Journal Des Maladies Vasculaires最新文献

Introduction

La prévalence du syndrome d’apnée obstructive du sommeil (SAOS) en population générale adulte est estimée entre 3 à 7 % chez les hommes et 2 à 5 % chez les femmes. L’association entre SAOS et maladies cardiovasculaires, diabète, HTA est bien établie sans que l’on sache exactement qu’elle est la nature de la relation : cause ou conséquence ? Le SAOS est particulièrement prévalent dans des pathologies qui conduisent à un état de rétention hydrique, telles que l’insuffisance cardiaque, l’insuffisance rénale chronique et l’hypertension artérielle résistante suggérant un lien de cause à effet entre la rétention hydrique dans les territoires vasculaires et interstitiels et l’obstruction des voies aériennes supérieures au cours du sommeil. L’insuffisance veineuse est également une pathologie avec rétention hydrique mais on connaît très mal la prévalence de SAOS dans cette population. Pour mieux connaître cette association, nous avons mené une étude épidémiologique dont l’objectif principal est la mesure de la prévalence de patients à risque de SAOS dans la population consultant un médecin vasculaire avec une insuffisance veineuse.

Matériel et méthode

Étude prospective multicentrique menée en libéral comme à l’hôpital auprès des médecins vasculaires de l’AMEVAH et de la SFMV. Les critères d’inclusion étaient la présence au moment de la consultation d’une insuffisance veineuse symptomatique (CEAP > 2). Le critère principal était la prévalence de patient à risque de SAOS selon le score de Berlin qui est un questionnaire d’une dizaine de questions sur les ronflements et la somnolence permettant d’estimer avec le poids, la taille et la présence d’une HTA la probabilité d’un SAOS à confirmer par examen complémentaire. Les objectifs secondaires étaient de tester l’apport et la faisabilité de questions complémentaires et d’étudier la prévalence de SAOS selon la classe CEAP. Les résultats de cette enquête en cours de réalisation seront présentés en séance.

Cette présentation a pour but de montrer l’intérêt de l’impression 3D pour la médecine et l’enseignement de la pratique chirurgicale au quotidien, de l’apprentissage des gestes chirurgicaux à l’enseignement universitaire ou post-universitaire.

Nous évoquerons les procédés qui permettent d’obtenir, à partir d’examens médicaux, une réplique fidèle.

Coronaropathie et carotidopathie athéromateuses ont une forte coprévalence. Pour étudier leur impact mutuel sur les résultats, un groupe de 2566 endartériectomies carotidiennes (EC) effectuées de 2000 à 2012 a été observé et rétrospectivement clivé en 1015 C+ selon la présence d’antécédents, de symptômes ou de signes coronaires et 1551 C– en l’absence de ceux-ci. Le contexte neurologique, la coronaropathie, les comorbidités, les gestes coronaires, les gestes associés et surtout les résultats ont été comparés dans les deux groupes. Le taux cumulé de mortalité et morbidité neurologique postopératoire (TCMM) était de 1,7 % dans C+ contre 1,9 % dans C– pour les EC sans geste coronaire associé, de 1,9 % contre 1,2 % pour les EC isolées, de 2,5 % contre 4,5 % pour les EC avec geste coronaire préalable et de 6,1 % pour les 82 malades opérés de façon combinée d’une EC et d’un pontage coronaire. Le taux actuariel moyen annuel d’événement cardiovasculaire était de 14,2 % dans C+ contre 7,5 % dans C–. En conclusion, la charge morbide de la carotidopathie chez le coronarien est assez faible si l’on utilise l’EC comme méthode exclusive de revascularisation et dans un centre d’expertise. Le pronostic de ces polyartériels carotidiens et coronariens est dominé à court terme par les comorbidités, notamment aortiques. À long terme, ce pronostic est écrasé par la coronaropathie.

