EMC - Anestesia-Rianimazione最新文献

I diversi approcci classicamente identificati per l’analgesia ostetrica sono i metodi farmacologici e i metodi non farmacologici. Gli approcci farmacologici includono l’inalazione di protossido di azoto, la somministrazione parenterale di oppioidi, i blocchi nervosi o l’analgesia perimidollare sotto forma di analgesia peridurale e peri-rachi combinata o di una rachianalgesia. L’analgesia peridurale è la metodica che, finora, risponde meglio e con un alto livello di evidenza ai requisiti di efficacia e sicurezza per madre e bambino. Oggi è un approccio padroneggiato e maturo, a livello sia tecnico che dei protocolli utilizzati (agenti, modalità di somministrazione, prevenzione degli eventi indesiderati, ecc.). I metodi di mantenimento dell’analgesia, come la patient-controlled epidural analgesia (PCEA) e la modalità programmed intermittent epidural bolus (PIEB), continuano a essere oggetto di ricerche approfondite, così come le tecniche neuroassiali più recenti, come la rachianalgesia continua o la deep puncture epidural (DPE). L’ottimizzazione di questi metodi è essenziale per adattare al meglio la gestione del dolore alle esigenze di ogni partoriente. L’analgesia oppioide per via endovenosa può essere un’alternativa all’analgesia perimidollare, quando quest’ultima è controindicata o impossibile da realizzare. In questa indicazione, il remifentanil in patient-controlled analgesia (PCA) induce un’analgesia inferiore rispetto a quella della peridurale, anche se tale analgesia è clinicamente significativa e soddisfacente, soprattutto nella prima fase del travaglio. Questo metodo è principalmente accompagnato da effetti indesiderati materni e il protocollo ottimale resta da stabilire. I metodi non farmacologici sono principalmente metodi psicocorporei e comportamentali. Questi approcci sono non invasivi e innocui per la madre e il bambino, ma la loro efficacia è incerta a causa della mancanza di studi di alto livello di prova. I metodi farmacologici e non farmacologici non sono antinomici, ma, al contrario, sono complementari. Nella misura in cui stiamo assistendo a un cambiamento nei desideri delle pazienti sulla loro gestione, richiesta di un parto più fisiologico, più personalizzato e metodi non farmacologici per calmare i dolori del travaglio, è importante adattare questi diversi metodi alle esigenze delle donne, spiegando a ognuna di esse i rispettivi vantaggi e limiti, nonché la loro complementarità.

Dopo la chirurgia oto-rino-laringoiatrica (ORL), quella urologica è una delle chirurgie più frequenti in pediatria, soprattutto nel lattante e nel bambino piccolo. Essa si rivolge a patologie diverse e varie, il più delle volte secondarie a malformazioni congenite isolate o che possono inserirsi in quadri polimalformativi gravi. Pertanto, le procedure chirurgiche ipotizzabili vanno dai gesti endoscopici, a scopo diagnostico, a una chirurgia invasiva mediante laparotomia, passando per la chirurgia degli organi genitali esterni. La gestione perioperatoria di questi bambini da parte dell’anestesista-rianimatore presenta caratteristiche peculiari in ogni sua fase (valutazione preoperatoria, gestione dell’anestesia, anestesia locoregionale, complicanze postoperatorie, analgesia postoperatoria). In questo articolo, sono prese in considerazione le specificità anestesiologiche pre-, intra- e postoperatorie, tra cui le particolarità legate alla chirurgia ambulatoriale. Sono, quindi, dettagliati i diversi tipi di intervento chirurgico. Infine, un’ultima parte del testo è dedicata all’anestesia locoregionale utilizzata per la chirurgia urologica pediatrica.

Il termine “blast” è usato per indicare le lesioni anatomiche e la sindrome clinica causate dall’esposizione del corpo agli effetti di un’onda d’urto risultante da un’esplosione. Un’esplosione è una reazione chimica esotermica che trasforma, in brevissimo tempo, un corpo liquido o solido in gas, con, schematicamente, tre componenti: l’onda d’urto, il soffio e il calore. A seconda del mezzo ambientale in cui si propaga l’onda d’urto, si distinguono blast in ambiente aereo, liquido o solido. Le esplosioni possono essere il risultato di incidenti domestici o industriali, ma sono ormai, il più delle volte, il risultato di atti di terrorismo o di guerra, con lesioni da blast all’origine di gravi lesioni fisiche e psicologiche. Le lesioni causate dall’esplosione sono divise in quattro categorie di lesioni legate a un’onda d’urto: primarie, secondarie, terziarie e quaternarie o, anche, quinquenarie. Una vittima di esplosione in prossimità della sorgente esplosiva è rimasta ustionata, in stato di shock emorragico per amputazioni degli arti, ipossica per blast polmonare o pneumotorace, vittima di lesioni perforanti multiple e di lesioni da proiezione. A distanza, i feriti possono avere solo lesioni timpaniche e da proiettili. Il pericolo di queste ultime non dipende tanto dalle dimensioni dei proiettili (pneumotorace iperteso, lesione vascolare o ferita craniocerebrale, per esempio), e vittime decedute possono, quindi, essere scoperte molto lontano dall’esplosione: la gravità della lesione ha la precedenza sul suo meccanismo. Nel caso di vittime multiple, la filiera di assistenza è spesso satura e disorganizzata nella fase iniziale a causa del massiccio afflusso di feriti, con molte vittime poco gravi: è indispensabile un adeguato triage preospedaliero.

