Medecine Nucleaire-Imagerie Fonctionnelle et Metabolique最新文献

Gamma/delta T-cell lymphoma is a rare and aggressive subtype of primary cutaneous lymphoma. Clinical manifestations typically include the development of subcutaneous nodules and ulcerated plaques. Some forms present as panniculitis with hemophagocytic syndrome. Prognosis is bleak, with a 10% 5-year survival rate. In this report, we present the case of a 20-year old man from French Polynesia, referred for [¹⁸F]FDG PET-CT due to the progressive worsening of febrile cutaneous-mucosal infiltration on the face persisting for 1 month. PET examination guided a biopsy from the right deltoid muscle, and expert histological analysis confirmed a CD8+ NOS T-cell lymphoma, granzyme+ and TCR gamma/delta.

Introduction

Les cancers de la thyroïde sont relativement rares, ils représentent moins de 1 % de l’ensemble des cancers. Les formes différenciées chez le sujet âgé (médullaires non incluses) sont particulièrement défavorables. Le but de notre étude est d’étudier les caractéristiques cliniques, thérapeutiques et évolutives des CT du sujet âgé (≥ 65 ans).

Matériel et méthode

Nous avons réalisé une étude rétrospective descriptive s’étalant de 2018 à 2023, portant sur 60 patients suivis au service de médecine nucléaire du CHU Hassan II de Fès, ayant un âge de 65 ans et plus, présentant un CDT non médullaire. Nous avons analysé les paramètres épidémiologiques, cliniques, para-cliniques, ainsi que pronostiques.

Résultats

L’âge moyen au moment du diagnostic était de 71,05 ans (65–84 ans). Le sexe-ratio était de F/H = 2 avec une prédominance féminine. Le motif de découverte était : nodule suspect isolé (28 %), GMN (53 %), ADP métastatique (12 %), métastase (13 %). La totalité des patients a bénéficié d’une thyroïdectomie totale (en 1 ou 2 temps), tandis qu’un curage ganglionnaire n’était réalisé que chez 16,6 % des patients. Presque tous les patients (91,6 %) ont bénéficié d’une totalisation isotopique. L’étude anatomopathologique a révélé les types histologiques suivants : 61,66 % de CPT classiques, 13,33 % vésiculaires purs, 16,66 % associés au papillaire, 1,66 % oncocytaires, 3,33 % cancers peu différenciés, 3,33 % à cellules cylindriques et 3,33 % NIFTP. La majorité des patients était classée T3 (31,66 %) (selon la classification TNM). Le traitement hormonal freinateur a été instauré chez tous les patients en post-chirurgical. Ils ont bénéficié d’une irathérapie à forte dose : 48,33 % des cas ont reçu une dose totale de 3,7 GBq, 23,33 % une dose totale de 7,4 GBq en 2 cures, 11,66 %, une dose totale de 11,1 GBq en 3 cures alors que 8,33 % ont reçu une dose totale de 22,2 GBq. L’évolution était marquée par une rémission dans 55 % des cas, une récidive ganglionnaire dans 10 % et des métastases à distance dans 21,66 %. La mortalité était de 6,66 % chez les patients métastatiques.

Discussion et conclusion

Les CTD à un âge avancé sont généralement défavorables, caractérisés par un diagnostic tardif, une prévalence accrue chez les hommes, des formes peu différenciées, une fréquence élevée de métastases, des risques de récidive accrus et une survie réduite. Une détection précoce et une prise en charge adaptée ont le potentiel d’améliorer les taux de survie et de réduire la morbidité.

Objectif

Évaluer les performances diagnostiques et la valeur pronostique de la TEP cérébrale au 18F-FDG lors du diagnostic initial des patients présentant une épilepsie tardive non lésionnelle (ETNL).

Méthodes

Quatre-vingt-sept patients âgés de plus de 50 ans chez qui on a récemment diagnostiqué une ETNL et qui ont passé une TEP cérébrale au 18F-FDG ont été inclus de manière prospective. Les patients ont été classés cliniquement selon l’étiologie du sous-type d’ETNL et ont été suivis jusqu’à 3 ans après la TEP cérébrale au 18F-FDG. Les TEP cérébrales au 18F-FDG ont été interprétées par une analyse combinée, visuelle et semi-quantitative au niveau individuel, ainsi que par une analyse quantitative voxel à voxel au niveau du groupe, avec comparaison à une base de sujets sains.

