Medecine Nucleaire-Imagerie Fonctionnelle et Metabolique最新文献

L’hématome spontané du muscle psoas constitue une complication rare mais majeure d’un traitement anticoagulant avec une incidence de 6,6 % et un âge moyen de 65 ans, généralement révélé par une douleur lombaire ou pelvienne d’installation brutale. Le couple TDM/échographie abdominopelvienne permet de poser le diagnostic et de déterminer le stade d’évolution de l’hématome. Le traitement dépend du volume de l’hématome. Une hémostase chirurgicale est nécessaire en cas de saignement actif. La TEP-TDM au ¹⁸F-FDG a permis de détecter des hématomes du muscle psoas et grand droit chez une patiente suivie pour ischémie aiguë des membres inférieurs sous anticoagulants et qui a été admise pour suspicion de vascularite de Takayasu dans le cadre du bilan d’extension.

Observation

Il s’agit d’une patiente âgée de 49 ans, sans antécédents pathologiques, qui présentait une ischémie aiguë des membres inférieurs, ayant bénéficié d’un angioscanner qui a objectivé une thrombose de l’aorte abdominale étendue au réseau jambier. Elle a été mise d’emblée sous héparine non fractionnée (HNF). Une vascularite de Takayasu a été suspectée et elle a donc été référée chez nous pour TEP-TDM. L’examen a révélé des hématomes du muscle ilio-psoas gauche et du grand droit de l’abdomen, modérément métaboliques avec un hypométabolisme central laissant suggérer l’absence de saignement actif. La composante spontanément hétérodense et hétérogène des hématomes plaidait également en faveur de l’hypothèse d’hématome en cours de résorption. L’absence d’hypermétabolisme franc au niveau des parois des gros vaisseaux éliminait le diagnostic de vascularite en phase active. Hypermétabolisme diffus et intense au niveau des muscles jambiers en rapport avec la rhabdomyolyse. Devant l’amélioration de la créatininémie à 13 mg/L, L’attitude thérapeutique était l’arrêt immédiat de l’HNF qui a été remplacé par l’héparine à bas poids moléculaire (HBPM) à dose minime.

Conclusion

L’hématome du muscle psoas est une complication rare mais redoutable chez les patients sous anticoagulants. Dans ce travail, nous rapportons le cas d’hématomes des muscles psoas et grand droit, découverts fortuitement lors d’un bilan étiologique par TEP-TDM, ce qui a orienté le choix thérapeutique vers un simple changement du type d’anticoagulant plutôt qu’un geste invasif type hémostase chirurgicale.

Introduction

Un tiers des patients avec cancer thyroïdien papillaire (CTP) présentent des récidives ganglionnaires post-chirurgie initiale avec évidement ganglionnaire. Notre objectif est de comparer la thérapie adjuvante par I-131 post-reprise chirurgicale en situation de récidive ganglionnaire à une surveillance simple, en termes de survie sans progression.

Matériel et méthodes

Cohorte rétrospective monocentrique comportant 82 patients ayant été opérés d’une récidive ganglionnaire de CTP entre 2017 et 2023 ; 47 patients ont eu de l’I-131 en postopératoire et 35 ont été suivis avec échographie cervicale annuelle et dosage de thyroglobuline de dernière génération.

Résultats

On a évalué 82 patients (médiane 42 ans [17 ; 85]) ; 47 patients ont été traités par I-131. Lors d’une durée médiane de suivi de 13 mois [2 ; 47] pour le groupe I-131 et 9 mois [2 ; 35], les courbes de survie sans progression n’ont pas montré de différence entre le groupe I-131 versus le groupe suivi (p = 0,309). On a réalisé une analyse univariée pour évaluer l’impact de la thérapie à l’I-131 sur la survie sans progression et le rôle pronostique de la Tg, TSH, Ac anti-Tg mesurée ainsi que du nombre, de la taille et nombre et taille de ganglions en rupture capsulaire en postopératoire. En analyse univariée, il n’y a aucun facteur prédictif de survie sans progression.

