Journal Des Maladies Vasculaires最新文献

Nous rapportons le cas d’un adulte jeune, admis à l’institut de cardiologie d’Abidjan pour la réalisation d’une coronarographie diagnostique devant un angor d’effort invalidant. La coronarographie réalisée a retrouvé des anévrismes coronaires multiples pouvant faire évoquer des séquelles d’une maladie de Kawasaki.

We report the case of a young adult admitted to the Abidjan Heart Institute for coronary angiography to explore unstable angina. Coronary angiography showed multiple aneurysms which suggested sequelae of misdiagnosed Kawasaki disease.

La chirurgie ouverte est la technique de référence pour le traitement des anévrismes de la crosse de l’aorte. Le taux de mortalité après cette chirurgie est compris entre 2 et 16,5 % et le taux d’accident neurologique entre 2 et 18 %. La technique hybride a été proposée comme alternative chez les patients à haut risque afin de s’affranchir du clampage aortique complet et de l’arrêt circulatoire ; toutefois le taux cumulé de morbi-mortalité après chirurgie hybride reste élevé. Une nouvelle génération d’endoprothèses (EDP) aortique a été développée afin de pouvoir réaliser un traitement exclusivement endovasculaire des lésions de la crosse aortique grâce à l’expérience acquise dans le traitement des lésions complexes de l’aorte thoraco-abdominale. La procédure est aussi associée à un risque neurologique en raison de la nécessité d’une navigation endovasculaire dans la crosse et les troncs supra aortiques (TSA). Il s’agit d’une procédure complexe en raison de l’angulation de la crosse aortique et de l’origine des TSA, de la proximité de la racine aortique (valve aortique et artères coronaires) et des contraintes hémodynamiques (pulsatilité aortique et débit artériel). L’exclusion endovasculaire des anévrismes complexes de l’aorte a débuté à la fin des années 1990 suite au développement d’EDP sur-mesure comprenant des fenêtres pour perfuser les artères rénales et viscérales. Les résultats encourageants du traitement des anévrismes de l’aorte juxta-rénale ont motivé le développement d’EDP plus complexes munies de branches et/ou de fenêtres pour traiter les anévrismes de l’aorte thoraco-abdominale (AATA), et plus récemment pour traiter les anévrismes de la crosse aortique. Lorsque l’anatomie est favorable, ces endoprothèses permettent la perfusion antérograde (« physiologique ») des branches de l’aorte dont l’origine se situe dans le segment aortique traité. Cette technique est en cours de développement, l’expérience clinique est limitée. Nous détaillerons les étapes de la procédure, ses complications spécifiques, et les résultats de la littérature. Tout comme la chirurgie conventionnelle, le traitement endovasculaire de ces anévrismes complexes nécessite une expertise pluridisciplinaire à chaque étape de la prise en charge : sélection des patients, planification de l’endoprothèse, procédure (salle hybride) et réanimation chirurgicale.

Avant de proposer un traitement des malformations vasculaires superficielles (à flux rapide ou lent), il est indispensable de savoir :

– de quel type de malformation il s’agit : d’une malformation à flux lent (= malformation lymphatique = ML ou veineuse = MV ?) ou à flux rapide (= malformation artério-veineuse = MAV ?)

– quelle est sa localisation : cutanée ? sous-cutanée ? ou profonde ?

– quelle est sa proximité avec les structures nobles : par exemple nerfs ? peau ?

Ceci permet d’orienter ensuite :

– la voie d’abord : ponction directe ou plutôt une voie endovasculaire ?

– le matériel d’embolisation à utiliser : agent résorbable ou non résorbable ?

Les patients présentant une malformation vasculaire superficielle sont souvent demandeur d’un geste pour améliorer l’esthétique, il faut donc choisir un matériel de sclérose ou d’embolisation qui permet à la fois d’améliorer la symptomatologie clinique et l’asymétrie donnée par la malformation et ayant le plus faible risque de complications en fonction de leur localisation.

Comment faut-il traiter alors une malformation à flux lent : MV/ML :

– localisation ML micro-macrokystique/MV :

 – cervicofacial : préférentiellement par une sclérose percutanée,

 – membres : sclérose ± chirurgie ;

– produits sclérosants liquides : ML et MV :

 – mousses Polidecanol^®/Sotradecol^®,

 – ETOH 98 %,

 – Bléomycine^®,

 – Gel sclérosant : Sclérogel^®,

 – A part OK 432 : ML ;

– produits non liquides : glue (Histoacryl^®/glubran^®) ou Onyx^® : uniquement si les malformations sont localisées en profondeur ;

– laser endovasculaire pour ML (vésicules) et MV superficielle dont la taille < 2 cm ;

– pas d’embolisation aux particules.

