EMC - Anestesia-Rianimazione最新文献

Le complicanze respiratorie postoperatorie (CRPO) sono complicanze frequenti dopo un intervento chirurgico, con un impatto significativo in termini di morbilità, mortalità e costo. Cambiamenti nel sistema respiratorio si verificano non appena viene indotta l’anestesia generale: la funzione muscolare viene alterata, la meccanica respiratoria viene modificata e i volumi polmonari vengono ridotti, con tutti questi parametri che favoriscono la formazione di atelettasie durante e dopo il periodo operatorio. Questi cambiamenti possono durare sei settimane, prima di regredire. I fattori di rischio di CRPO sono numerosi e possono essere divisi tra fattori modificabili e fattori che non lo sono. Questa dicotomia consente agli anestesisti di rilevarli meglio, per offrire un’assistenza ottimale ai pazienti. Le misure preventive, che partono con un’ottimizzazione preoperatoria delle comorbilità e che sono, poi, associate a strategie di ventilazione protettiva durante l’intervento, compresa una riduzione dei volumi erogati e l’applicazione di una pressione espiratoria positiva ottimale, con, infine, un’adeguata gestione della curarizzazione, dell’analgesia e del riempimento, hanno permesso, negli ultimi anni, di comprendere meglio e di far regredire le CRPO. Il miglioramento delle pratiche chirurgiche stesse, con l’avvento della laparoscopia, la riduzione dei tempi operatori, la rimozione anticipata dei vari drenaggi, tra cui il sondino nasogastrico, e il ricorso alla riabilitazione postoperatoria, è, oggi, parte integrante della gestione globale, volta a migliorare le nostre pratiche e a ridurre le CRPO.

L’ecografia consente un nuovo approccio alle vie aeree in anestesia e rianimazione, visualizzando l’intera filiera aerea dalla bocca ai polmoni, passando per lo stomaco. Il bilancio ecografico alla ricerca di criteri di intubazione difficili può essere eseguito in modo non invasivo e rapido (3-4 minuti), senza irradiazione, senza l’ausilio di un altro specialista, durante la visita preanestesiologica, al letto del paziente o, anche, sul tavolo operatorio appena prima dell’induzione dell’anestesia. È, quindi, possibile proporre nuovi criteri per la valutazione dei rischi di intubazione difficile e valutare oggettivamente lo stato di vacuità o meno dello stomaco prima dell’induzione dell’anestesia generale per scegliere la sequenza di induzione adatta. Dopo l’intubazione, l’ecografia facilita la conferma della (corretta) posizione della sonda di intubazione e visualizza con precisione i movimenti pleurici durante il ciclo ventilatorio. La cinetica diaframmatica può essere visualizzata e quantificata sia in ventilazione spontanea che assistita o controllata. L’ecografia permette di confermare o escludere alcune diagnosi relative a problemi ventilatori che possono verificarsi durante l’intervento, come uno pneumotorace, un’intubazione selettiva secondaria nel posizionamento proclive o un edema polmonare acuto.

Con quasi 500 000 morti ogni anno in zone di endemia, la malaria grave è una priorità di salute pubblica a livello mondiale. In Francia e nei paesi non endemici, la malaria grave di importazione resta un’infezione potenzialmente letale, nonostante un livello ottimale di cura. La fisiopatologia ruota attorno a diversi meccanismi, il più importante dei quali è la citoadesione dei globuli rossi parassitati all’endotelio vascolare. La diagnosi di malaria grave si basa sulla dimostrazione di Plasmodium falciparum (o, molto più raramente, delle altre quattro specie) nel sangue e sulla presenza di almeno un criterio clinico o laboratoristico di gravità, come definito dall’Organizzazione Mondiale della Sanità nel 2014 e adattato alla malaria grave di importazione in Francia nelle linee guida di pratica clinica riviste nel 2017. Dopo l’era del chinino, il trattamento antinfettivo per la malaria grave di importazione è, ora, basato sull’artesunato per via endovenosa negli adulti, nei bambini e nelle donne gravide. A livello sintomatico, soprattutto durante nelle forme più gravi, la gestione in rianimazione delle insufficienze d’organo è fondamentale e presenta alcune specificità. A tutt’oggi, nessun trattamento adiuvante (inclusa l’exsanguinotrasfusione) ha dimostrato la sua efficacia nella pratica clinica. Più a monte, l’impatto della malaria grave potrebbe essere ridotto migliorando la prevenzione (chemioprofilassi, informazioni per il pubblico in generale) e migliorando la diagnosi e il trattamento nella fase di malaria semplice. Infine, l’elaborazione di un vaccino progredisce, ma la sua efficacia resta ancora modesta.