Conclusion

Les patients traités par I-131 post-chirurgie de récidive ganglionnaire ont eu la même survie sans progression que le groupe suivi, notre étude ne mettant en évidence aucun bénéfice clinique significatif de l’I-131 versus le suivi. Une étude prospective multicentrique serait nécessaire afin d’évaluer s’il existe un réel bénéfice ou pas pour la thérapie à l’I-131 en adjuvant post-chirurgie de récidive de CTP.

Introduction

Le cancer de la thyroïde est le cancer endocrinien le plus fréquent. Le traitement des CDT repose sur la chirurgie, l’irathérapie et l’hormonothérapie. Le caractère réfractaire à l’I131 est défini par la présence de métastases ne fixant pas l’I131 ou l’absence de rémission après une dose cumulée d’I131 de 22,2 GBq ou par la mise en évidence d’une progression de la maladie après traitement par l’I131. L’objectif de cette étude est de décrire les aspects épidémiologiques et histologiques des CDT déclarés réfractaires à l’I131.

Matériels et méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective et descriptive couvrant la période de juin 2020 à mai 2023 et portant sur les dossiers des patients.

Résultats et discussions

La fréquence annuelle des cancers réfractaires à l’I131 était de 11 cas dans notre période avec une prédominance féminine (81,81 %). L’âge moyen au diagnostic de nos patients était de 49,3 ans (11 et 80 ans). Le nombre moyen de cures d’I131 administrées avant de déclarer le caractère réfractaire était de 3,36 (1 et 6 cures), avec un délai moyen de suivi de 18 mois. Sur un total de 694 cas de CDT dans notre série, 33 avaient évolué vers la forme réfractaire (4,75 %). Les CPT étaient la variante histologique la plus représentée (57,57 %), suivis des CVT (24,24 %) et les variantes histologiques péjoratives dominées par les oncocytaires (18,18 %). Les CVT évoluaient dans 10,12 % des cas vers la forme réfractaire, suivis des carcinomes avec un contingent histologique défavorable (6,66 %), les CPT (3,61 %). L’association métastases ganglionnaires, osseuses et pulmonaires était retrouvée chez 51,51 % des patients déclarés réfractaires avec une prédominance des adénopathies cervicales et médiastinales (91 %). La proportion élevée des CPT parmi les réfractaires pourrait s’expliquer par leur fréquence élevée parmi les CDT (75,64 %). J. Wassermann et al. puis D. Ancelle et al. avaient retrouvé des données similaires en ce qui concerne la fréquence des CPT parmi les CDT déclarés réfractaires (65 %), la prédominance féminine, l’âge moyen au diagnostic et les caractéristiques métastatiques des formes réfractaires des CDT.

Conclusion

Les cancers thyroïdiens déclarés réfractaires à l’I131 étaient rares dans notre série. Le sexe féminin était le plus affecté. Les CPT étaient les plus représentés parmi les formes réfractaires. Les CVT évoluaient plus rapidement vers les formes réfractaires. Les métastases ganglionnaires, osseuses et pulmonaires étaient presque toujours présentes.

Introduction

La tomoscintigraphie couplée au scanner a révolutionné la scintigraphie et plus particulièrement la scintigraphie osseuse. À la grande sensibilité de la scintigraphie, le scanner a apporté, outre la correction d’atténuation et le repérage anatomique, une information morphologique précise qui a contribué à en augmenter la spécificité. Dans les domaines hors de l’exploration oncologique comme les pathologies du sportif, l’orthopédie ou la rhumatologie, la scintigraphie osseuse est encore limitée par son incapacité à explorer les tissus mous, souvent impliqués dans ces pathologies multifactorielles. La tomoscintigraphie en phase tissulaire répond à ce problème en mettant en évidence l’inflammation qu’elle soit osseuse ou dans les tissus mous adjacents. La tomoscintigraphie ostéoarticulaire biphasique correspond à l’intégration de ces informations précoces et tardives. Autour de deux cas cliniques, nous vous présenterons cette technique et les critères d’interprétation que nous utilisons.