En ce qui concerne les MAV, il s’agit d’une discussion au cas par cas. Le but étant d’atteindre le nidus de la malformation soit par ponction directe, s’il est accessible, soit par navigation endovasculaire et d’éviter toute néoangiogenèse en faisant un traitement partiel voir inadapté.

Les produits à utiliser sont idéalement l’éthanol car il donne les meilleurs résultats à long terme mais peut être responsable de complications locales ou générales. Il faut donc avoir l’habitude de l’utiliser. Les autres produits, tels que ONYX ou NBCA colle peuvent être utilisés dans des localisations profondes et/ou quand l’hémodynamique le permet.

Pratiquée depuis plus de 20 ans, l’embolisation des veines gonadiques et des varices pelviennes ne cesse de voir ses indications et applications croître. Les progrès des techniques d’embolisation, de par la miniaturisation des matériels utilisés et la variété croissante des agents d’embolisation, permet de repousser les limites de ces interventions en améliorant les résultats à long terme et la sécurité de la prise en charge. Une meilleure connaissance de la physiopathologie et les progrès des méthodes d’exploration permettent aujourd’hui une identification plus large des patients pouvant bénéficier de ces techniques. Chez la femme, l’embolisation des varices pelviennes et des veines ovariques permet la prise en charge thérapeutique du syndrome de congestion pelvienne et l’amélioration des résultats du traitement de la varicose, récidivante ou de novo, des membres inférieurs par l’occlusion des points de fuite pelviens. Chez l’homme, l’embolisation des varicocèles permet le soulagement des douleurs testiculaires et le traitement de l’hypo- ou infertilité avec d’excellents résultats. Réalisées en ambulatoire et grevées d’une faible morbidité, ces techniques bénéficient aujourd’hui d’une large diffusion, mais nécessitent une formation spécifique de l’opérateur aux techniques d’embolisation et un équipement d’imagerie adapté afin de limiter au maximum l’irradiation des patients, souvent jeunes et en bonne santé par ailleurs. Avec des taux d’amélioration clinique supérieurs à 90 % au prix d’une faible invasivité, l’embolisation des varicocèles et des varices pelviennes est devenue une technique incontournable et de premier recours.

La douleur neuropathique est définie par l’association internationale pour l’étude de la douleur (International Association for the Study of Pain, IASP) comme « une douleur associée à une lésion ou une maladie affectant le système nerveux somato-sensoriel ». Les douleurs neuropathiques sont souvent méconnues, sous-estimées et sous-traitées. Cependant, ces douleurs ne sont pas rares et touchent 7 à 8 % de la population générale. Ces douleurs neuropathiques ne sont pas l’apanage du neurologue et devraient être considérées comme une entité spécifique indépendante de l’étiologie en cause, dont le diagnostic repose avant tout sur un faisceau d’arguments anamnestiques et cliniques. Le contexte de survenue de la douleur peut être directement lié à une maladie du système nerveux (neuropathie) ou à une lésion nerveuse post-traumatique ou post-chirurgicale. Il existe généralement un intervalle libre entre la lésion et l’apparition de la douleur, de plusieurs semaines à plusieurs mois. La description de la douleur neuropathique est souvent caractéristique, avec une composante spontanée continue (brûlure, compression) et paroxystique (décharges électriques, coups de couteaux), associée à une composante provoquée par le frottement, la pression, le froid ou le chaud définie comme l’allodynie (douleur provoquée par une stimulation normalement non douloureuse) ou l’hyperalgésie (réponse exagérée à un stimulus normalement douloureux). Des sensations désagréables parfois douloureuses peuvent être aussi décrites, comme un engourdissement, des fourmillements, des picotements ou des démangeaisons. L’examen clinique doit ensuite rechercher des signes neurologiques dans la zone douloureuse : des signes négatifs ou déficitaires (déficit sensitif thermo-algique, tactile, proprioceptif, déficit moteur, anomalie des réflexes…) ainsi que les signes positifs que sont l’allodynie ou l’hyperalgésie. Devant toute douleur chronique, il est nécessaire de faire la part entre la douleur nociceptive et la douleur neuropathique ; c’est bien la convergence des éléments de l’interrogatoire et de l’examen clinique qui permettra de reconnaître la douleur neuropathique et d’envisager alors des traitements adaptés et spécifiques.