Journal Des Maladies Vasculaires最新文献

La chirurgie des sténoses athéromateuses de l’origine de l’artère carotide interne a pour but de prévenir la survenue d’un accident vasculaire cérébral (AVC). La chirurgie des artères carotides est recommandée pour les sténoses symptomatiques serrées et pour les sténoses asymptomatiques supérieures à 70 %. Cette chirurgie ne peut être envisagée que si le taux cumulé de mortalité-morbidité de l’équipe qui la pratique est inférieur à 5 % pour les sténoses symptomatiques et inférieur à 3 % pour les sténoses asymptomatiques. L’écho-Doppler est l’examen de première intention, à faire dans tous les cas. La TDM et l’IRM sont les examens de référence qui permettent de visualiser la sténose et fournissent de plus une exploration du parenchyme cérébral. Les détails techniques de la chirurgie seront expliqués lors de la présentation. Ces patients sont opérés sous anesthésie locale ou générale, une étude randomisée a montré l’équivalence de ces deux techniques. Le monitorage cérébral au cours de la chirurgie a pour but d’évaluer la tolérance du cerveau à l’ischémie pendant le clampage carotidien. De nombreuses méthodes existent dont aucune n’a fait la preuve de son intérêt. L’utilisation d’un shunt durant le clampage a fait l’objet de nombreux débats. Il y a cependant un certain consensus pour utiliser un shunt de principe en cas d’occlusion controlatérale ou en cas de chirurgie après un AVC récent. Deux techniques d’endartériectomie carotidienne (EC) sont réalisées, soit EC classique avec une artériotomie carotidienne fermée ou non par un patch prothétique, soit une EC par éversion qui évite l’utilisation d’un matériel prothétique. Les résultats de ces deux techniques sont équivalents. En cas d’EC classique, il est recommandé d’utiliser un patch de fermeture qui réduit l’incidence des resténoses et qui est susceptible de réduire le risque d’occlusion précoce surtout chez les femmes et sans doute également chez les hommes ayant des artères de petit calibre. En cas de sténose carotidienne étendue ou de lésions radiques, un pontage carotidien est une alternative technique intéressante. Le greffon peut être une prothèse ou une veine grande saphène avec des résultats équivalents. L’enjeu que représente la chirurgie carotidienne implique un taux de réussite maximal surtout chez les patients asymptomatiques. Le contrôle peropératoire permet de corriger immédiatement une malfaçon technique ; il peut être réalisé par artériographie ou par écho-Doppler. Même si le bon sens est en faveur de la réalisation de ces contrôles, aucune étude randomisée n’a montré qu’ils diminuaient le risque d’AVC postopératoire.

Introduction

Les anticoagulants oraux directs (AOD) peuvent être utilisés actuellement dans le traitement de la maladie thromboembolique veineuse (MTE) avec une efficacité et un risque hémorragique similaires aux AVK. En l’absence de traitement spécifique de réversion, la prise en charge de ces accidents et le devenir de ces patients sont très mal connus. C’est l’objectif du registre mis en place par le Groupe d’intérêt en hémostase périopératoire (GIHP).

Matériel et méthode

Étude multicentrique (42 centres hospitaliers), prospective, descriptive des accidents hémorragiques sous AOD pour MTE, ayant justifié une hospitalisation avec suivi à 30 jours. Soutien financier des laboratoires LFB, CSL Behring et Octapharma.

Résultats

Soixante-neuf patients MTE (36 EP et 33 TVP) ont été inclus entre juin 2013 et octobre 2015 sur 645 patients du registre. Il s’agit de 31 femmes et 38 hommes, avec un âge médian de 68 ans (IQR : 59–78). Ces patients présentaient un risque hémorragique élevé avec un score HAS-bled ≥ 3 pour 21 patients (30 %), compris entre 1 et 2 pour 34 patients (50 %) et nul pour 14 patients (20 %). L’AOD utilisé était pour 67 patients le rivaroxaban. Le délai entre la mise sous AOD et l’accident hémorragique était < 6 mois dans 77 % des cas avec une médiane de 2 mois (1–8). L’accident a été classé en majeur pour 40 patients (58 %) et non majeur requérant une hospitalisation pour 29 patients (42 %). Les principales localisations sont digestive (33 %), intracrânienne (16 %) et urogénitale (15 %). La prise en charge thérapeutique a utilisé une transfusion de culot globulaire (29 %), des procoagulants pour 32 patients (46 %) et un geste d’hémostase pour 17 patients (25 %). Une reprise des anticoagulants a été prévue pour 40 patients (61 %) essentiellement par héparinothérapie (63 %). Dans les 30 jours suivants, il a été noté 3 récidives de MTE (4,3 %), 7 événements ischémiques artériels (12 %), 4 récidives d’accident hémorragique (6 %) et 1 décès (1,5 %).