Matériels

Cas clinique numéro 1 : femme de 35 ans avec douleur chronique de la cheville. Cas clinique numéro 2 : homme de 72 ans avec prothèse de hanche douloureuse.

Introduction

Le Lutathéra® (177Lu-oxodotréotide) est indiqué dans le traitement des tumeurs neuroendocrines gastroentéropancréatiques. L’irradiation prolongée de la moelle durant ce traitement peut être à l’origine de toxicités hématologiques sévères (thrombopénies, lymphopénies) à court terme et de myélodysplasie à long terme. Afin de réduire ces toxicités, des données sanguines de concentration du Lutathéra® à différents temps ont été analysées ainsi que des analyses dosimétriques d’images TEMP/TDM. Ces calculs de dose absorbée à la moelle osseuse ne faisant l’objet d’aucun consensus, ces données ont été intégrées dans un modèle de pharmacocinétique de population (PK-POP) prenant en compte les variabilités pharmacocinétiques inter- et intra-individuelles pour estimer les AUCs médullaires individuelles. Le but de cette étude est de montrer l’apport de ce modèle dans la détermination de la dose absorbée à la moelle afin d’optimiser la prise en charge individualisée des patients.

Matériels et méthodes

Des prélèvements sanguins ont été réalisés sur 111 patients traités par Lutathéra® à 9 temps différents jusqu’à 144 h post-dose, du cycle 1 au cycle 4. La radioactivité plasmatique a été mesurée à l’aide d’un compteur gamma Wizard et les données ont été traitées afin d’obtenir des concentrations plasmatiques en MBq/L. Quinze patients ont eu 4 images TEMP/TDM acquises de 4 à 144 h post-injection. La dosimétrie a été effectuée avec le logiciel PlanetDose© (DOSIsoft) permettant d’obtenir des concentrations au niveau de la moelle osseuse. Ces données ont été analysées puis transmises au service de pharmacologie qui a créé un modèle tricompartimental de PK-POP, à l’aide du logiciel NONMEM®, à partir de ces concentrations.

Résultats

Au total, 2139 concentrations plasmatiques et 71 images TEMP/TDM ont été transmises pour la création du modèle de PK-POP et l’obtention des AUCs. Une première analyse a montré que le prélèvement sanguin de 144 h pouvait être supprimé sans impacter la prédiction de l’AUC médullaire. Une corrélation significative entre les doses absorbées médullaires issues de ce modèle et celles obtenues par PlanetDose© a été trouvée. De même, les résultats montrent une corrélation significative entre la radioactivité plasmatique et la dose absorbée à la moelle osseuse estimée par NONMEM®.

Conclusion

La PK-POP est une approche innovante permettant le calcul des doses absorbées médullaires, ce modèle permettant même de s’affranchir de données d’imagerie.

Objectifs

La prise en charge du cancer de la prostate a été modifiée par le PSMA tant sur le plan diagnostique avec la TEP que thérapeutique avec la RIV. Les valeurs pronostiques et prédictives de l’imagerie 68Ga PSMA-11 (Ga-PSMA) et 177Lu-PSMA (Lu-PSMA) restent peu connues. Les objectifs de l’étude ont été d’évaluer les performances pronostiques et prédictives des TEP au Ga-PSMA pré thérapeutiques et des scintigraphies Lu-PSMA réalisées lors de l’évaluation de la réponse thérapeutique de cancers de prostate traités par Lu-PSMA.