Les recommandations internationales confirment le changement de hiérarchie dans le choix du traitement de l’incontinence variqueuse de la grande et de la petite veine saphène et la priorité donnée aux techniques endoveineuses d’ablation thermique (par radiofréquence ou laser), par rapport à la chirurgie conventionnelle (crossectomie – stripping).

En cas d’incontinence tronculaire saphène, l’ablation thermique par radiofréquence ou laser endoveineux est recommandée en première intention devant la chirurgie (Society for Vascular Surgery et American Venous Forum, American College of Phlebology, International Union of Angiology, European Society for Vascular Surgery, Union Internationale de Phlébologie). Pour le NICE et l’European Venous Forum, la sclérothérapie échoguidée à la mousse sera recommandée en deuxième intention après l’ablation thermique et avant la chirurgie conventionnelle, retenue en dernière intention.

En France, la mise au point de la HAS en 2013 confirme la faisabilité en secteur opératoire du traitement endoveineux par radiofréquence dont le remboursement est effectif depuis fin 2014, dans l’attente d’études complémentaires de puissance suffisante pour définir sa place par rapport à la chirurgie conventionnelle.

Les lymphœdèmes secondaires surviennent essentiellement après traitements des cancers : sein pour le membre supérieur, pelviens (col utérin, endomètre, ovaires, prostate, vessie, rectum…), mélanome pour le membre inférieur. Le lymphœdème est une maladie chronique pouvant s’aggraver sans traitement et se compliquer d’érysipèles. Le traitement repose alors sur les bandages peu élastiques et la compression élastique. L’objectif de la prévention est de diminuer le risque de lymphœdème, qui est de 15–20 % après cancer du sein comportant un curage axillaire pour le membre supérieur et variable pour les cancers pelviens. Plusieurs champs de prévention (médicaux, chirurgicaux) ont été explorés en appréhendant mieux les facteurs de risque pour le lymphœdème du membre supérieur après cancer du sein. La pratique du ganglion sentinelle a permis de diminuer la fréquence du lymphœdème (2,5–8 %). La recherche du ganglion sentinelle du bras (« sentibras ») a été proposée pour éviter son ablation lors du curage axillaire et diminuer ainsi le risque de lymphœdème. La réalisation d’anastomoses lympho-veineuses « préventives » a également, dans le même temps chirurgical que le traitement du cancer, été proposée. Lors d’une mastectomie, la reconstruction mammaire immédiate (prothèse, lambeau autologue) permet de diminuer le risque de lymphœdème ou à distance sa diminution. D’autres mesures permettent de diminuer le risque de lymphœdème : contrôle du poids pour éviter les variations trop importantes, lutte contre l’obésité. La restriction classique des activités et de certains sports (mal définis) n’est plus d’actualité au profit de la pratique d’activités physiques, encadrées, progressives, y compris intensives pour diminuer le risque de lymphœdème du membre supérieur après cancer du sein.

Objectif

Évaluer la faisabilité et la perméabilité du traitement endovasculaire des lésions thrombotiques de la veine cave inférieure (VCI) à la phase aiguë et à la phase chronique.

Matériels et méthodes

Étude rétrospective de 27 patients (15 hommes et 12 femmes) pris en charge pour traitement d’une thrombose de la veine cave inférieure entre 2009 et 2015. Sur des séquelles chroniques, le traitement a consisté en une recanalisation par voie jugulaire et/ou fémorale, une angioplastie et un stenting des veines pathologiques. À la phase aiguë, la thrombolyse pharmaco-mécanique est le traitement de choix du thrombus frais associée à l’angioplastie et au stenting des lésions veineuses sous-jacentes. La perméabilité veineuse et le syndrome post-thrombotique ont été évalués par la réalisation d’un écho-Doppler et/ou un phléboscanner et par le score de Villalta à 1 mois, 6 mois, 1 an et annuellement.