Résultats

Une TEP cérébrale au 18F-FDG normale a été observée chez 46 % des patients, dont 88 % n’ont pas reçu de diagnostic final de trouble neurodégénératif ou inflammatoire. Une TEP cérébrale au 18F-FDG normale avait une valeur prédictive négative de 87 % pour le risque de déclin cognitif au cours du suivi. De plus, l’identification à la TEP d’un pattern d’hypométabolisme suggérant un trouble neurodégénératif était associée à une précision de 77 % pour le risque de déclin cognitif au cours du suivi. À l’échelle du groupe, la TEP au 18F-FDG a identifié un pattern neurodégénératif typique chez les patients atteints de troubles neurodégénératifs (p-voxel < 0,001, corrigé pour le volume du cluster).

Conclusion

Chez les patients atteints d’ETNL, la réalisation d’une TEP cérébrale au 18F-FDG lors du diagnostic initial a un impact significatif à la fois sur le diagnostic d’ETNL et sur le pronostic cognitif. Une TEP cérébrale au 18F-FDG normale permet d’écarter, chez près de la moitié des patients atteints d’ETNL, une cause neurodégénérative ou inflammatoire ainsi qu’un déclin cognitif futur avec un niveau de certitude élevé. De plus, la TEP cérébrale au 18F-FDG permet d’identifier une maladie neurodégénérative avec des performances diagnostiques élevées.

Nous rapportons le cas d’un homme de 83 ans, suivi pour insuffisance cardiaque avec FEVG préservée, dont l’échographie de suivi a été évocatrice d’une amylose cardiaque. Selon les recommandations de l’ANSC, une scintigraphie osseuse 99mTc-HMDP a été réalisée, ne révélant qu’une absorption myocardique ventriculaire gauche septale (grade 2) compatible avec le diagnostic d’amylose à TTR, en l’absence d’argument biologique en faveur de l’amylose AL. Dans le cadre du protocole AMYTRE, consistant à évaluer la dysfonction microcirculatoire coronarienne et à évaluer l’effet de Tamadis, une scintigraphie de perfusion myocardique dynamique avec réserve de flux myocardique a été réalisée. Dans les conditions d’un test de dipyridamole cliniquement et électriquement négatif, la tomoscintigraphie du flux sanguin myocardique n’a montré aucun signe d’ischémie. Cependant, il est mis en évidence une altération de la réserve coronaire du territoire descendante antérieure gauche, correspondant au territoire affecté sur la scintigraphie osseuse. Ce résultat est cohérent avec les connaissances actuelles (Dorbala et al.) et démontre l’implication de la microvascularisation myocardique dans l’amylose ATTR.

Introduction

Déterminer le pronostic à long terme des schémas de réponse atypique à l’immunothérapie (pseudo-progression et réponse dissociée) en comparaison à celui des profils de réponse conventionnelle selon PERCIST pour le cancer bronchique non à petites cellules traité par inhibiteurs de checkpoints immunitaires.

Méthodes

Cent neuf patients ont été inclus de manière prospective et ont bénéficié d’une TEP-TDM à l’inclusion, après 7 semaines (TEPinterim1) et 3 mois (TEPinterim2) de traitement. Le plan de l’étude prévoyait la poursuite de l’immunothérapie au-delà de la progression initiale de la tumeur sur la TEPinterim1. La réponse tumorale a été évaluée à l’aide des critères PERCIST. Après une première progression sur la TEPinterim1, nous avons considéré des schémas de réponses supplémentaires sur la TEPinterim2 : la pseudo-progression (PsPD, réponse métabolique secondaire), la réponse dissociée (DR, coexistence de lésions en réponse et de lésions en progression) et la progression métabolique confirmée (cPMD, progression homogène secondaire des lésions). Les patients ont été suivis pendant au moins 12 mois.