Méthodologie

Vingt-neuf patients, connus pour des cancers de la prostate en échec après taxane et hormonothérapie de nouvelle génération, ont été traités par Lu-PSMA, avec un objectif de 4 à 6 cures. Le gold standard pour déterminer la progression était un critère composite fondé sur la clinique, la biologie et l’imagerie conventionnelle. Cent deux scintigraphies post-cures ont été analysées en adaptant la version visuelle des critères d’évaluation RECIP. L’évaluation thérapeutique était réalisée toutes les 2 cures. Les performances de la scintigraphie Lu-PSMA pour évaluer la réponse thérapeutique ont été déterminées par le calcul de sa sensibilité et de sa spécificité, un patient positif étant un patient en progression d’après le gold standard. La valeur pronostique du SUVmean lésionnel mesurée sur les TEP Ga-PSMA a été évaluée par la comparaison de la survie sans progression selon le test du log rank et la méthode de Kaplan-Meir.

Résultat

La médiane de survie sans progression était de 6,2 mois. Le suivi des patients a été de 21 mois. La sensibilité et spécificité de la scintigraphie Lu-PSMA pour évaluer la réponse thérapeutique ont été, respectivement, de 39 et 93 %. Ceux ayant un SUVmean > 10 sur la TEP Ga-PSMA ont une probabilité plus élevée de répondre au traitement (p = 0,002). La médiane de survie sans progression pour le groupe SUVmean < 10 a été de 3,8 mois et celle du groupe SUVmean > 10 n’a pas été atteinte (p < 0,05).

Conclusion

La scintigraphie au Lu-PSMA a une haute spécificité pour évaluer la réponse thérapeutique des cancers de prostate traités par Lu-PSMA. La TEP au Ga-PSMA préthérapeutique est un excellent biomarqueur prédictif de la réponse.

Introduction

Les logiciels de dosimétrie pour la PRRT s’appuient sur des méthodes de segmentation manuelles ou semi-automatiques, ce qui limite leur intégration en routine clinique. Cependant, le développement récent d’algorithmes de deep-learning (DL) efficaces pour segmenter automatiquement les CT offre une solution prometteuse. Cette étude présente le développement et l’application clinique d’un pipeline de dosimétrie automatisé pour la PRRT, combinant la segmentation DL des organes à risques (OARs) et une correction de l’effet de volume partiel (EVP) anatomique.

Methode

Le pipeline proposé se compose de 4 étapes. D’abord, tous les organes et le squelette sont segmentés pour chaque TEMP/TDM à par un algorithme DL de segmentation (Moose). Basée sur ces segmentations, une correction de l’EVP au niveau du voxel est appliquée aux images TEMP en utilisant la méthode itérative de Yang (PETPVC). Les images sont converties en débit de dose par convolution avec un kernel 177Lu précalculé dans l’eau par simulation Monte Carlo (GATE 9.1). Enfin, les courbes activité-temps sont intégrées en utilisant la méthode proposée par Jackson et al. Cette approche a été appliquée pour réaliser la dosimétrie rénale post-traitement, avec et sans correction de l’EVP, de 24 patients traités au 177Lu-DOTATATE à l’ICANS (93 cures). Des seuils de dose de 23, 30 et 40 Gy ont été considérés pour l’optimisation rétrospective de l’activité administrée de chaque patient.

Résultats

Le pipeline proposé a le potentiel d’améliorer significativement la pratique clinique en automatisant le processus de dosimétrie. Appliquée à 93 cures, la dose absorbée moyenne par cure était de 3,34 ± 0,97 Gy (0,45 ± 0,13 Gy/GBq) sans correction et de 3,96 ± 1,16 Gy (0,54 ± 0,15 Gy/GBq) avec correction de l’EVP. Ces résultats suggèrent qu’une dosimétrie personnalisée permettrait d’augmenter considérablement l’administration d’activité, en moyenne de 55 % au seuil de 23 Gy utilisé en radiothérapie externe et potentiellement de 103 % et 170 % aux seuils de 30 et 40 Gy, respectivement.