Discussion

Nos résultats confirment la difficulté de prise en charge des patients avec un accident hémorragique sous AOD. On notera une hétérogénéité de modalités thérapeutiques et une balance récidive thrombotique/récidive hémorragique particulièrement difficile à gérer.

Conclusion

Des recommandations pour tenter d’harmoniser les pratiques malgré l’absence de données probantes et la réalisation d’essais cliniques sont indispensables rapidement pour améliorer la prise en charge des ces accidents hémorragiques sous AOD.

Objectif

La consommation de drogues est en constante augmentation dans la population française. Le risque cardiovasculaire des patients toxicomanes reste difficile à évaluer. L’objectif principal était de comparer chez les patients présentant une maladie cardiovasculaire (MCV) exposés ou non aux drogues le nombre de facteurs de risque cardiovasculaires (FDRCV). Secondairement pour chaque groupe le type d’atteinte artérielle sera déterminé.

Matériel et méthode

Nous avons réalisé une étude rétrospective cas-contrôle, comparant des patients exposés à une ou plusieurs drogues (groupe A) à une population témoin de fumeurs (groupe B) ayant présenté une MCV et âgés de moins de 45 ans, au CHU de Nantes entre 2004 et 2014. Les patients exposés aux drogues seront appariés un pour deux pour l’âge de survenue de la MCV, le sexe et leur niveau de consommation de tabac.

Résultats

Deux cent deux patients ont été inclus dans cette étude, 68 dans le groupe A et 134 dans le groupe B. Le nombre moyen de FDRCV était significativement inférieur pour le groupe A avec (1,37 ± 0,7 versus 2,55 ± 1, p < 0,0001). La prévalence des accidents ischémiques cérébraux (AIC) [22 (32,4 %) vs 25 (18,7 %), p = 0,014] et de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) [26 (38,1 %) vs 12 (9 %), p = 0,004] était significativement plus fréquente dans le groupe A. De plus, les AIC d’origine vasospastique étaient plus importants chez les patients du groupe A [2 (9,1 %) vs 0, p = 0,03]. L’alcool semble être associé à une augmentation de l’atteinte athéromateuse vasculaire périphérique [8 (42,1 %) vs 11 (8,2 %), p = 0,02], alors que le cannabis semble favoriser la survenue d’AIC [2 (28,6 %) vs 0, p = 0,03)] et les syndromes coronariens aigus (SCA) [1 (25 %) vs 0, p = 0,04] vasospastiques. Finalement, parmi les usagers de drogues il n’a pas été mis en évidence de différence significative entre les territoires artériels atteints.

Conclusion

L’exposition aux drogues semble favoriser une atteinte vasculaire plus rapide, diffuse et vasospastique par rapport aux patients non exposés. En regard de ces données, l’exposition aux drogues devrait être considérée comme un facteur de risque cardiovasculaire indépendant.

Deux tiers des patients en ischémie critique chronique (ICC) présentent une artérite jambière et nécessitent la restauration d’un flux direct dans le pied. L’objectif thérapeutique est la cicatrisation et le sauvetage de membre. Selon les recommandations actuelles, les pontages sont réservés aux patients à risque chirurgical modéré et avec une artère receveuse ainsi qu’une veine autologue de bonne qualité. Ainsi, la plupart des patients sont inéligibles. Les procédures endovasculaires et le développement de matériel dédié ont permis de diminuer la morbi-mortalité et de repousser les limites de la chirurgie, même dans les cas les plus difficiles. La voie antérograde avec un introducteur long permet un guidage optimal et un bon support. L’approche endoluminale, avec un guide 0,0018′′ ou 0,0014′′ et un cathéter de support est la plus utilisée. Une approche rétrograde est possible, notamment en cas d’occlusion proximale, dissection ou perforation. En dernier recours, la navigation trans-collatérale, la « loop technique », ou la ponction rétrograde trans-pédieuse repoussent encore les frontières en recréant les réseaux de vascularisation physiologiques. L’application locale de paclitaxel via les ballons actifs entraîne une réduction significative des resténoses. L’utilisation des stents est limitée aux cas de dissection ou de sténoses calcifiées. Il s’agit essentiellement de stents sertis sur ballon et les stents actifs donnent alors des taux inférieurs de resténose. Cependant, les stents en nitinol commencent à se développer. Les stents actifs bio-résorbables pourraient venir bousculer ces indications devant des résultats préliminaires encourageants. L’athérectomie directionnelle au laser représente une alternative intéressante pour l’amélioration des taux de succès technique. Les nouveaux « scoring balloons » semblent eux aussi prometteurs, en éventuelle association avec les ballons actifs. Des études sont en cours afin de déterminer la place de chacun dans l’arsenal thérapeutique. Ces avancées techniques dans la revascularisation endovasculaire distale du membre inférieur ont révolutionné le sauvetage de membre et supportent l’intérêt d’une prise en charge endovasculaire première dans le traitement de l’ICC. La rapidité d’évolution et de développement des matériels et techniques endovasculaires permettent d’étendre l’offre de soin à des atteintes artérielles toujours plus complexes, distales et diffuses, étendant chaque jour les frontières de la chirurgie.