Résultats

Sur la TEPinterim1, une progression PERCIST a été observée chez 60 % (66/109) des patients et l’immunothérapie a été poursuivie chez 59/66. Lors de la TEPinterim2, 14 % des patients ont présenté une pseudo-progression, 11 % une réponse dissociée, 35 % une progression métabolique confirmée et 28 % ont eu une réponse métabolique maintenue. La survie globale et la survie sans progression médiane ne différaient pas entre la pseudo-progression et la réponse dissociée (27 vs 29 mois, p = 1 ; 17 vs 12 mois, p = 0,2). La survie globale et la survie sans progression des patients avec une réponse atypique (PsPD/DR) étaient significativement meilleures que celles des patients en progression métabolique confirmée (29 vs 9 mois, p < 0,02 ; 16 vs 2 mois, p < 0,001), mais moins bonnes que celles des patients présentant une réponse métabolique maintenue (p < 0,001). Cette stratification pronostique en 3 groupes a permis une meilleure identification des vrais progresseurs, surpassant les critères PERCIST (p = 0,03).

Conclusion

La TEP-TDM au 18FDG permet une évaluation précoce de la réponse à l’immunothérapie. De nouveaux critères TEP, prenant en compte les profils de réponse atypiques sous immunothérapie, permettent d’affiner la stratification pronostique conventionnelle basée sur les critères PERCIST.

Une fixation cardiaque est observée en TEP/TDM DOTATOC (imagerie des récepteurs de la somatostatine) chez la plupart des patients avec myocardite aiguë, mais également de manière fortuite, dans le cadre de bilans oncologiques de routine, ce qui amène à douter de la capacité de la TEP DOTATOC à identifier les myocardites. Ce travail avait eu pour but : i) d’identifier les facteurs prédictifs de ces fixations cardiaques de découverte fortuites et ii) de rechercher des caractéristiques permettant de les différencier de celles liées à une myocardite. Nous avons recherché : i) une captation cardiaque sur 509 examens TEP/TDM DOTATOC consécutivement réalisés pour une indication oncologique ; ii) des paramètres cliniques prédictifs et iii) des critères d’imagerie TEP permettant de différencier ces fixations de découverte fortuite de celles observées chez 31 patients avec myocardites aiguës confirmées par IRM. Une fixation cardiaque significative était observée sur 137 examens (26,9 %) et les facteurs prédictifs indépendants étaient un traitement par analogue de la somatostatine et l’âge. Les facteurs prédictifs indépendants du ratio SUVmax ventricule gauche/sang étaient assez proches : analogues de la somatostatine et antécédent de maladie coronaire. Une captation myocardique était détectée dans seulement 12,9 % (25/193) des examens de patients traités par analogues de la somatostatine, mais chez 43,4 % (59/136) de ceux non traités par analogues de la somatostatine et situés au-dessus de l’âge médian de la population (63,9 ans). Une fixation cardiaque était visualisée chez tous les patients avec myocardite et son intensité ainsi que son étendue étaient nettement supérieures à celles des patients oncologiques. Une valeur supérieure à 2,2 du ratio SUVmax ventricule gauche/sang permettait d’obtenir une sensibilité de 87 % et une spécificité de 85 % pour différencier les captations cardiaques des myocardites de celles des bilans oncologiques. Cette étude confirme la fréquente observation de fixations cardiaques lors d’examens TEP/TDM DOTATOC d’indication oncologique, cette fréquence étant plus élevée chez les patients âgés et plus basse lors de traitements par analogues de la somatostatine. Néanmoins, la TEP/TDM DOTATOC, analysée avec des critères d’étendue et d’intensité de la captation myocardique, permet potentiellement de diagnostiquer les myocardites aiguës et de les différencier des captations myocardiques d’autres origines.

Introduction

Le syndrome de Means est une forme d’orbitopathie thyroïdienne ne comportant aucun signe clinique ou biologique de dysthyroïdie après un recul minimal de 1 an. Il constitue 8 à 21 % des orbitopathies associées aux maladies thyroïdiennes. Il est souvent associé à des anomalies auto-immunes. Son évolution vers une dysthyroïdie n’est pas fréquente avec l’existence de cas de régression spontanée.

Objectif de ce travail

Rapporter les particularités de l’expression clinique, de la prise en charge thérapeutique, de l’évolution et du pronostic de ce syndrome à travers un cas de patient adressé au service de médecine nucléaire du CHU Hassan II de Fès.

