rapport bénéfice/risque de l’entraînement à la marche est élevé et les contre-indications limitées à toute pathologie cardiopulmonaire ou autre empêchant de marcher. L’entraînement à la marche est efficace y compris pour les localisations iliaques [1] et doit être réalisé, dans la mesure du possible, pendant au moins 3 mois en association au traitement médical optimal avant d’envisager toute revascularisation. Si l’artère fémorale profonde est indemne de sténose, la probabilité que cet entraînement à la marche soit efficace est élevée. Les situations dans lesquelles le développement d’une collatéralité est compromis d’emblée inciteront à proposer une revascularisation première : lésion isolée ou non d’artère fémorale commune, lésion combinée d’artère fémorale profonde et d’artère fémorale superficielle [1], [2]. L’entraînement à la marche sera alors mis en place après la revascularisation dans ces situations. Toute indication de revascularisation chez le claudicant repose donc sur le retentissement clinique, la localisation et la sévérité des lésions.

Introduction et objectifs

Les ulcères de jambe d’origine veineuse représentent la 1^re cause des plaies chroniques d’origine vasculaire. Ces ulcères peuvent être de cicatrisation lente et difficile, et sujets aux récidives. L’objectif de cette étude était de tester l’efficacité en termes de cicatrisation d’un dispositif de compression forte par chaussettes superposées dans une population de patients souffrant d’ulcères veineux de jambe. La tolérance du dispositif était également évaluée.

Méthodologie

Il s’agissait d’une étude prospective, multicentrique et interventionnelle, menée entre septembre 2018 et janvier 2022.

Résultats

Sur les 124 patients inclus, 97,6 % avaient des antécédents d’ulcères de jambe, 72,6 % étaient déjà suivis pour ulcères de jambe, 30,9 % étaient en surpoids sévère et 24,2 % diabétiques. La majorité des ulcères cibles étaient présents depuis 6 mois ou plus, et la surface de l’ulcère était supérieure à 8 cm² dans 25 % des cas. Le critère d’évaluation principal était le taux d’ulcères fermés après un suivi maximum de 20 semaines. Le taux de fermeture à 20 semaines variait entre 50,0 % (deux critères de gravité) et 69,0 % (aucun critère de gravité) selon les critères de gravité de base de la plaie.

Discussion

Le dispositif a été particulièrement bien accepté et toléré par les patients. 93,2 % des patients ont déclaré l’utiliser quotidiennement.

Conclusion

Ce nouveau kit de compression forte par chaussettes superposées représente une alternative efficace aux bandes de compression dans de la prise en charge des ulcères veineux de jambe peu exsudatifs.

Si le diagnostic positif d’une ischémie digitale ne pose guère de problème en pratique, la reconnaissance de son étiologie est généralement la difficulté majeure que rencontre le praticien en charge de tels patients. Les causes d’une ischémie digitale sont nombreuses et répondent à des mécanismes physiopathologiques très divers (emboliques, thrombotiques, hémorhéologiques, etc.) ; la recherche d’une étiologie doit donc suivre une démarche rationnelle et hiérarchisée. Cet exposé a pour objectif de guider le clinicien et présenter un panorama étiologique cohérent, à la lumière des grandes séries de la littérature et de données personnelles.