Journal de chirurgie viscerale最新文献

Le traitement des cancers du rectum superficiels (exérèse locale ou proctectomie avec exérèse totale du mésorectum) reste controversé. L’endoscopie et l’écho-endoscopie sont indispensables au diagnostic précis de ces petits cancers. En endoscopie, l’estimation de la profondeur de l’atteinte au moyen de la chromoendoscopie virtuelle et du zoom, permet d’apprécier les possibilités d’exérèse locale. Après exérèse locale, les recommandations internationales actuelles indiquent une proctectomie complémentaire en cas de lésion peu différenciée, d’emboles lymphovasculaires, de budding de grade 2 ou 3, et de résection incomplète. Le débat persiste quant à la prise en compte de la profondeur d’invasion de la sous-muqueuse dans l’estimation du risque d’envahissement ganglionnaire. Toutefois, les données récentes de la littérature suggèrent que la profondeur d’invasion de la sous-muqueuse ne doit plus, à elle seule, indiquer une chirurgie carcinologique complémentaire. La radiochimiothérapie adjuvante pourrait être une alternative à la proctectomie complémentaire chez les patients avec un cancer pT1 du rectum avec critères histopathologiques défavorables. Un essai randomisé contrôlé hollandais est en cours pour valider cette stratégie.

The treatment of superficial rectal cancers (local excision, or proctectomy with total mesorectal excision (TME) remains controversial. Endoscopy and endorectal ultrasonography are essential for the precise initial definition of these small cancers. During endoscopy, the depth of the lesion can be estimated using virtual chromoendoscopy with magnification, thereby aiding the assessment of the possibilities of local excision. Current international recommendations indicate completion proctectomy after wide local excision for cases where the pathologic examination reveals poorly- differentiated lesions, lymphovascular invasion, grade 2 or 3 tumor budding, and incomplete resection. But debate persists regarding whether the depth of submucosal invasion can accurately predict the risk of lymph node spread. Recent data from the literature suggest that the depth of submucosal invasion should no longer, by itself, be an indication for additional oncological surgery. Adjuvant radio-chemotherapy could be an alternative to completion proctectomy in patients with pT1 rectal cancer and unfavorable histopathological criteria. A Dutch randomized controlled trial is underway to validate this strategy.

Le traitement de la rectocolite hémorragique (RCH) a été révolutionné par l’apparition des biothérapies et par les progrès techniques réalisés en endoscopie interventionnelle et en chirurgie. Une colectomie (sub)totale en urgence est requise en cas de colite aiguë grave compliquée: colectasie, perforation, hémorragie, défaillance d’organe. La corticothérapie est le traitement de référence de la colite aiguë grave non compliquée. L’infliximab et la ciclosporine sont des traitements de 2^e ligne. À chaque étape, avant et après échec de toute ligne, la chirurgie doit être discutée. En cas de colite réfractaire au traitement médical, le choix entre chirurgie et changement de ligne médicamenteuse doit mettre en balance les symptômes chroniques liés à la maladie avec les risques de complications postopératoires et les séquelles fonctionnelles inhérentes à la chirurgie. La détection de lésions dysplasiques nécessite un contrôle en chromoendoscopie avec multiples biopsies et une vérification anatomopathologique. Le traitement endoscopique de ces lésions reste réservé à des malades sélectionnés. Toutes ces indications relèvent d’une discussion pluridisciplinaire médicochirurgicale. La coloproctectomie totale avec anastomose iléo-anale (CPT-AIA) est la chirurgie de référence et permet la guérison. Ses modalités dépendent des caractéristiques du patient, d’une colectomie antérieure en urgence et de la présence d’une dysplasie. Elle peut être réalisée en un temps, deux temps, deux temps modifié ou trois temps. Les principales complications sont la fistule anastomotique et la fistule du réservoir à court terme, le syndrome post iléo-anale, la pochite et les troubles des fonctions digestives et sexuelles à long terme. Pour des cas sélectionnés, une alternative peut être la colectomie totale avec anastomose iléorectale ou l’iléostomie terminale définitive. Cette mise au point a pour objectif de clarifier les indications, les modalités et les résultats du traitement chirurgical de la RCH en s’accordant aux données les plus récentes de la littérature.

Treatment of ulcerative colitis (UC) has been revolutionized by the arrival of biotherapies and technical progress in interventional endoscopy and surgery. (Sub)total emergency colectomy is required in the event of complicated severe acute colitis : colectasis, perforation, hemorrhage, organ failure. Corticosteroid therapy is the reference treatment for uncomplicated severe acute colitis, while infliximab and ciclosporin are 2^nd-line treatments. At each step, before and after each line of treatment failure, surgery should be considered as an option. In cases refractory to medical treatment, the choice between surgery and change in medication must weigh the chronic symptoms associated with the disease against the risks of postoperative complications and functional sequelae inherent to surgery. Detection of dysplastic lesions necessitates chromoendoscopic imaging with mult