JMV-Journal de Medecine Vasculaire最新文献

Introduction et objectifs

Malgré un intérêt grandissant, la prise en charge thérapeutique des malformations veineuses (MV) reste multiple, hétérogène et peu codifiée. Identifier les profils répondeurs à la sclérothérapie pourrait aider à la mise en place d’une prise en charge individualisée. Cette étude a comme objectif d’évaluer l’efficacité à 6 mois d’un écho-sclérose à la mousse au polidocanol 3 %, d’identifier des facteurs prédictifs de réponse à la sclérose, de décrire le taux de rechute après une réponse initialement favorable ainsi que les effets secondaires et complications.

Méthodologie

Il s’agit d’une étude rétrospective, monocentrique, ayant inclus des patients ayant bénéficié d’une sclérothérapie pour une MV entre janvier 2020 et février 2023. La réponse symptomatologique à 1 et 6 mois était évaluée par un questionnaire téléphonique standardisé. Une analyse univariée fut réalisée afin de rechercher d’éventuels facteurs prédictifs ainsi qu’une analyse de survie afin d’étudier le taux de rechute.

Résultats

Soixante-trois pour cent des patients ont présenté une bonne réponse symptomatologique à 6 mois de leur dernière séance de sclérothérapie alors qu’ils étaient 46,7 % à 1 mois. L’incidence cumulée de rechute 18 mois après le geste après une bonne réponse à 6 mois était de 43,6 %. Les patients ayant au moins une séquelle de thrombose au sein de leur MV répondaient moins bien au traitement (OR 0,16 ; p = 0,042), tout comme ceux ne portant pas de compression (p = 0,029). Nous n’avons pas relevé d’effet indésirable grave.

Discussion

Il s’agit, à notre connaissance, de la première étude s’intéressant au port de la compression médicale ainsi qu’aux séquelles thrombotiques des malformations comme facteurs corrélés à la réponse thérapeutique des patients. Nos résultats suggèrent la nécessité d’une poursuite de la compression au long cours malgré la sclérothérapie ainsi que la nécessité de prendre en considération le statut séquellaire thrombotique de la malformation.

Conclusion

L’échosclérothérapie à la mousse au polidocanol 3 % est une technique efficace avec, cependant, la nécessité d’attendre 6 mois avant d’évaluer l’efficacité et d’informer les patients sur le risque de rechute important. Les séquelles de thrombose et la persistance d’une compression après la sclérose étaient corrélées de manière significative à la réponse symptomatologique. Il s’agit de deux données nouvelles non étudiées auparavant dans la littérature, nécessitant des travaux complémentaires dans le but d’établir un algorithme thérapeutique.

Le paysage génétique des syndromes de croissance excessive et anomalies vasculaires évolue rapidement et ouvre des opportunités pour des thérapies ciblées. Je développerai l’exemple d’un repositionnement d’une molécule pour ces pathologies lors de cette présentation.

