EMC - Anestesia-Rianimazione最新文献

Le principali cause di trauma toracico, aperto o chiuso, sono rappresentate in Francia dagli incidenti stradali e dalle cadute da grandi altezze e si integrano generalmente nel contesto di politraumi. Il coinvolgimento del torace durante un meccanismo di decelerazione improvvisa è soprattutto causa di lesioni di tipo traumatico chiuso: contusione di organi solidi e rottura di organi cavi. I criteri clinici di gravità in un paziente con trauma toracico sono: distress respiratorio acuto e/o sofferenza circolatoria ed esistenza di più di due fratture costali, nonché elementi legati alle condizioni del paziente. Il primo trattamento in un paziente cosciente è un’analgesia efficace il più precocemente possibile per migliorare i parametri ventilatori. La titolazione della morfina rimane la modalità analgesica di riferimento nel dolore severo. Una sedazione con ketamina può essere necessaria in caso di mobilizzazione dolorosa del paziente o prima di eseguire una procedura invasiva (riduzione di lussazione, ecc.). La valutazione della lesione toracica al momento del ricovero prevede una radiografia del torace e/o un’ecografia pleuropolmonare, che consentono in particolare di stabilire se sia necessario un drenaggio urgente. L’esame tomodensitometrico con iniezione di mezzo di contrasto è l’esame standard per la diagnosi delle lesioni toraciche e in particolare delle lesioni aortiche. La toracotomia emostatica è indicata in un paziente in shock emorragico dovuto a un emotorace persistente e attivo nonostante l’attuazione di un drenaggio toracico. La via d’ingresso sarà anterolaterale, destra o sinistra, a seconda della sede dell’emotorace. La combinazione di ventilazione non invasiva e di analgesia locoregionale è considerata una strategia terapeutica ottimale nel paziente cosciente. Il posizionamento di uno stent in radiologia interventistica è il trattamento di prima linea per le rotture traumatiche dell’aorta.

La chirurgia per cancro esofageo è associata a un’elevata morbimortalità perioperatoria legata a complicanze polmonari e chirurgiche, specialmente la fistola anastomotica. L’evoluzione delle tecniche chirurgiche e di anestesia-rianimazione ha consentito un migliore approccio nella comprensione dei meccanismi fisiopatologici e una migliore gestione nella prevenzione e nel trattamento di queste complicanze. La ricerca preoperatoria dei fattori di rischio di morbimortalità consente di identificare i pazienti a rischio di complicanze. Inoltre, la morbilità polmonare è influenzata dalla strategia anestetica che combina l’analgesia peridurale, l’ottimizzazione del riempimento vascolare e la ventilazione protettiva. Queste procedure anestetiche promuovono anche la riabilitazione e l’estubazione precoci. In questo contesto, l’anestesia generale combinata con l’analgesia locoregionale è la tecnica di scelta. Il monitoraggio postoperatorio deve essere multidisciplinare per diagnosticare e trattare precocemente le complicanze. Resta da definire il ruolo del trattamento immunomodulatore come la terapia con corticosteroidi.

La peritonite secondaria è un’infiammazione acuta del peritoneo conseguente alla perforazione del tratto digerente o alla diffusione di un’infezione intraddominale. Viene fatta una distinzione tra infezioni comunitarie e infezioni associate al trattamento, principalmente postoperatorio. I germi coinvolti sono quelli della flora digestiva, principalmente enterobatteri e anaerobi nelle infezioni comunitarie, ma anche cocchi Gram-positivi, lieviti e bacilli Gram-negativi non fermentanti nelle infezioni associate al trattamento. È spesso complicata da shock settico. Si tratta di un’urgenza diagnostica e terapeutica. Ogni ora persa peggiora la prognosi. La diagnosi è il più delle volte clinica, supportata dallaTC, e può essere difficile da stabilire durante un’infezione postoperatoria. Il trattamento è chirurgico e medico. Il trattamento eziologico si basa su tecniche chirurgiche o interventistiche per identificare ed escludere la causa dell’infezione, prelevare campioni microbiologici, eseguire una toilette peritoneale e prevenire la recidiva. Il trattamento medico supporta le conseguenze dell’infezione mediante rianimazione perioperatoria e trattamento antibiotico probabilistico poi diretto contro i germi isolati nei campioni perioperatori. La terapia antibiotica che non tiene conto di tutti i germi isolati e la gestione tardiva sono fattori di fallimento del trattamento, di persistenza dell’infezione e di morte. La peritonite rimane gravata da un’elevata mortalità, in particolare quando si manifesta in un soggetto anziano con patologie sottostanti, operato tardivamente, soprattutto quando si tratta di un’infezione postoperatoria.