La mortalità perioperatoria è diminuita significativamente negli ultimi decenni in Francia. Oggi è stimata pari a circa il 3% in chirurgia non cardiaca. Questa riduzione è in gran parte dovuta al miglioramento della gestione anestesiologica e del monitoraggio emodinamico, reso obbligatorio dal decreto legge n. 94-1050 del 5 dicembre 1994 relativo alle condizioni tecniche di funzionamento degli istituti sanitari per quanto riguarda la pratica dell’anestesia. Tuttavia, il monitoraggio emodinamico in sala operatoria è ancora troppo spesso limitato al solo monitoraggio della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa, senza alcuna valutazione della precarico-dipendenza e/o della gittata cardiaca. Tuttavia, una strategia individuale di ottimizzazione emodinamica permette di ridurre la morbimortalità postoperatoria, la durata della degenza ospedaliera e i costi relativi alle cure. Negli ultimi anni sono comparse nuove tecniche per il monitoraggio della pressione arteriosa, della precarico-dipendenza e della gittata cardiaca, più semplici da implementare e meno invasive per i pazienti. Oltre alla termodiluizione arteriosa polmonare o transpolmonare e al Doppler esofageo, le tecniche basate sull’analisi del profilo delle onde di polso o sulla bioimpedenziometria cardiotoracica sono in corso di validazione in chirurgia non cardiaca. La scelta del monitoraggio emodinamico deve dipendere dal rischio operatorio associato al paziente e all’intervento chirurgico. Questa scelta di un monitoraggio adeguato dovrebbe aumentare l’adozione in routine di efficaci strategie di ottimizzazione emodinamica intraoperatoria.

In tutti i paesi del mondo, la preeclampsia continua a svolgere un ruolo preponderante in termini di morbimortalità maternofetale. Eclampsia, sindrome hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets (HELLP), edema polmonare acuto, ematoma retroplacentare e lesione renale sono le sue principali complicanze. La fisiopatologia della preeclampsia non è ancora completamente compresa. Un difetto nella placentazione e un’ipossia placentare che porta a uno squilibrio tra fattori angiogenici e antiangiogenici responsabile di una lesione endoteliale e multiorganica materna ne sono, il più delle volte, la causa. Nessun predittore di preeclampsia è, attualmente, raccomandato di routine. Il parto e il parto placentare restano gli unici trattamenti curativi per questa patologia. I protocolli di gestione volti a stabilizzare la paziente in attesa di un’estrazione perseguono tutti gli stessi obiettivi: controllo dell’ipertensione e del riempimento vascolare, prevenzione delle convulsioni, monitoraggio laboratoristico e ottimizzazione dell’estrazione. Tra le 24 e le 34 settimane di amenorrea (SA), un atteggiamento conservativo, al di fuori di gravi complicanze maternofetali, migliora la prognosi fetale, ma richiede un attento monitoraggio. Le tecniche di anestesia neurassiale sono le tecniche di elezione per l’analgesia e l’anestesia per la paziente preeclamptica e devono essere privilegiate, al di fuori di un disturbo della coagulazione. Solo l’aspirina a basse dosi e la somministrazione di calcio nelle pazienti in carenza permettono di prevenire recidive della malattia. A causa del rischio di complicanze renali e cardiovascolari a distanza, le pazienti a rischio devono essere monitorate.