Résultats

Au total, 55,5 % (n = 15/27) des patients ont été traités à la phase chronique et 44,5 % (n = 12/27) à la phase aiguë. En période chronique, 3 patients avaient une thrombophilie (facteur V hétérozygote (n = 2) et un anticorps circulant associé à une protéine C activée (n = 1)). Le traitement a été possible dans 100 % des cas sans complication per-procédure. Sur un suivi moyen de 24 mois, la perméabilité primaire, primaire assistée et secondaire est respectivement de 80 %, 93 % et 100 %. L’ensemble des patients a eu une amélioration du score de Villalta. À la phase aiguë, l’étiologie retrouvée était dans 83 % (n = 10) un thrombus frais de la VCI ou débordant dans la VCI et dans 17 % une thrombose aiguë sur séquelles de la VCI. Le taux de réussite technique est de 91 %. Aucune complication hémorragique et aucune embolie pulmonaire clinique ne sont survenues au cours du geste. Le suivi moyen est de 27 mois. La perméabilité primaire, primaire assistée et secondaire est respectivement de 66 %, 83 % et 91 %. Le score de Villalta évalué à 6 mois est en moyenne de 2.

Conclusion

Le traitement endovasculaire des lésions de la veine cave inférieure sont techniquement réalisables avec des résultats satisfaisants et sans complications majeures à la phase aiguë où à la phase chronique.

Objectif

La prise en charge de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) fait l’objet de nombreux essais cliniques et études observationnelles. Cependant, ces travaux comprennent des biais inhérents à la sélection des malades inclus. L’objectif de ce travail était de recueillir systématiquement les caractéristiques clinico-biologiques, thérapeutiques et pronostiques des patients admis pour MTEV dans un service de médecine vasculaire.

Méthodes

REMOTEV est un registre prospectif, monocentrique, incluant depuis novembre 2013 tous les patients hospitalisés de manière consécutive pour un épisode aigu de MTEV. La prise en charge est basée sur un arbre décisionnel défini à partir des recommandations européennes.

Résultats

De novembre 2013 à juillet 2015, 500 patients ont été inclus. Il y avait 49 % d’hommes. L’âge moyen était de 65 ± 18 ans. L’indice de masse corporelle était de 28 ± 6 kg/m². Le débit de filtration glomérulaire (MDRD) était de 88,2 ± 32,6 mL/min/1,73 m² (2,4 % des patients avaient un DFG inférieur à 30 mL/min/1,73 m²). Il s’agissait dans 130 cas (26 %) d’une embolie pulmonaire (EP) seule, dans 60 cas (12 %) d’une thrombose veineuse profonde (TVP) seule et dans 310 cas (62 %) d’une TVP compliquée d’EP. Dans 224 cas (46 %), la MTEV était provoquée. Dans 39 cas (7,8 %), les patients étaient porteurs d’une néoplasie active connue évoluant depuis moins de 2 ans. L’EP était grave dans 13 cas (3 %), non grave dans 230 cas (52 %), de gravité intermédiaire basse dans 73 cas (17 %) et de gravité intermédiaire haute dans 104 cas (28 %). La proportion des thrombophilies héréditaires était de 15 % (21 cas sur 139 bilans exploratoires). La recherche étiologique a révélé 36 cancers non connus. Le traitement anticoagulant consistait en un AOD (rivaroxaban) dans 305 cas (61 %), un AVK dans 112 cas (22,4 %) et, essentiellement chez les patients cancéreux, une HBPM dans 82 cas (16,4 %). La part des patients de plus de 80 ans traitée par AOD a cru significativement au cours de la période de suivi. La mortalité à 30 jours était de 10 patients (2 %) dont 7 patients porteurs d’une néoplasie active. Le taux cumulé de récidive est de 2,6 % (13 cas) et le taux d’hémorragie majeure de 0,8 % (4 cas).

Conclusion

Mis à part les patients néoplasiques justifiant d’une indication spécifique d’une HBPM, plus de la moitié des patients souffrant de MTEV est traitée par AOD. Cette proportion rend compte de la part croissante prise par cette classe médicamenteuse dans le traitement curatif de la MTEV.