Journal Des Maladies Vasculaires最新文献

Cinquantenaire du Collège français de pathologie vasculaire oblige, les organisateurs de cette séance nous invitent à nous pencher sur ce qui se faisait en 1966, 1966 une éternité ! La classification dite de Leriche et Fontaine était un encadré dans un journal de langue allemande de 1954, elle était basée sur des présentations cliniques sans équivoque à l’époque. L’exploration fonctionnelle vasculaire était quasi inconnue. Carter n’avait pas encore publié ses travaux sur la mesure de pression à la cheville (1968) ; le 1^er Doppler avait tout juste 2 ans et ne sera commercialisé qu’en 1969. L’artériographie se limitait à l’artériographie par ponction directe, tout l’art était dans le timing. L’artériographie numérisée, l’angio-CT, l’ARM n’étaient même pas encore en gestation. Le traitement de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) se limitait à l’endartériectomie et au pontage, la toute première angioplastie avait deux ans (Dotter 1964). La notion de polyvasculaire, les bilans « de diffusion » cardiaque et vasculaire systématiques étaient inconnus, même si les ténors de la cardiologie professaient qu’il est inutile de s’occuper des artères vu que les patients meurent du cœur. La révolution informatique était encore loin (Apple II 1977, IBM PC 1981), la réalisation de dossiers informatiques n’avait pas encore conduit au raisonnement binaire. Les largesses de la SS n’avaient pas encore conduit à la débauche d’examens et à la mort de la clinique, la T2A n’existait pas. Depuis, tout a radicalement changé. La facilité d’accès aux soins a rendu la classification de Leriche et Fontaine caduque. L’imagerie non invasive et l’angioplastie ont pris une position dominante majeure aux dépens de l’analyse clinique, de l’évaluation fonctionnelle et du traitement médical (même si, hors ischémie critique, le traitement médical et l’entraînement à la marche font aussi bien sinon mieux que l’angioplastie dans des essais randomisés). On a fait des consensus et des recommandations pour la pratique, mais en matière d’AOMI elles ne sont pas ou peu appliquées quand elles ne sont pas détournées (comme en matière d’ischémie critique). Entre autres risques à ces pratiques, cette évolution non contrôlée conduit à une accentuation du raisonnement binaire et si l’équation est « toute douleur à la marche sur un membre avec AOMI » ou « tout trouble trophique sur un membre avec AOMI » = imagerie puis angioplastie… et on discute éventuellement après… alors il n’y aura pas de nouvelle séance sur le métier de médecin vasculaire car ce métier aura disparu.

La HAS rappelle dans son document de 2008 qu’un examen échographique de contrôle est conseillé dans les dix jours après l’ablation thermique de la veine grande saphène pour vérifier l’efficacité de la procédure et l’absence de phénomène thrombotique. Ces objectifs et ce délai méritent d’être réévalués. Actuellement, avec l’optimisation des techniques et la standardisation des protocoles thérapeutiques, l’efficacité des traitements par laser endoveineux et radiofréquence n’est plus à démontrer et la non-oblitération immédiate du tronc saphène traité est observée dans moins de 1 % des cas. De nouvelles stratégies, consistant en une prise en charge thérapeutique en deux temps : ablation du tronc saphène puis traitement secondaire des tributaires par phlébectomies ou sclérothérapie, réclament un délai supérieur à un mois pour juger de l’opportunité d’un traitement complémentaire. Après ablation thermique, thromboses veineuses profondes et embolies pulmonaires sont observées avec une fréquence inférieure à 0,1 %. La constatation échographique d’une extension thrombotique au niveau de la jonction saphéno-fémorale ou poplitée (EHIT ou PASTE) est plus fréquente, mais dans ce cas, seule l’extension d’un thrombus à la veine fémorale (ou poplitée) justifie l’instauration d’un traitement anticoagulant curatif. La nécessité d’un traitement anticoagulant préventif systématique après ablation thermique n’est pas démontrée. Elle est recommandée en cas de risque thrombotique élevé (antécédents thromboemboliques, thrombophilie, obésité, immobilité) dont l’évaluation précise peut reposer sur l’utilisation de scores de risque. Dans ces circonstances, et aussi en cas de traitement de veines de gros calibre ou de la réalisation de phlébectomies associées qui augmentent le risque de EHIT, un dépistage écho-Doppler semble justifié. Le suivi à court terme des patients traités par ablation thermique reste indispensable. Il repose sur l’examen clinique et écho-Doppler dont, en l’absence de recommandation précise, le délai et les objectifs doivent être adaptés au contexte du patient.

Mesurer le pourcentage de sténose des artères carotides est un élément clé pour poser l’indication d’un traitement chirurgical. Les essais qui ont validé cette chirurgie ont utilisé des techniques d’imagerie qui ne sont plus au premier plan actuellement (artériographie) et qui ont utilisé des méthodes de mesure différentes. Tout cela a induit une certaine confusion dans la pratique et un effort de standardisation a été nécessaire. Les résultats des travaux et des recommandations internationales sont présentés. La stratégie de prise en charge comprend bien sûr l’analyse du degré de sténose mais également aussi une analyse de l’organe cible (le parenchyme cérébral) dont l’état est indissociable de la conduite à tenir ; cela conditionne donc forcément le « couple » des examens complémentaires utilisés. Si l’on s’en tient uniquement au degré de sténose brut, c’est l’analyse de la sténose en pourcentage de réduction de surface qui est la plus réelle, mais pas forcément la plus pertinente pour se rapprocher des résultats des essais et individualiser au mieux les patients pouvant bénéficier d’un traitement chirurgical. La résolution des ultrasons pour explorer la carotide est excellente du fait de son caractère superficiel, facilement accessible pour laquelle une imagerie orthogonale à la paroi de l’artère est de bonne qualité. L’angioscanner donne une analyse de la paroi très sensible et les calcifications qui gênent souvent l’interprétation peuvent être supprimées de l’image. L’IRM offre de plus une analyse des flux qui peut être intéressante. Au total, différents algorithmes sont proposés pour identifier la méthode ou les méthodes à privilégier selon les cas.