L’analgesia postoperatoria è inseparabile dalla sicurezza dei pazienti. Tiene conto dell’intero decorso clinico, della storia e delle caratteristiche personali, dell’ambiente e delle persone che circondano il paziente, compreso il personale curante. Le raccomandazioni delle società scientifiche hanno permesso, accanto ai successivi piani “dolore”, di promuovere sofisticate tecniche di analgesia, ma anche di stabilire una strategia analgesica individualizzata. La multimodalità della moderna analgesia postoperatoria comprende non solo la combinazione di farmaci e tecniche di anestesia locoregionale, ma anche il precondizionamento fisico (miglioramento della capacità funzionale), l’educazione preoperatoria del paziente ma anche delle persone vicine, l’individuazione e l’anticipazione della vulnerabilità al dolore (paziente con dolore cronico, età estreme, tossicodipendenza e depressione, particolarità genetiche) e il supporto postoperatorio (in particolare nel contesto di un recupero migliorato dopo chirurgia). Il risparmio morfinico durante e dopo l’intervento chirurgico è uno dei cardini di un’efficace analgesia postoperatoria. Aiuta a ridurre il fenomeno dell’iperalgesia e il consumo postoperatorio di oppioidi, soprattutto per le popolazioni più vulnerabili. La ketamina a basso dosaggio è il principale agente anti-iperalgesico e contribuisce a ridurre i rischi di cronicizzazione del dolore postoperatorio. Lo stesso vale per l’analgesia perimidollare contemporanea (analgesia peridurale continua e rachianalgesia morfinica), che si è dimostrata efficace in particolare nella chirurgia toracoaddominale maggiore. Un’analgesia efficace è misurata a riposo, ma, soprattutto, in condizioni dinamiche mediante strumenti adeguati. Consente un migliore comfort, ma anche una migliore riabilitazione e, quindi, una riduzione della durata della permanenza in una struttura di cura. Infine, sono in fase di sviluppo nuove tecnologie digitali per il monitoraggio remoto dell’analgesia postoperatoria con un potenziale significativo, in particolare nel contesto della sicurezza dei pazienti che assumono morfinici.

Il blocco operatorio, grazie ai progressi della medicina e della chirurgia, è divenuto un sistema complesso. Il suo funzionamento dipende da diversi servizi della struttura sanitaria. Il coordinamento con tali servizi di supporto è essenziale. La realizzazione di un intervento richiede la presenza contemporanea di diversi professionisti sanitari esperti. Occorre anche del materiale specifico. La sincronizzazione di tutte queste attività e presenze corrisponde all’organizzazione del blocco operatorio. Una tappa essenziale è la programmazione degli interventi negli spazi orari dedicati alle diverse specialità chirurgiche. La conduzione del blocco operatorio dipende da una struttura specifica con un direttore medico che dedica la parte essenziale del proprio tempo a questa responsabilità. È assistito da un gestore del blocco per la raccolta e l’organizzazione degli indicatori di follow-up. Un dirigente infermieristico supervisiona l’attività degli infermieri che lavorano nel blocco operatorio. Idealmente il blocco operatorio è concepito in funzione degli imperativi del percorso del paziente e dei flussi logistici. Il dimensionamento delle diverse entità (sale operatorie, sala di sorveglianza postintervento e locali tecnici) permette un funzionamento fluido. Il tasso di utilizzo degli spazi orari dedicati serve a eventuali riattribuzioni del tempo per ciascuna specialità. La conduzione del blocco operatorio non può riassumersi nell’ottimizzazione degli indicatori. In un sistema complesso, la comunicazione tra i membri dell’equipe è decisiva per una prestazione di qualità e che rispetti gli imperativi di sicurezza. La checklist è uno strumento generalizzato che consente di verificare gli elementi essenziali collettivamente, di preparare ognuno al compito che dovrà svolgere e di condividere le informazioni necessarie alla gestione del paziente durante l’intervento e nel postoperatorio. Lo sviluppo delle tecnologie digitali permette di seguire in tempo reale lo svolgimento del programma chirurgico e di procedere ai riadattamenti lo stesso giorno.