Conclusions

Les avancées dans les algorithmes DL de segmentation automatique permettent d’automatiser le processus de dosimétrie en PRRT, facilitant ainsi son intégration en routine clinique. L’application de ce pipeline innovant à une cohorte de patients traités à l’ICANS souligne la nécessité d’établir une relation dose-réponse claire et des seuils de doses fiables pour monitorer la dosimétrie en PRRT.

Contexte

L’anhydrase carbonique IX (CAIX) est un antigène de surface largement exprimé dans de nombreux cancers. Le [89Zr]Zr-DFO-girentuximab est un produit radiopharmaceutique diagnostique pour l’imagerie TEP qui cible CAIX et qui a fait ses preuves cliniques dans l’imagerie du ccRCC. Le [89Zr]Zr-DFO-girentuximab pourrait faciliter la sélection des patients pour un traitement immuno-oncologique, car l’expression tumorale de CAIX est associée à une résistance à l’immunothérapie et l’imagerie pourrait fournir une méthode rentable pour surveiller la réponse aux thérapies. Dans cette étude pilote, les patients présentant des types de tumeurs susceptibles d’exprimer CAIX seront évalués sur la captation tumorale du [89Zr]Zr-DFO-girentuximab.

Méthode

Il s’agit d’une étude ouverte, non randomisée, visant à évaluer la faisabilité du ciblage de CAIX en vue d’applications diagnostiques et thérapeutiques potentielles. Les données recueillies dans le cadre de cette étude pilote serviront de base à un essai de plus grande envergure avec des patients présentant les types de tumeurs exprimant la plus grande avidité pour le [89Zr]Zr-DFO-girentuximab, ainsi qu’à des études thérapeutiques ciblant CAIX. L’objectif principal de l’étude est d’évaluer de manière non invasive l’expression tumorale de CAIX dans les tumeurs solides par imagerie TEP/TDM du [89Zr]Zr-DFO-girentuximab. L’objectif secondaire est d’évaluer la tolérance et la sécurité de l’administration du [89Zr]Zr-DFO-girentuximab. Les patients doivent présenter au moins une lésion cible mesurable, à l’exclusion du système nerveux central (selon RECIST 1.1), documentée par une imagerie conventionnelle réalisée dans les 30 jours précédant l’administration. Les patients recevront une seule administration de [89Zr]Zr-DFO-girentuximab, et seront soumis à une imagerie TEP/TDM 5 jours plus tard. La captation tumorale du [89Zr]Zr-DFO-girentuximab sera évaluée pour chaque lésion. Une analyse visuelle qualitative (présence ou absence de captation localisée associée à la tumeur) sera utilisée pour évaluer la concordance de la détection des lésions tumorales entre la TEP/TDM au [89Zr]Zr-DFO-girentuximab et l’imagerie conventionnelle. La tolérance des patients sera évaluée sur la base de l’incidence et de la nature des événements indésirables et des changements cliniquement significatifs des valeurs tests de laboratoire, des signes vitaux ou de l’examen physique. Les statistiques seront descriptives, sans hypothèse formelle.

Introduction

L’amylose à transthyrétine est une pathologie systémique liée à l’accumulation de monomères de transthyrétine s’organisant en fibrilles amyloïdes et se déposant dans divers tissus de l’organisme. Un des éléments pronostiques majeurs et principaux de cette pathologie est l’atteinte cardiaque, dont l’examen de référence pour documenter une telle atteinte est la scintigraphie aux diphosphonates marqués au technétium, qui peut également s’avérer parfois utile pour documenter d’autres localisations liées à l’amylose ATTR.

