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La tracheotomia è definita come l’apertura della trachea cervicale seguita dal posizionamento di una cannula. A differenza degli anglosassoni, il termine tracheostomia è riservato in Francia alla patologia oto-rino-laringoiatrica e toracica e corrisponde all’abboccamento definitivo della trachea alla cute cervicale. La tracheotomia, procedura invasiva, riguarda circa il 10% dei pazienti sotto ventilazione meccanica in rianimazione. È utile quando lo svezzamento dalla ventilazione meccanica è difficile o prolungato. Tuttavia, non è l’unica strategia, perché il posto della ventilazione non invasiva nello svezzamento dalla ventilazione meccanica si è molto evoluto negli ultimi anni. Non potendo basarsi su forti prove scientifiche, le indicazioni e le raccomandazioni professionali sono assai poco direttive, lasciando un posto importante alla decisione individuale al letto del paziente. In effetti, i risultati degli studi sono, talvolta, molto contraddittori. Tuttavia, le recenti raccomandazioni indicano che una tracheotomia non deve essere eseguita prima di 5-7 giorni e deve essere preferita una metodica percutanea ogni volta che sia possibile. Inoltre, durante lo svezzamento dalla ventilazione, è possibile che la tracheotomia migliori il comfort dei pazienti e che riduca la necessità di sedazione. La mortalità, l’incidenza delle pneumopatie acquisite sotto ventilazione meccanica e la durata della degenza ospedaliera non sembrano essere ridotte da una tracheotomia precoce (< 7 giorni di ventilazione). A differenza della tracheotomia chirurgica, le tecniche percutanee iniziano con l’introduzione, tra due anelli tracheali, di una guida metallica sulla quale un dispositivo di dilatazione realizza l’orifizio di tracheotomia. Le differenze nelle complicanze tra le due tecniche sono complessivamente modeste, ma a favore delle tecniche percutanee. I postumi della tracheotomia percutanea sono più semplici, con meno infezioni stromali e una migliore cicatrizzazione. Anche se è stata democratizzata negli ultimi anni, la tracheotomia resta una procedura invasiva che impone delle precauzioni prima della sua realizzazione, durante e dopo. Le cannule per tracheotomia sono varie, richiedono cure specifiche ed espongono a complicanze.

Gli accidenti vascolari cerebrali (AVC) rappresentano la terza causa di mortalità e la principale causa di disabilità acquisita negli adulti. Ogni anno, in Francia, si contano tra 100 000 e 140 000 AVC: la metà dei pazienti mantiene una disabilità, il 25% muore entro i primi mesi che seguono e il 25% dei pazienti guarisce senza sequele. All’interno degli AVC, si distinguono gli infarti cerebrali, le emorragie cerebrali, gli accidenti ischemici transitori, le emorragie subaracnoidee e le trombosi venose cerebrali. Classicamente, gli infarti cerebrali rappresentano circa l’85% degli AVC. La gestione degli AVC varia ampiamente tra i paesi e, all’interno di uno stesso paese, tra le regioni. Lo sviluppo di centri specializzati, chiamati unità neurovascolari (UNV) in Francia e “stroke centers” negli Stati Uniti, ha modificato favorevolmente la gestione di questi pazienti. Nuovi strumenti terapeutici come la trombectomia, che richiedono una stretta collaborazione tra le equipe di anestesia-rianimazione, neurologia vascolare e neuroradiologia interventistica, hanno cambiato radicalmente la prognosi funzionale degli AVC ischemici. Per quanto riguarda le emorragie cerebrali, un uso più standardizzato dei protocolli di antagonizzazione degli agenti anticoagulanti orali che associano la vitamina K ai fattori vitamina K-dipendenti è ancora insufficiente in Francia. Per migliorare la gestione degli AVC in Francia è necessario l’emergere di UNV con il supporto del sistema normativo e di gestione delle urgenze. Questo aggiornamento affronta innanzitutto le misure da attuare per migliorare la gestione iniziale degli AVC, quindi affronta la gestione specifica degli infarti cerebrali, delle trombosi venose cerebrali e delle emorragie cerebrali nella fase acuta. Particolare attenzione è rivolta alla nuova tecnica di gestione endovascolare mediante trombectomia degli AVC ischemici con occlusione arteriosa prossimale.