La tracheotomia è definita come l’apertura della trachea cervicale seguita dal posizionamento di una cannula. A differenza degli anglosassoni, il termine tracheostomia è riservato in Francia alla patologia oto-rino-laringoiatrica e toracica e corrisponde all’abboccamento definitivo della trachea alla cute cervicale. La tracheotomia, procedura invasiva, riguarda circa il 10% dei pazienti sotto ventilazione meccanica in rianimazione. È utile quando lo svezzamento dalla ventilazione meccanica è difficile o prolungato. Tuttavia, non è l’unica strategia, perché il posto della ventilazione non invasiva nello svezzamento dalla ventilazione meccanica si è molto evoluto negli ultimi anni. Non potendo basarsi su forti prove scientifiche, le indicazioni e le raccomandazioni professionali sono assai poco direttive, lasciando un posto importante alla decisione individuale al letto del paziente. In effetti, i risultati degli studi sono, talvolta, molto contraddittori. Tuttavia, le recenti raccomandazioni indicano che una tracheotomia non deve essere eseguita prima di 5-7 giorni e deve essere preferita una metodica percutanea ogni volta che sia possibile. Inoltre, durante lo svezzamento dalla ventilazione, è possibile che la tracheotomia migliori il comfort dei pazienti e che riduca la necessità di sedazione. La mortalità, l’incidenza delle pneumopatie acquisite sotto ventilazione meccanica e la durata della degenza ospedaliera non sembrano essere ridotte da una tracheotomia precoce (< 7 giorni di ventilazione). A differenza della tracheotomia chirurgica, le tecniche percutanee iniziano con l’introduzione, tra due anelli tracheali, di una guida metallica sulla quale un dispositivo di dilatazione realizza l’orifizio di tracheotomia. Le differenze nelle complicanze tra le due tecniche sono complessivamente modeste, ma a favore delle tecniche percutanee. I postumi della tracheotomia percutanea sono più semplici, con meno infezioni stromali e una migliore cicatrizzazione. Anche se è stata democratizzata negli ultimi anni, la tracheotomia resta una procedura invasiva che impone delle precauzioni prima della sua realizzazione, durante e dopo. Le cannule per tracheotomia sono varie, richiedono cure specifiche ed espongono a complicanze.

Gli accidenti vascolari cerebrali (AVC) rappresentano la terza causa di mortalità e la principale causa di disabilità acquisita negli adulti. Ogni anno, in Francia, si contano tra 100 000 e 140 000 AVC: la metà dei pazienti mantiene una disabilità, il 25% muore entro i primi mesi che seguono e il 25% dei pazienti guarisce senza sequele. All’interno degli AVC, si distinguono gli infarti cerebrali, le emorragie cerebrali, gli accidenti ischemici transitori, le emorragie subaracnoidee e le trombosi venose cerebrali. Classicamente, gli infarti cerebrali rappresentano circa l’85% degli AVC. La gestione degli AVC varia ampiamente tra i paesi e, all’interno di uno stesso paese, tra le regioni. Lo sviluppo di centri specializzati, chiamati unità neurovascolari (UNV) in Francia e “stroke centers” negli Stati Uniti, ha modificato favorevolmente la gestione di questi pazienti. Nuovi strumenti terapeutici come la trombectomia, che richiedono una stretta collaborazione tra le equipe di anestesia-rianimazione, neurologia vascolare e neuroradiologia interventistica, hanno cambiato radicalmente la prognosi funzionale degli AVC ischemici. Per quanto riguarda le emorragie cerebrali, un uso più standardizzato dei protocolli di antagonizzazione degli agenti anticoagulanti orali che associano la vitamina K ai fattori vitamina K-dipendenti è ancora insufficiente in Francia. Per migliorare la gestione degli AVC in Francia è necessario l’emergere di UNV con il supporto del sistema normativo e di gestione delle urgenze. Questo aggiornamento affronta innanzitutto le misure da attuare per migliorare la gestione iniziale degli AVC, quindi affronta la gestione specifica degli infarti cerebrali, delle trombosi venose cerebrali e delle emorragie cerebrali nella fase acuta. Particolare attenzione è rivolta alla nuova tecnica di gestione endovascolare mediante trombectomia degli AVC ischemici con occlusione arteriosa prossimale.

La terapia trasfusionale rimane ampiamente utilizzata in Francia, con oltre 2,5 milioni di prodotti sanguigni labili somministrati ogni anno a oltre 500 000 pazienti. Questa terapia, attualmente insostituibile, deve, tuttavia, essere accompagnata da precauzioni nel suo utilizzo. A tal fine, le regole per la compatibilità trasfusionale devono essere conosciute e rispettate, in particolare per quanto riguarda la trasfusione di concentrati di globuli rossi, il principale prodotto sanguigno labile prescritto in quasi l’80% dei casi. La mancata osservanza di queste regole ha conseguenze potenzialmente deleterie per il paziente, a breve, a medio o a lungo termine. Tra queste, gli incidenti di origine immunologica costituiscono il principale rischio della terapia trasfusionale, principalmente a causa delle alloimmunizzazioni, delle reazioni allergiche e delle reazioni febbrili non emolitiche.

Un prodotto sanguigno labile è sempre proveniente da una donazione di sangue umano. A un gesto di semplice generosità di un donatore segue una catena di processi, la catena trasfusionale, che porta a questa terapia insostituibile per il ricevente. I tre principali prodotti ematici labili, che sono i concentrati di globuli rossi, i concentrati piastrinici e i plasmi terapeutici, rispondono a standard rigorosi e a un utilizzo regolamentato.