Matériels et méthodes

Il s’agit d’un patient de 83 ans, admis en novembre 2021, pour un tableau associant para- puis tétra-parésie d’apparition brutale avec élévation des CPK à 10 000 UI/L et une IRM des cuisses montrant une infiltration œdémateuse de l’ensemble des loges musculaires péri-trochantériennes et des cuisses, évoquant dans un premier temps le diagnostic de myosite, mais dont le bilan auto-immun était revenu négatif, d’une part, et l’analyse anatomopathologique effectuée sur biopsie quadricipitale ne retrouvait pas de lésion évocatrice de myosite, mais des dépôts amyloïdes évocateurs d’amylose ATTR dont le diagnostic fut confirmé par la suite. Une scintigraphie osseuse a donc été réalisée à la demande des cardiologues dans l’hypothèse d’une éventuelle atteinte cardiaque de cette amylose avec injection IV de HMDP-Tc 99 m à la dose de 676 MBq.

Résultats

Les images scintigraphiques effectuées au temps tardif ne montraient pas de fixation du traceur au niveau de la silhouette cardiaque en faveur d’une atteinte cardiaque de cette amylose ATTR. Cependant, il a été retrouvé, de manière inhabituelle, une fixation intense et très active du traceur au niveau des masses musculaires périphériques des bras, des avant-bras, des cuisses et des jambes, de manière hétérogène, en lien avec une exceptionnelle forme de myopathie liée à une amylose ATTR. Il n’est pas retrouvé de phénomènes axiaux ou paravertébraux. On note, par ailleurs, une « extinction » relative du squelette osseux, en lien avec la compétition entre la fixation musculaire et osseuse.

Conclusion

La scintigraphie aux diphosphonates reste un examen très sensible pour caractériser une atteinte cardiaque dans l’amylose ATTR. L’acquisition du corps entier lors de cet examen pourrait se montrer intéressante afin de dépister les potentielles atteintes extra-cardiaques liées à cette pathologie mais cela reste une éventualité qui nécessitera d’être explorée par des études ultérieures.

Introduction

Les métastases de l’iris sont l’une des rares formes de métastases oculaires. Les cancers du poumon et du sein représentent plus de deux tiers des sites tumoraux primaires chez ces patients. Leur révélation est témoin d’un cancer en progression métastatique avec un mauvais pronostic vital.

Observation

Patiente âgée de 74 ans, connue, porteuse de carcinome canalaire infiltrant du sein gauche, traitée initialement par chirurgie et radiothérapie. Son évolution a été marquée par la récidive métastatique à deux reprises au niveau pulmonaire et osseux, traitées par chirurgie, radiothérapie curative et hormonothérapie. Récemment, suite a un flou visuel d’apparition brutale, l’examen clinique associé à une échographie et une IRM orbitaire a permis de retenir le diagnostic d’une métastase irienne dont l’origine mammaire était fort probable. Un scanner corps entier n’a pas montré de localisations suspectes de récidive, à part la présence de remaniement cicatriciel pulmonaire droit. Une TEP/TDM au 18FDG a été demandée à la recherche d’autres foyers de récidive occultes. L’examen a retrouvé un foyer hypermétabolique au niveau de la chambre antérieure de l’œil droit ainsi qu’un foyer hypermétabolique au sein de la condensation séquellaire pulmonaire droite associé à un ganglion hypermétabolique latéro-trachéal droit. Au niveau osseux, des foyers hypermétaboliques rachidiens et costal ont été notés. Par ailleurs, il y avait un nodule tissulaire hypermétabolique sous-cutané en regard du muscle trapèze gauche.

Discussion et conclusion

Les métastases iriennes sont les tumeurs intra-oculaires malignes les moins fréquentes dans le tractus uvéal. Elles représentent 7,8 % à 10 % des tumeurs intra-oculaires. Le pronostic en cas de métastase irienne est assez sombre. La TEP/TDM au 18 FDG a bien prouvé sa place dans la confirmation d’une progression métastatique méconnue cadrant avec la survenue de la métastase irienne qui s’accompagne, selon la littérature, de métastases systémiques dans 35 à 82 % des cas témoignant d’un cancer à son stade terminal ou d’un cancer invasif.