Plusieurs pistes sont actuellement explorées pour tenter d’améliorer le traitement et le contrôle de l’hypertension artérielle en France et dans le monde, et donc d’en diminuer l’impact. Rappelons que l’hypertension artérielle est le malfaiteur numéro 1 avec plus de 10 millions de décès annuels qui lui sont attribuables. Six pistes sont actuellement explorées en matière d’innovation thérapeutique dans l’hypertension artérielle : 1) les devices pour lesquels une recherche est très active depuis plusieurs années. C’est la dénervation artérielle rénale qui est, en 2024, la plus en pointe sur ces thérapeutiques non médicamenteuses ; néanmoins, il est encore difficile de définir leur place dans le traitement de l’hypertension artérielle ; 2) certains vieux médicaments « reprennent du service », ils ont probablement été insuffisamment évalués par le passé et mériteraient qu’on puisse s’attarder sur leurs propriétés. Même si l’absence de bénéfice financier limitera probablement l’ampleur des études les évaluant. Deux drogues sont actuellement en regain d’intérêt : il s’agit d’épargneurs potassiques, notamment l’amiloride et le triamtérène ; 3) certains médicaments qui ne sont pas référencés comme des antihypertenseurs ont une action antihypertensive et pourraient dans l’avenir jouer un rôle non négligeable dans la prise en charge de l’hypertension artérielle. Les deux médicaments qui répondent à ces propriétés sont le sacubitril et les inhibiteurs des SGLT 2 ; 4) le médicament pour lequel les espoirs sont actuellement les plus forts est la finérénone qui n’a peut-être pas de fortes propriétés antihypertensives, mais qui semble avoir des propriétés néphroprotectrices qui lui confèrent un intérêt majeur et peut-être une prescription large en association avec d’autres antihypertenseurs ; 5) les petits ARN interférents qui ont clairement révolutionné la prise en charge de certaines pathologies rares comme l’amylose héréditaire à la transthyrétine pourraient s’attaquer maintenant à des maladies très fréquentes comme l’hypertension artérielle avec un intérêt majeur en matière d’observance, qui est qu’une injection tous les 6, 12 ou 18 mois « ferait le job » ; 6) enfin, de nombreux experts estiment qu’il faut associer beaucoup plus fréquemment et beaucoup plus largement les antihypertenseurs. Il n’est pas exclu qu’une telle utilisation de vieilles molécules qui ont fait leurs preuves corresponde finalement au plus grand espoir thérapeutique dans l’hypertension artérielle.

Introduction

Avec une incidence de 1,3 et 2 cas pour 100 000, la thrombose veineuse cérébrale (TVC) est une forme rare d’accident vasculaire cérébral (AVC). L’objectif de cette présentation est d’exposer les principaux aspects de la prise en charge des TVC, notamment les données les plus récentes de la littérature.

Méthode

Après la physiopathologie et les modes de présentation clinico-radiologiques, seront abordés les aspects étiologiques et les modalités thérapeutiques de cette pathologie.

Résultats

La TVC se distingue des autres AVC par une présentation polymorphe dominée par les céphalées et le diagnostic ne peut être confirmé que grâce à l’imagerie cérébrale, l’IRM la plupart du temps. Les causes sont souvent multiples associant des facteurs prédisposant permanents à des facteurs précipitants, plus transitoires. De « nouveaux » facteurs de risque ont été identifiés ces dernières années comme l’anémie ou l’obésité. L’épidémie de SARS CoV2 a également été associée à une augmentation des TVC. Le traitement repose sur l’anticoagulation efficace et des thérapeutiques parfois invasives, comme la craniectomie décompressive, peuvent être nécessaires en cas de complications neurologiques. L’anticoagulation parentérale initiale est relayée par des anticoagulants oraux pour 3 à 12 mois en général.

De plus en plus de données sont aujourd’hui disponibles et rassurantes sur l’utilisation des anticoagulants oraux directs plutôt que les AVK dans cette indication. Un traitement des facteurs favorisants permet de limiter le risque de récidive, raison pour laquelle le bilan étiologique complet est impératif.

Conclusion

La prise en charge des patients dès la phase aiguë au sein des unités neurovasculaires permet de réduire la morbi-mortalité de cette pathologie dont le pronostic est bien meilleur que lors de l’ischémie artérielle.

Les patients suivis pour un cancer ont un risque de présenter une maladie thromboembolique veineuse (MTEV) multiplié par 5 en moyenne. Prévenir ce risque est important du fait des complications potentiellement létales de la MTEV en cas de cancer. D’un autre côté, le risque hémorragique est également augmenté chez ces patients, de l’ordre de 6 % par an en cas de traitement anticoagulant curatif et doit être pris en compte. Il s’agit donc d’analyser le bénéfice d’une prophylaxie au long cours en prévention primaire en fonction du risque de thrombose du patient et les circonstances entourant la prise en charge de sa maladie ainsi que le risque hémorragique qui évolue dans le temps. Compte tenu des nouvelles molécules et de leur facilité d’utilisation, la question se pose de pouvoir prescrire un traitement préventif, facilement, sans risque avec un bénéfice établi. Cette présentation est consacrée à présenter un rationnel équilibré pour choisir ou non une prophylaxie chez le patient oncologique avec les moyens dont on dispose.