I diversi approcci classicamente identificati per l’analgesia ostetrica sono i metodi farmacologici e i metodi non farmacologici. Gli approcci farmacologici includono l’inalazione di protossido di azoto, la somministrazione parenterale di oppioidi, i blocchi nervosi o l’analgesia perimidollare sotto forma di analgesia peridurale e peri-rachi combinata o di una rachianalgesia. L’analgesia peridurale è la metodica che, finora, risponde meglio e con un alto livello di evidenza ai requisiti di efficacia e sicurezza per madre e bambino. Oggi è un approccio padroneggiato e maturo, a livello sia tecnico che dei protocolli utilizzati (agenti, modalità di somministrazione, prevenzione degli eventi indesiderati, ecc.). I metodi di mantenimento dell’analgesia, come la patient-controlled epidural analgesia (PCEA) e la modalità programmed intermittent epidural bolus (PIEB), continuano a essere oggetto di ricerche approfondite, così come le tecniche neuroassiali più recenti, come la rachianalgesia continua o la deep puncture epidural (DPE). L’ottimizzazione di questi metodi è essenziale per adattare al meglio la gestione del dolore alle esigenze di ogni partoriente. L’analgesia oppioide per via endovenosa può essere un’alternativa all’analgesia perimidollare, quando quest’ultima è controindicata o impossibile da realizzare. In questa indicazione, il remifentanil in patient-controlled analgesia (PCA) induce un’analgesia inferiore rispetto a quella della peridurale, anche se tale analgesia è clinicamente significativa e soddisfacente, soprattutto nella prima fase del travaglio. Questo metodo è principalmente accompagnato da effetti indesiderati materni e il protocollo ottimale resta da stabilire. I metodi non farmacologici sono principalmente metodi psicocorporei e comportamentali. Questi approcci sono non invasivi e innocui per la madre e il bambino, ma la loro efficacia è incerta a causa della mancanza di studi di alto livello di prova. I metodi farmacologici e non farmacologici non sono antinomici, ma, al contrario, sono complementari. Nella misura in cui stiamo assistendo a un cambiamento nei desideri delle pazienti sulla loro gestione, richiesta di un parto più fisiologico, più personalizzato e metodi non farmacologici per calmare i dolori del travaglio, è importante adattare questi diversi metodi alle esigenze delle donne, spiegando a ognuna di esse i rispettivi vantaggi e limiti, nonché la loro complementarità.

Dopo la chirurgia oto-rino-laringoiatrica (ORL), quella urologica è una delle chirurgie più frequenti in pediatria, soprattutto nel lattante e nel bambino piccolo. Essa si rivolge a patologie diverse e varie, il più delle volte secondarie a malformazioni congenite isolate o che possono inserirsi in quadri polimalformativi gravi. Pertanto, le procedure chirurgiche ipotizzabili vanno dai gesti endoscopici, a scopo diagnostico, a una chirurgia invasiva mediante laparotomia, passando per la chirurgia degli organi genitali esterni. La gestione perioperatoria di questi bambini da parte dell’anestesista-rianimatore presenta caratteristiche peculiari in ogni sua fase (valutazione preoperatoria, gestione dell’anestesia, anestesia locoregionale, complicanze postoperatorie, analgesia postoperatoria). In questo articolo, sono prese in considerazione le specificità anestesiologiche pre-, intra- e postoperatorie, tra cui le particolarità legate alla chirurgia ambulatoriale. Sono, quindi, dettagliati i diversi tipi di intervento chirurgico. Infine, un’ultima parte del testo è dedicata all’anestesia locoregionale utilizzata per la chirurgia urologica pediatrica.

