Zeitschrift fur arztliche Fortbildung und Qualitatssicherung最新文献

Frakturen stellen besonders im Alter eine erhebliche Gefahr für Patienten dar. Von besonderer klinischer und gesundheitsökonomischer Bedeutung ist die proximale Femurfraktur. Funktionelle Defizite, erhöhte Pflegebedürftigkeit und Einschränkung der Lebensqualität nach Fraktur führen zu erhöhter Morbidität und Mortalität zuvor überwiegend selbstständig lebender Patienten. Das Risiko, eine proximale Femurfraktur zu erleiden, wird ganz wesentlich vom Vorliegen der zwei Risikofaktoren Osteoporose und Sturzkrankheit beeinflusst. Beide Risikofaktoren sind beeinflussbar und somit einer Intervention zugänglich. Zur Diagnostik und Therapie existieren nationale und internationale Leitlinien, die bislang Defizite der Knochenstabilität und der neuromuskulären Funktion getrennt voneinander betrachtet haben. In der aktuellen Leitlinie des Dachverbandes Osteologie (DVO) 2006 werden beide Aspekte erstmals gemeinsam berücksichtigt und hieran Empfehlungen zur individuellen Diagnostik und Therapie in Abhängigkeit vom 10-Jahres-Frakturrisiko geknüpft. Eine zuverlässige Bewertung der aktuellen Versorgungssituation bei Osteoporose und Sturz ist weder national noch international umfassend möglich. Lediglich die Versorgung mit apparativer Diagnostik und medikamentöser Therapie bei Osteoporose lässt sich beurteilen. In diesen Bereichen zeichnet sich eine Unterversorgung ab. Es sind standardisierte Erhebungen zur Implementierung der Leitlinien erforderlich, die Möglichkeiten zur Verbesserung der Versorgung aufzeigen können.

Fractures are a considerable risk, especially in older patients. The fracture of the proximal femur is of particular relevance. Functional deficiency, an increased need for care and assistance and a limitation of the quality of life after a fracture lead to an increase in morbidity and mortality among patients who lived independently prior to the event in most cases. The risk of suffering a femoral fracture mainly depends on two risk factors: osteoporosis and falls. Both can be influenced and are therefore suitable for interventions. National and international guidelines for diagnosis and treatment have so far separately addressed deficiencies in bone stability and neuromuscular function. The current German DVO guideline is the first to consider both aspects simultaneously and develop an individual concept for diagnosis and therapy depending on a risk prediction of a fracture within the following 10 years. The evaluation of the current quality of health care in the field of osteoporosis and falls both nationally and internationally seems to be hardly possible. Merely the delivery of DXA measurements and medication for osteoporosis are assessable. In these sectors a deficiency in the delivery of care is apparent. Standardized evaluations of the implementation of guidelines are needed to assess deficiencies and reveal options for improving quality of care in the future.

Die Mangelernährung des älteren Menschen weist in bestimmten Risikogruppen wie Krankenhaus- und Pflegeheimpatienten eine hohe Prävalenz auf und ist in dieser Population für Morbidität und Mortalität von wesentlicher Bedeutung. Ihre Diagnose ist mit einfachen Parametern wie Gewichtsverlauf, BMI und Verzehrsmenge möglich.

Die zur Verfügung stehenden Screening- und Assessmentverfahren wie Mini Nutritional Assessment (MNA) und Nutritional Risk Screening (NRS 2002) zielen auf eine systematische Erfassung und Früherkennung der Mangelernährung. Während der MNA sich besser für die ambulante Versorgungssituation eignet, weist der NRS 2002 Vorteile im stationären Bereich auf. Die Verschiedenheit beider Instrumente erschwert jedoch den Vergleich von Studienpopulationen. Beide Verfahren eignen sich ferner nicht zur Ergebniskontrolle nach einer Ernährungsintervention. Im Bereich der Ernährungsmedizin besteht insbesondere für den Bereich der Alten- und Pflegeheimpatienten ein hoher Bedarf an ergänzenden Untersuchungen zur Diagnostik und Therapie der Mangelernährung. Eine Vereinheitlichung der hierbei verwandten Diagnose- und Ergebnisparameter scheint für die Vergleichbarkeit der Ergebnisse dringend erforderlich. Das Minimal Data Set ist ein Schritt in diese Richtung.

In certain high-risk groups like geriatric hospital patients and nursing home inhabitants malnutrition has a high prevalence and is highly relevant for morbidity and mortality in these populations. The diagnosis of malnutrition in the elderly can be achieved by simple parameters like loss of weight, BMI and oral intake. The available screening and assessment instruments like Mini Nutritional Assessment (MNA) and Nutritional Risk Screening (NRS 2002) aim at the standardization of the diagnosis and early recognition of malnutrition. While the MNA seems to be more appropriate for the community-dwelling elderly, the NRS 2002 offers advantages for the hospital setting. The dissimilarity of the two instruments makes the comparison of study populations difficult. Both the results of the MNA and those of the NRS 2002 are unsuitable as follow-up parameters and inappropriate for the evaluation of nutritional intervention.

There is still a strong need for studies on the diagnosis and therapy of malnutrition in the elderly, especially in the nursing home setting. For scientific purposes a standardization of the instruments used for the diagnosis of malnutrition and for the evaluation of the study results is essential. The Minimum Data Set may be a first step in the right direction.