Introduction et objectifs

Le test de Strandness peut permettre de diagnostiquer et de classer l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) d’un patient. Dans le contexte du nouveau métier d’infirmière en pratique avancée (IPA) en France, l’objectif était d’évaluer la faisabilité de cet acte par une IPA sur une étude cohorte de patients.

Méthodologie

L’étude prospective longitudinale monocentrique avait pour objectif principal la faisabilité d’un Strandness par une IPA. Le critère de jugement principal était le nombre d’examens réalisés. Les objectifs secondaires étaient d’évaluer les motifs des demandes des examens, les principaux résultats obtenus (nombre de diagnostics confirmés, nombre de diagnostics différentiels) et les caractéristiques cliniques des patients.

Résultats

De février à mai 2023, sur 37 demandes de tests de marche, 31 tests de marche avaient été réalisés. Six patients n’ont pas eu l’épreuve de marche (non venus, patients récusés). Les demandes d’examens émanaient essentiellement des médecins et chirurgiens vasculaires. Sur 31 patients, 4 tests éliminaient une AOMI et évoquaient des diagnostics différentiels (3 patients avec canal lombaire étroit et 1 avec forte suspicion de canal lombaire étroit). Pour les 27 autres patients, 4 sujets avaient une AOMI stade IIa, 23 au stade IIb, dont 2 associées à un canal lombaire étroit. Contrairement au compte rendu habituel, le compte rendu du test de marche réalisé par l’IPA comportait un repérage des facteurs de risques cardiovasculaires ainsi qu’une possible réorientation médicale liée à la correction d’un facteur de risque cardiovasculaire. Cette ouverture vers un nouveau professionnel a permis une augmentation de la réalisation des actes de plus de 50 % sur la période considérée et un délai d’accès à l’examen plus réduit.

Discussion

Aucun protocole de coopération entre professionnels de santé pour la réalisation du Strandness n’a été déclaré sur les sites des agences régionales de santé. Sa réalisation par une IPA apparaît comme appropriée dans le contexte actuel de pénurie de démographie médicale. La réalisation de cet examen nécessite une collaboration IPA/délégant notamment dans la courbe d’apprentissage interprétative des baisses de pressions distales.

Conclusion

Le test de marche est réalisable par une IPA. La plus-value de l’IPA est une prise en charge globale du patient avec la détection de certains facteurs de risques cardiovasculaires des patients ainsi que la réorientation possible du patient vers d’autres professionnels spécialisés.

Introduction et objectifs

La maladie thromboembolique veineuse constitue la deuxième cause de mortalité des patients cancéreux après la progression néoplasique. Les embolies pulmonaires (EP) asymptomatiques (EPA) constituent une découverte fréquente lors des explorations scanographiques réalisées chez les sujets néoplasiques. Une EPA relève d’une prise en charge similaire à un événement symptomatique. Toute EP survenant chez un patient cancéreux est jugée d’emblée à risque intermédiaire et justifie théoriquement d’une hospitalisation. Cependant, en pratique courante, une hospitalisation systématique n’est pas réalisable, et l’impact pronostique d’une prise en charge ambulatoire versus intra-hospitalière n’est pas connu. L’objectif principal de cette étude était d’évaluer l’incidence des complications à 6 mois à l’aide d’un critère composite réunissant récidive thromboembolique, hémorragie majeure et décès chez les sujets porteurs d’un cancer actif et victimes d’une EPA bénéficiant d’une prise en charge initiale ambulatoire versus hospitalière. Les objectifs secondaires étaient : (1) d’évaluer l’incidence de survenue de chaque événement du critère composite ; (2) d’identifier les facteurs déterminant la prise en charge ambulatoire versus hospitalière ; et (3) d’identifier les facteurs de risque de complication à 6 mois.

Méthodologie

Il s’agit d’une étude rétrospective observationnelle monocentrique incluant tous les patients avec un cancer actif ayant présenté une EPA diagnostiquée au CHU de Strasbourg entre le 01/01/2021 et le 31/12/2021 et bénéficiant d’un suivi 6 mois.