La terapia trasfusionale rimane ampiamente utilizzata in Francia, con oltre 2,5 milioni di prodotti sanguigni labili somministrati ogni anno a oltre 500 000 pazienti. Questa terapia, attualmente insostituibile, deve, tuttavia, essere accompagnata da precauzioni nel suo utilizzo. A tal fine, le regole per la compatibilità trasfusionale devono essere conosciute e rispettate, in particolare per quanto riguarda la trasfusione di concentrati di globuli rossi, il principale prodotto sanguigno labile prescritto in quasi l’80% dei casi. La mancata osservanza di queste regole ha conseguenze potenzialmente deleterie per il paziente, a breve, a medio o a lungo termine. Tra queste, gli incidenti di origine immunologica costituiscono il principale rischio della terapia trasfusionale, principalmente a causa delle alloimmunizzazioni, delle reazioni allergiche e delle reazioni febbrili non emolitiche.

Un prodotto sanguigno labile è sempre proveniente da una donazione di sangue umano. A un gesto di semplice generosità di un donatore segue una catena di processi, la catena trasfusionale, che porta a questa terapia insostituibile per il ricevente. I tre principali prodotti ematici labili, che sono i concentrati di globuli rossi, i concentrati piastrinici e i plasmi terapeutici, rispondono a standard rigorosi e a un utilizzo regolamentato.

Ogni sostanza somministrata durante il periodo perioperatorio è suscettibile di indurre una reazione anafilattica di meccanismo immunologico (allergico, il più delle volte da immunoglobuline [Ig] E, a volte IgG) o non immunologico (in precedenza chiamata anafilattoide). L’incidenza delle reazioni anafilattiche è variamente valutata a seconda dei paesi. Sommando tutti i meccanismi, varia da 1 a 353 per 18 600 anestesie e l’incidenza delle reazioni allergiche va da 1/5 000 a 1/13 000 anestesie. In Francia, è stato possibile valutare l’incidenza delle reazioni allergiche con maggiore precisione. Essa è stimata a 100,6 (76,2-125,3)/milione di anestesie nella popolazione generale, con una netta predominanza femminile (maschi: 55,4 [42,0-69,0], femmine: 154,9 [117,2-193,1]). Nell’adulto, le sostanze più frequentemente incriminate sono i curari, gli antibiotici e i coloranti. Le reazioni al lattice sono in declino e rappresentano la quarta causa di reazioni IgE-mediate. L’incidenza delle reazioni allergiche ai curari è valutata a 184,0 (139,3-229,7)/milione di anestesie, che hanno comportato la somministrazione di un miorilassante, e sale fino a 250,9 (189,8-312,9)/milione nelle femmine. Al contrario, nel bambino, il rapporto tra i sessi è pari 1 e le sostanze più frequentemente coinvolte sono il lattice e, successivamente, curari e antibiotici. La sintomatologia clinica non consente di distinguere il meccanismo delle reazioni. Viceversa, le reazioni allergiche sono, generalmente, più gravi. Quando la sintomatologia clinica è limitata a un singolo sintomo, la diagnosi di anafilassi può essere difficile. Devono essere realizzate indagini intra- e postoperatorie per confermare il meccanismo della reazione e per identificare l’agente causale. Esse comprendono il dosaggio sierico della triptasi e dell’istamina (tende a scomparire) e la ricerca di IgE specifiche al momento della reazione, nonché la realizzazione di test cutanei e, talvolta, provocativi a distanza. Le indicazioni di un bilancio allergologico prima di un’anestesia sono molto limitate, riservate a soggetti con fattori di rischio ben definiti. Non esiste una premedicazione che protegga dall’insorgere di una reazione anafilattica. Il trattamento deve essere attuato il più rapidamente possibile e si basa su un ampio consenso. Implica la sospensione della somministrazione dell’allergene in questione, la somministrazione di adrenalina e il riempimento vascolare. Qualsiasi reazione anafilattica, indipendentemente dalla gravità, deve essere segnalata al centro di farmacovigilanza regionale, insieme ai risultati delle indagini allergologiche.