In Seniorenheimen steigen Prävalenz und Schweregrad der gerontopsychiatrischen Erkrankungen stetig an. Daraus resultiert eine große Herausforderung für ärztliches Handeln insbesondere bezüglich Demenzerkrankungen, der häufigsten Störung in diesem Kontext. Gerade in Heimen erfolgen Diagnostik und Therapie dementieller Störungen aber nicht immer nach den gültigen Leitlinien und Diagnoseglossaren. In einer eigenen Studie waren ca. 40% der untersuchten 200 Heimbewohner nicht ICD-10-konform vordiagnostiziert. Eine beachtliche Anzahl der kognitiv Gesunden hatte fälschlich eine Demenzdiagnose erhalten. Auch nicht-kognitive Störungen im Rahmen von Demenzerkrankungen werden zu selten erkannt und therapiert, obgleich gerade diese oft belastender für Pflegende und Angehörige sind als die Gedächtnisstörungen selbst. Obligate gerontopsychiatrische Fortbildungsbausteine sollten eine Ergänzung zur verbesserten Fachkompetenz im hausärztlichen und fachärztlichen Aufgabenfeld darstellen.

The increasing prevalence of psychogeriatric disorders among nursing home (NH) residents poses a challenge to both specialists and non-specialists. Dementia is the most common disorder among NH residents. However, studies show a lack of diagnostic and therapeutic precision in dementia among this population. Our own data show that 40% of 200 NH residents were not accurately diagnosed with dementia according to ICD-10 criteria. A substantial number of healthy subjects were pre-diagnosed with a cognitive disorder without fulfilling the criteria for dementia or mild cognitive impairment. Obligatory psychogeriatrical education is warranted for GPs as well as for specialists to improve medical treatment of dementia in NH residents.

Neben der auch für das Zivilrecht geltenden Möglichkeit den medizinischen Standard an eingeschränkte Ressourcen im Gesundheitsbereich anzupassen, stellt die Strafrechtsdogmatik eine Reihe von weiteren Instrumenten hierfür bereit. In Frage kommen (1) der subjektiv personenbezogene Sorgfaltsmaßstab (2) eine Einschränkung der damit verbundenen Rechtsfigur des Übernahmeverschuldens (3) das erlaubte Risiko (4) die Sozialadäquanz und (5) die Zumutbarkeit und Möglichkeit im Rahmen der Unterlassungsdelikte. Obwohl speziell die Sozialadäquanz und die Zumutbarkeit und Möglichkeit für das Strafrecht zu befriedigenden Lösungen führen können, sollte im Sinne der Einheitlichkeit der Rechtsordnung einer Anpassung des medizinischen Standards der Vorzug gegeben werden, da so wieder ein Gleichlauf mit der zivilrechtlichen Haftung erreicht werden kann.

In addition to the possibility of adjusting medical standards to the limited resources in health care, which is also included in civil law, German criminal law provides various other instruments. These include (1) the subjective person-related standard of diligence, (2) a restriction of the associated legal concept of “Übernahmeverschulden” (fault by assumption), (3) admissible risk, (4) social adequacy, and (5) reasonableness and possibility within the scope of criminal omission. Although especially social adequacy and reasonableness and possibility from the point of view of criminal law may lead to satisfactory solutions, the adjustment of medical standards should – for the sake of the unity of law – be preferred so that synchronization with civil law liability may thus be achieved.

• 1.

  Der rechtliche Sorgfaltsmaßstab für ärztliches Handeln ist in § 276 BGB niedergelegt („die im Verkehr erforderliche Sorgfalt“). Er gilt für die vertragliche sowie die deliktische Haftung und gleichermaßen für die Behandlung des GKV-Patienten und des Selbstzahlers.

• 2.

  Der rechtliche Sorgfaltsmaßstab folgt den medizinischen Standards, weil Arzthaftung Berufshaftung ist. Das Haftungsrecht anerkennt keine unterschiedlichen Sorgfaltsmaßstäbe bei der Behandlung gesetzlich versicherter Patienten einerseits und privat versicherter Patienten andererseits.

• 3.

  Veränderungen der medizinischen Standards wirken unmittelbar auf das Haftungsrecht ein, ohne dass es einer formellen Anpassung des rechtlichen Sorgfaltsmaßstabs bedarf. Das Haftungsrecht kann keine höhere Sorgfalt fordern als aus medizinischer Sicht geschuldet ist.

• 4.

  Vom Gesetzgeber verbindlich verfügte Änderungen, die zu einer Herabsetzung von medizinischen Standards führen (die Behandlungsqualität mindern), sind vom Haftungsrecht hinzunehmen, auch wenn es sich um sozialrechtliche Regelungen handelt (SGB V). Insoweit gilt die Einheit der Rechtsordnung. Auch in Ansehung solcher Änderungen bleiben die Sorgfaltsanforderungen bei der Behandlung gesetzlich und privat versicherter Patienten grundsätzlich gleich.

• 5.

  Ergeben sich aus solchen Änderungen Gefahrerhöhungen für den Patienten, sind daraus resultierende Lasten nicht vom Behandler zu tragen.

• 6.

  Ob es verstärkt zu dem Versuch der Risikominimierung durch den „Zukauf von medizinischen Leistungen“ kommen wird, bleibt abzuwarten.

• 1.

  The legal standard of medical care is laid down in Sect. 276 of the German Civil Code (principle of due diligence). It applies to both contractual and tortious liability and likewise to the treatment of patients insured under the statutory health insurance scheme and self-payers.

• 2.

  The legal standard of care conforms to the clinical standards because medical liability means medical professional liability. Liability law does not distinguish between different standards of care in the treatment of patients insured under the statutory health insurance scheme on the one hand and privately insured patients on the other.

• 3.

  Changes in clinical standards immediately affect liability law without the need for formal adaptation of the legal standard of care. Liability law cannot claim more diligence than that owed from a medical point of view.

• 4.

  Legislative changes that result in a lowering of medical standards (reduction in the quality of treatment) will have to be accepted by liability law, even if these are