Le pratiche di sedazione in terapia intensiva si sono evolute da 20 anni verso una razionalizzazione della sua somministrazione il più vicino possibile alle esigenze del paziente. Il dolore viene valutato e trattato in maniera prioritaria e distintamente dal livello di sonnolenza, perciò d’ora in poi si parla di “analgesia-sedazione”. Le indicazioni dell’analgesia-sedazione devono essere considerate più volte al giorno, con l’obiettivo di ridurne la profondità e la durata al minimo necessario per un dato paziente e una data situazione clinica. L’analgesia-sedazione profonda o prolungata è associata a un’eccessiva morbimortalità, che include sequele cognitive, psicologiche e neuromuscolari (disfunzione diaframmatica, neuromiopatia da terapia intensiva). Diversi concetti di somministrazione permettono di evitare l’eccessiva analgesia-sedazione e le sue complicanze. Al fine di evitare il sottodosaggio e il sovradosaggio del farmaco, l’analgesia-sedazione deve essere guidata da una valutazione ripetuta del livello di dolore e del livello di vigilanza (livello di sedazione, livello di agitazione), utilizzando scale cliniche convalidate. A seconda della formazione e dell’esperienza degli operatori sanitari e in collaborazione con l’equipe medica, l’equipe infermieristica può utilizzare un algoritmo di somministrazione per adattare l’analgesia-sedazione in tempo reale alle esigenze di ciascun paziente. I livelli mirati di analgesia e sedazione devono essere prescritti per ogni paziente dopo una discussione collegiale tra l’equipe medica e paramedica. L’analgesia-sedazione profonda deve essere riservata solo ad alcuni pazienti (sindrome da distress respiratorio acuto grave, ipertensione endocranica, nella fase iniziale del trattamento). In caso di asincronia paziente/ventilatore, il rafforzamento dell’analgesia-sedazione dovrebbe avvenire solo dopo aver ottimizzato le impostazioni ventilatorie privilegiando il concetto di adattamento del ventilatore al paziente e non viceversa. Queste pratiche raccomandate di analgesia-sedazione devono essere integrate a una gestione globale dei disturbi neurologici (confusione mentale, neuromiopatia) e psicologici (ansia, depressione), che comprende una riabilitazione con mobilizzazione attiva precoce e un miglioramento multimodale e multidisciplinare della qualità della vita in terapia intensiva, coinvolgendo i parenti.

La valutazione regolare del dolore postoperatorio utilizzando punteggi appropriati all’età del bambino è un prerequisito essenziale per il suo trattamento efficace. La strategia analgesica multimodale inizia fin dalla fase operatoria. L’obiettivo è ridurre il consumo di morfinici senza alterare la qualità dell’analgesia, per diminuire l’incidenza degli effetti indesiderati e abbreviare i tempi di recupero postoperatorio. Anestesia locoregionale, paracetamolo, ibuprofene o ketoprofene sono i pilastri di questo risparmio morfinico. Desametasone e ketamina a dosi anti-iperalgesiche sono ampiamente indicati. Sotto i 12 anni, la codeina è esclusa dall’arsenale terapeutico e la prescrizione del tramadolo è molto cauta, soprattutto in caso di sindrome ostruttiva. Privilegiare la somministrazione orale di morfina riduce il rischio di depressione respiratoria. La sua somministrazione parenterale, idealmente controllata dal bambino o dall’infermiere, tiene conto delle caratteristiche farmacocinetiche legate all’età, per l’aggiustamento delle dosi. La natura del monitoraggio da attuare è strettamente legata al terreno. Le sue indicazioni e modalità devono essere oggetto di una procedura standardizzata. Il controllo dell’intensità del dolore postoperatorio immediato, dell’ansia e del catastrofismo del bambino e dei suoi genitori fa parte della prevenzione del dolore postoperatorio cronico a lungo termine. La diversità dei possibili interventi chirurgici impone l’elaborazione di protocolli adattati alla tipologia dei pazienti pediatrici trattati in ciascuna struttura sulla base delle raccomandazioni di buone pratiche.

Il danno renale acuto (AKI per acute kidney injury) è una patologia frequente responsabile di una pesante morbimortalità, sia immediata che a lungo termine. L’emergere, negli ultimi 10 anni, di definizioni operative (Kidney Disease: Improving Global Outcomes [KDIGO]) ha permesso di precisarne l’epidemiologia e di confermare che esso costituisce un fattore di rischio indipendente di mortalità a breve e a lungo termine e che è fortemente coinvolto nello sviluppo e nel peggioramento di una malattia renale cronica. I meccanismi fisiopatologici coinvolti nella genesi di un AKI sono complessi e spesso intricati. Le aggressioni emodinamiche e tossiche, che portano a lesioni organiche per fenomeni di disfunzione endoteliale e di lesione diretta dell’epitelio tubulare o per la sua risposta all’infiammazione, rappresentano le principali circostanze eziologiche, ma altre cause più rare che giustificano un trattamento specifico urgente (ostacolo, glomerulonefrite rapidamente progressiva, microangiopatia trombotica, sindrome epatorenale) devono essere ricercate sistematicamente, con un iter diagnostico rigoroso. La gestione attuale è essenzialmente preventiva e supplettiva. La prevenzione, sia primaria che secondaria, associa misure generali (ottimizzazione emodinamica e uso ragionato delle sostanze nefrotossiche) e, se del caso, misure adattate a determinati contesti clinici.