Résultats

Parmi les 42 patients inclus dans notre étude, 16 patients (38,1 %) ont bénéficié d’une prise en charge initiale en ambulatoire. La moitié de l’effectif a présenté une complication du critère composite au cours des 6 mois ayant suivi le diagnostic d’EPA sans différence entre les patients hospitalisés versus traités en ambulatoire.

Discussion

En analyse multivariée, seul l’ECOG était déterminant d’une prise en charge ambulatoire (HR 7,88, IC 95 % 1,65–47,85). L’absence de traitement antinéoplasique au cours du mois précédant l’EPA (HR 5,51, IC 95 % 1,23–31,21) et un ECOG supérieur à 0 (HR 5,38, IC 95 % 1,14–31,55) étaient des facteurs de risque indépendants de survenue d’un événement du critère composite à 6 mois.

Conclusion

Cette étude montre l’absence de différence de pronostic à 6 mois entre les patients bénéficiant d’une prise en charge initiale ambulatoire versus intra-hospitalière pour une EP asymptomatique compliquant l’évolution d’un cancer actif.

Il n’y a pas de littérature abondante dans l’ischémie digitale contrairement à l’ischémie aiguë ou critique chronique des membres inférieurs. La main disposant d’une vascularisation abondante avec des suppléances, les signes cliniques peuvent être aigus ou chroniques. En cas d’ischémie aiguë, définie comme l’apparition brutale de symptômes au niveau d’une ou deux mains, les symptômes peuvent être multiples : main brutalement froide, pâle, urgence vasculaire s’il existe déjà des troubles neurologiques. Doigt unique violacé, froid et douloureux, partiellement ou totalement, taches livedoïdes pulpaires, hémorragies sous-unguéales, puis apparition de nécroses parcellaires des doigts, voire de gangrènes digitales. C’est l’association froideur-douleur intense-pâleur ou cyanose de la main ou d’un doigt qui permet de faire le diagnostic. En cas d’ischémie chronique, il s’agit d’acrosyndromes soit paroxystiques, phénomène de Raynaud classique ou phénomène de Raynaud asphyxique pur ou permanent à type d’acrocyanose froide et douloureuse. Les lésions ischémiques des doigts sont polymorphes : gangrène parcellaire, petites ulcérations digitales, cicatrices gaufrées d’ischémie cutanée. À partir de toutes ces manifestations cutanéo-vasculaires, le raisonnement est très clinique et va suivre une démarche fondée sur : le terrain : homme, femme, âge, notion de prise de toxiques, de médicaments vasoconstricteurs, de microtraumatismes dans le cadre de la profession ou des activités ludiques ; l’existence ou non d’une hypersensibilité au froid préalable ; le caractère unilatéral ou bilatéral. Si la pathologie est unilatérale, l’étiologie est plus volontiers vasculaire homolatérale et la manœuvre d’Allen permet de dépister simplement une occlusion artérielle au poignet. Si la pathologie est bilatérale, on s’orientera plutôt vers une maladie générale. Parmi les diagnostics différentiels, le plus méconnu est l’hématome digital spontané ou syndrome d’Acherbach, pathologie bénigne. Les autres diagnostics sont plus faciles à éliminer : vascularites, canal carpien, engelures.

Introduction et objectifs

Les systèmes de protection cérébrale sont utilisés pour réduire les emboles pendant la revascularisation directe de l’artère carotide (TCAR). Le système de protection par flux vise à inverser le sens de circulation depuis le siphon carotidien jusqu’à la bifurcation carotidienne. Le Doppler transcrânien a été utilisé pour l’évaluation hémodynamique pendant TCAR et a ciblé l’artère carotide interne, en aval du siphon carotidien, l’artère cérébrale moyenne et l’artère cérébrale antérieure. Nous avons testé l’échographie duplex transcrânienne à code couleur (DTCC) de l’artère carotide interne en amont du siphon carotidien pour évaluer le sens de circulation lors d’un TCAR filtré (f-TCAR) avec un nouveau dispositif de protection proximale (DPP).