Il termine “blast” è usato per indicare le lesioni anatomiche e la sindrome clinica causate dall’esposizione del corpo agli effetti di un’onda d’urto risultante da un’esplosione. Un’esplosione è una reazione chimica esotermica che trasforma, in brevissimo tempo, un corpo liquido o solido in gas, con, schematicamente, tre componenti: l’onda d’urto, il soffio e il calore. A seconda del mezzo ambientale in cui si propaga l’onda d’urto, si distinguono blast in ambiente aereo, liquido o solido. Le esplosioni possono essere il risultato di incidenti domestici o industriali, ma sono ormai, il più delle volte, il risultato di atti di terrorismo o di guerra, con lesioni da blast all’origine di gravi lesioni fisiche e psicologiche. Le lesioni causate dall’esplosione sono divise in quattro categorie di lesioni legate a un’onda d’urto: primarie, secondarie, terziarie e quaternarie o, anche, quinquenarie. Una vittima di esplosione in prossimità della sorgente esplosiva è rimasta ustionata, in stato di shock emorragico per amputazioni degli arti, ipossica per blast polmonare o pneumotorace, vittima di lesioni perforanti multiple e di lesioni da proiezione. A distanza, i feriti possono avere solo lesioni timpaniche e da proiettili. Il pericolo di queste ultime non dipende tanto dalle dimensioni dei proiettili (pneumotorace iperteso, lesione vascolare o ferita craniocerebrale, per esempio), e vittime decedute possono, quindi, essere scoperte molto lontano dall’esplosione: la gravità della lesione ha la precedenza sul suo meccanismo. Nel caso di vittime multiple, la filiera di assistenza è spesso satura e disorganizzata nella fase iniziale a causa del massiccio afflusso di feriti, con molte vittime poco gravi: è indispensabile un adeguato triage preospedaliero.

La mortalità perioperatoria è diminuita significativamente negli ultimi decenni in Francia. Oggi è stimata pari a circa il 3% in chirurgia non cardiaca. Questa riduzione è in gran parte dovuta al miglioramento della gestione anestesiologica e del monitoraggio emodinamico, reso obbligatorio dal decreto legge n. 94-1050 del 5 dicembre 1994 relativo alle condizioni tecniche di funzionamento degli istituti sanitari per quanto riguarda la pratica dell’anestesia. Tuttavia, il monitoraggio emodinamico in sala operatoria è ancora troppo spesso limitato al solo monitoraggio della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa, senza alcuna valutazione della precarico-dipendenza e/o della gittata cardiaca. Tuttavia, una strategia individuale di ottimizzazione emodinamica permette di ridurre la morbimortalità postoperatoria, la durata della degenza ospedaliera e i costi relativi alle cure. Negli ultimi anni sono comparse nuove tecniche per il monitoraggio della pressione arteriosa, della precarico-dipendenza e della gittata cardiaca, più semplici da implementare e meno invasive per i pazienti. Oltre alla termodiluizione arteriosa polmonare o transpolmonare e al Doppler esofageo, le tecniche basate sull’analisi del profilo delle onde di polso o sulla bioimpedenziometria cardiotoracica sono in corso di validazione in chirurgia non cardiaca. La scelta del monitoraggio emodinamico deve dipendere dal rischio operatorio associato al paziente e all’intervento chirurgico. Questa scelta di un monitoraggio adeguato dovrebbe aumentare l’adozione in routine di efficaci strategie di ottimizzazione emodinamica intraoperatoria.

In tutti i paesi del mondo, la preeclampsia continua a svolgere un ruolo preponderante in termini di morbimortalità maternofetale. Eclampsia, sindrome hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets (HELLP), edema polmonare acuto, ematoma retroplacentare e lesione renale sono le sue principali complicanze. La fisiopatologia della preeclampsia non è ancora completamente compresa. Un difetto nella placentazione e un’ipossia placentare che porta a uno squilibrio tra fattori angiogenici e antiangiogenici responsabile di una lesione endoteliale e multiorganica materna ne sono, il più delle volte, la causa. Nessun predittore di preeclampsia è, attualmente, raccomandato di routine. Il parto e il parto placentare restano gli unici trattamenti curativi per questa patologia. I protocolli di gestione volti a stabilizzare la paziente in attesa di un’estrazione perseguono tutti gli stessi obiettivi: controllo dell’ipertensione e del riempimento vascolare, prevenzione delle convulsioni, monitoraggio laboratoristico e ottimizzazione dell’estrazione. Tra le 24 e le 34 settimane di amenorrea (SA), un atteggiamento conservativo, al di fuori di gravi complicanze maternofetali, migliora la prognosi fetale, ma richiede un attento monitoraggio. Le tecniche di anestesia neurassiale sono le tecniche di elezione per l’analgesia e l’anestesia per la paziente preeclamptica e devono essere privilegiate, al di fuori di un disturbo della coagulazione. Solo l’aspirina a basse dosi e la somministrazione di calcio nelle pazienti in carenza permettono di prevenire recidive della malattia. A causa del rischio di complicanze renali e cardiovascolari a distanza, le pazienti a rischio devono essere monitorate.