Observation

Patient de 56 ans, suivi pour un syndrome de Means révélé par une diplopie et une exophtalmie unilatérale droite, l’examen clinique initial n’avait pas retrouvé de goitre. Le bilan biologique thyroïdien (TSH, LT4, TRAKS) était normal. Une TDM orbitaire a montré une hypertrophie isolée du muscle oculomoteur supérieur droit de l’orbite droite. Le patient a été traité par corticoïde en intraveineuse avec une amélioration de la symptomatologie et a été mis sous surveillance. L’évolution a été marquée, 6 ans après le début de la symptomatologie, par l’aggravation de l’exophtalmie et l’apparition d’un syndrome thyrotoxicosique. Le bilan thyroïdien était perturbé (TSH basse et T3 T4 normales, TRAKS positives) et la scintigraphie thyroïdienne a objectivé un goitre basedowifé. Le patient a reçu deux cures d’antithyroïdiens de synthèse de durée de 24 mois chacune, avec une rechute de la maladie à la fin du traitement ; puis, il a été adressé à notre service pour irathérapie. Il a reçu une première cure d’iode radioactive à 12 mCi (0,32 GBrq), puis une deuxième cure à la même dose à un intervalle d’une année de la première. L’évolution a été marquée par la persistance de l’hyperthyroïdie. Actuellement, le patient est candidat à une thyroïdectomie totale.

Discussion

Le syndrome de Means, souvent méconnu chez les cliniciens, se présente cliniquement comme une ophtalmopathie basedowienne ou une ophtalmopathie associée aux maladies thyroïdiennes. Son évolution vers une dysthyroïdie n’est pas fréquente. Le traitement ne se justifie qu’en cas d’atteinte sévère et se discute au cas par cas en raison de l’existence de cas de régression spontanée. À travers ce cas, nous avons rapporté l’évolution clinique fluctuante et les difficultés de la prise en charge d’une maladie de Basedow révélée par ce syndrome.

Introduction

Les paragangliomes cervicaux sont des tumeurs rares qui dérivent embryologiquement de la crête neurale et qui se trouvent dans l’adventice des vaisseaux et des nerfs. L’imagerie associant la TDM, l’IRM et l’imagerie fonctionnelle joue un rôle déterminant dans le diagnostic. La prise en charge est multidisciplinaire associant chirurgiens, endocrinologues, imageurs, généticiens voire radiothérapeutes. Sur le plan métabolique, les paragangliomes fixent la fluorodopa.

Observation

Nous rapportons le cas d’une patiente de 67 ans consultant pour une masse cervicale droite évoluant depuis 3 mois. À la palpation, il s’agit d’une masse molle non pulsatile. Le reste de l’examen clinique est sans particularité. Les dosage urinaires et sanguins des catécholamines sont négatifs. Le scanner cervical injecté et l’angio-IRM décrivent une masse d’allure vasculaire prenant le contraste au temps artériel, située dans l’aire III cervicale latéralement par rapport à la veine jugulaire interne, qui est en faveur d’un paragangliome. La localisation anatomique étant atypique pour un paragangliome, il a été décidé en RCP de réaliser une TEP-TDM à la fluorodopa. L’examen retrouve une masse cervicale en arrière de la gouttière jugulo-carotidienne modérément hypermétabolique au temps précoce et non fixante au temps tardif. La dynamique de fixation est peu typique d’un paragangliome, le caractère dégressif de la fixation étant habituellement beaucoup moins prononcé. Une cervicotomie exploratrice sous anesthésie générale a été réalisée. L’aspect macroscopique retrouve une tumeur vasculaire violacée avec une veine et une artériole. La dissection a été réalisée sans difficulté. L’histologie définitive conclue à un hémangiome capillaire.

Discussion

Classiquement les paragangliomes se développent le long des axes vasculaires cervicaux avec une prise de contraste au temps artériel traduisant le caractère hypervascularisé. Sur le plan fonctionnel, la fixation précoce de la fluorodopa s’atténuant au temps tardif traduit également le caractère vascularisé de la lésion. Dans notre observation, la lésion présentait deux caractéristiques atypiques, à savoir la localisation et la dynamique de fixation, qui devaient faire évoquer un diagnostic différentiel qui a d’ailleurs été confirmé histologiquement.

Conclusion

Cette observation rappelle qu’en cas de présentation atypique d’une masse cervicale en fluorodopa, il ne faut pas oublier d’évoquer un diagnostic différentiel !