Méthodologie

Les patients consécutifs de décembre à juin 2023 planifiés pour un f-TCAR avec ce nouveau DPP à l’hôpital de Chartres et à l’hôpital Paris Saint-Joseph ont eu une consultation préopératoire pour vérifier l’accès DTCC de l’ACI intrapétreuse. Les patients ont été inclus si l’ACI intrapétreuse était enregistrée pendant les 2 étapes suivantes, guide et introducteur positionnés : lorsque l’ACC était clampée et lorsque le nouveau PPD était activé. Ce nouveau DPP était un sac de transfusion relié par une valve à l’introducteur dans l’ACC.

Résultats

Un peu moins de 3/4 des patients (73 % – 16/22) ont eu un DTCC de l’ACI intrapétreuse lors du clampage de l’ACC et l’activation du DPP, guide et introducteur positionnés. Trois types de flux ont été observés : rétrograde (50 % – 8/16), compétitif (19 % – 3/16) et antérograde (31 % – 5/16). Les patients présentant un flux rétrograde après clampage de l’ACC avaient un Cercle de Willis antérieur complet et une carotide externe perméable.

Conclusion

L’échographie duplex transcrânienne à code couleur de l’artère carotide interne intrapétreuse a été réalisable pour la majorité des patients au cours de la revascularisation directe et filtrée de l’artère carotide interne avec ce nouveau dispositif de protection par flux. Elle a permis une étude hémodynamique directe, en amont du siphon carotidien, sans réduire l’espace du chirurgien. Trois types de flux ont été observés lors du clampage de l’artère carotide commune et de l’activation du système de protection proximale, guide et introducteur positionnés : antérograde, rétrograde et compétitif. La protection cérébrale contre les emboles pourrait être considérée comme efficace si un flux rétrograde systolique et diastolique est obtenu.

Des tableaux atypiques de thrombopénies induites à l’héparine ont été regroupés sous la dénomination de « TIH auto-immunes » (aHIT). S’y trouvent les formes suivantes de TIH : de survenue retardée : qui se manifeste après l’arrêt de l’héparine ou s’aggrave malgré l’arrêt ; persistante : persistante plus d’une semaine après l’arrêt de l’héparine ; spontanée : sans exposition proche à l’héparine ; en rapport avec l’héparine de rinçage (lorsque des rinçages de cathéter sont les seules expositions à l’héparine) ; dite « associée au Fondaparinux » ; sévère (numération plaquettaire < 20 G/L) associée à une CIVD avérée. Les atypies portent sur la chronologie de survenue de la TIH vis-à-vis de l’exposition à l’héparine (court, prolongé), et sur la gravité du tableau clinicobiologique, voire, à l’extrême, l’absence d’exposition à toute héparine dans une longue période précédant la survenue de la TIH.

Ces tableaux semblent liés au développement d’autoanticorps PF4/Héparine présentant une affinité beaucoup plus marquée à l’antigène, et certains sont même capables de se fixer au FP4 en l’absence d’héparine.

Le contexte est particulièrement déroutant, et les scores d’aide à l’évaluation de la probabilité de diagnostic de TIH (4T, GFHT score…) sont pris en défaut.

Nous présentons deux cas cliniques illustrant ces « TIH auto-immunes ».

Le rôle des tests de confirmation diagnostiques au laboratoire devient primordial du fait des atypies cliniques et le dialogue clinicobiologique doit être renforcé pour permettre la réalisation de tests fonctionnels plaquettaires adaptés (notamment activation en l’absence d’addition d’héparine ou substance apparentée comme le polysulfate de pentosane).

Les TIH « auto-immunes » présentent des caractéristiques mécanistiques voisines de la Vaccine Induced Thrombotic Thrombocytopenia (VITT), décrite en 2021 ; cette dernière se présente comme une thrombopénie thrombotique survenant de façon exceptionnelle après injection d’un vaccin anti-SARS-CoV2 à vecteur adénovirus. Ces liens entre VITT et TIH « auto-immune » restent en cours d’investigation.

Les TIH « auto-immunes » s’inscrivent dans la famille des thrombopénies thrombotiques, situations cliniques où la collaboration clinicobiologique est primordiale pour assurer une prise en charge adaptée et rapide qui passe à la fois par le remplacement de l’héparine en cours par d’autres moyens d’anticoagulation et le possible recours aux immunoglobulines polyvalentes IV.