L’attività di neuroradiologia interventistica ha continuato a svilupparsi negli ultimi 20 anni. Ne deriva una varietà di interventi le cui indicazioni vanno dalla devascolarizzazione del tumore al trattamento di malformazioni vascolari, nonché alla disostruzione di vasi intracerebrali in caso di accidenti vascolari ischemici. Le sale interventistiche, che erano spesso difficili da adeguare al lavoro degli anestesisti, si sono sviluppate tecnicamente, diventando sale dette “ibride”, che consentono un lavoro in collaborazione tra anestesista e neuroradiologo interventista. L’attività di neuroradiologia interventistica è, quindi, divisa tra gesti programmati e urgenze, in cui è impegnata una vera e propria corsa contro il tempo, specialmente nella gestione degli accidenti vascolari cerebrali. L’anestesista-rianimatore è un attore privilegiato, in queste gestioni.

Le urgenze chirurgiche neonatali sono rare, ma la loro gestione anestetica deve tenere conto delle molteplici peculiarità fisiologiche del neonato e della fisiopatologia della sottostante malformazione congenita. Il comportamento farmacocinetico della maggior parte degli agenti anestetici è modificato. L’immaturità epatica è responsabile, per molti di loro, di un aumento dell’emivita di eliminazione. Le capacità di adattamento del miocardio sono limitate e le desaturazioni si verificano molto rapidamente durante ogni apnea. Iperossia, ipotensione, iper- e ipocapnia sono deleterie. Gli apporti idroelettrolitici sono garantiti da una soluzione isotonica di glucosio all’1% e dal riempimento vascolare con soluzione fisiologica, evitando gli apporti eccessivi. Il problema dell’ernia della cupola diaframmatica risiede nell’agenesia polmonare sottostante. Il controllo dell’ipertensione arteriosa polmonare è cruciale. La cura dell’atresia dell’esofago tipo 3 espone soprattutto alle difficoltà ventilatorie fino alla chiusura della fistola, con un posto crescente per la chirurgia toracoscopica. La laparoschisi porta a quadri di gravità molto variabili in base al coinvolgimento digestivo associato. Le cure di ernia della cupola, onfalocele e laparoschisi possono essere responsabili di una sindrome compartimentale addominale, all’origine di un’insufficienza multiorgano. Un’analgesia inadeguata modifica il controllo spinale e sovraspinale del dolore. La somministrazione di morfina tiene conto delle modificazioni nel suo metabolismo. L’anestesia locoregionale avrebbe effetti favorevoli dopo chirurgia maggiore, in particolare sulla durata della ventilazione controllata. Le funzioni immunitarie immature aumentano il rischio infettivo.

La profilassi antibiotica in chirurgia è uno dei complementi delle misure igieniche perioperatorie. Il suo obiettivo è contrastare la proliferazione batterica al fine di ridurre il rischio di infezione del sito chirurgico. L’antibiotico è scelto in funzione degli obiettivi batterici, a loro volta dipendenti dal tipo di intervento chirurgico o dal paziente. L’iniezione iniziale deve essere eseguita nei 30 minuti che precedono la procedura e la profilassi antibiotica non deve mai essere prolungata oltre le 48 ore. Gli antibiotici usati devono essere diversi da quelli usati per il trattamento di un’infezione postoperatoria. La consulenza di anestesia è il momento migliore per prendere una decisione, tenendo conto del paziente, della procedura prevista e dell’ecologia dell’unità di cura.

L’anestesia in chirurgia oftalmologica richiede la padronanza di tutti i versanti della professione, anestesia dei bambini e delle persone molto anziane, anestesia generale e anestesia locoregionale. Richiede anche la conoscenza dell’anatomia e della fisiologia oculare per una gestione ottimale del paziente. L’analgesia locoregionale realizzata dall’anestesista-rianimatore o dall’operatore deve essere proposta a tutti i pazienti perché la chirurgia dell’occhio può essere responsabile di dolori postoperatori importanti e talvolta anche di dolori cronici che non devono essere trascurati. Infine, la specificità delle interferenze tra farmaci e chirurgia oftalmica (antibiotici, colliri, anticoagulanti, betabloccanti, ecc.) deve essere presa in considerazione per ogni paziente.