Le traitement de référence des apnées obstructives du sommeil (AOS) est la pression positive continue (PPC), mais celui-ci est non curatif et pose le problème récurrent de l’observance. Une meilleure compréhension de la physiopathologie, et en particulier de l’identification de nouveaux mécanismes pathogéniques pourrait faciliter l’émergence de nouvelles approches thérapeutiques conçues pour soigner la/les cause/es spécifique/es des apnées pour un patient donné. Dans ce contexte, l’intérêt pour le « fluid shift », facteur pathogénique potentiellement réversible, se justifie. Ainsi, il a été montré que, dans différentes affections caractérisées par une rétention hydrosodée, la prévention du déplacement rostral nocturne de fluide attenue les AOS, en confirmant donc le rôle causative de ce phénomène dans les AOS. Par exemple, deux semaines de traitement diurétique avec métolazone et spironolactone, chez des patients avec HTA non contrôlée et AOS, réduisaient soit le déplacement rostral nocturne de fluide, soit la sévérité des AOS, et une relation significative a été mise en évidence entre les deux réductions : plus le traitement diurétique était efficace à réduire le déplacement nocturne de fluide, plus importante était la diminution du nombre des AOS. Dans une autre étude, il a été montré que la compression veineuse au moyen de bas portés pendant la journée par des patients avec AOS s’oppose à l’accumulation de fluide dans les jambes pendant la journée et à son déplacement pendant la nuit des jambes au cou, permettant une réduction de la sévérité des AOS. Plus récemment, il a été montré que la marche en contrebalançant l’accumulation de fluide dans les jambes en journée grâce à l’activation de la pompe musculo-veineuse est capable de réduire le « fluid shift » et la sévérité des AOS. En conclusion, le « fluid shift » est un des différents mécanismes pathogéniques des AOS et les interventions capables de l’atténuer peuvent être considérées comme des traitements étiologiques des AOS.

Le référentiel métier de médecine vasculaire a été rédigé par le Collège des enseignants de médecine vasculaire (CEMV) dans le cadre du Collège national professionnel de médecine vasculaire (CNPMV). Toutes les spécialités disposent d’un tel outil, il est obligatoire. Le référentiel métier et compétences des médecins vasculaires décrit les spécificités du métier de médecin vasculaire et liste les principales compétences nécessaires pour l’exercer au travers de quelques situations cliniques exemplaires. Il sert de base au bilan de compétence et à l’évaluation individuelle. Ce document est indispensable pour mettre en adéquation la formation et les compétences requises par l’activité professionnelle ; il est utile à l’étudiant en médecine pour le guider dans son orientation ; il est une référence pour le praticien devant sa responsabilité médicale individuelle. La définition de la médecine vasculaire est la prise en charge préventive et curative des maladies des vaisseaux périphériques : artères, veines, lymphatiques et microcirculation. Le métier de médecin vasculaire est une sommation d’activités spécifiques nécessitant chacune des compétences qui ont besoin d’être enseignées lors de la formation initiale, puis complétées tout au long de la vie professionnelle par le DPC (Développement des pratiques professionnelles).

Ce référentiel délimite le domaine du savoir en médecine vasculaire à travers différentes situations cliniques, les plus fréquentes :

– prise en charge d’une thrombose veineuse profonde symptomatique du membre inférieur ;

– prise en charge d’un patient atteint d’artériopathie athéromateuse des membres inférieurs au stade de l’ischémie d’effort ;

– prise en charge d’un ulcère veineux à prédominance veineuse ;

– prise en charge d’une maladie veineuse superficielle ;

– prise en charge d’un lymphœdème chronique du membre inférieur ;

– prise en charge d’un phénomène de Raynaud ;

– prise en charge d’une artériopathie cervico-encéphalique athéromateuse.

À ce référentiel métier, on doit ajouter la connaissance des recommandations, des standards qualité des explorations vasculaires, l’accomplissement régulier de la formation médicale continue sous toutes ses déclinaisons (DPC notamment). Un tel référentiel se doit d’être évolutif dans le temps en fonction des nouvelles données scientifiques et en fonction de l’évolution même de notre métier.

C’est ainsi que notre spécialité est une véritable spécialité d’exercice, l’état des lieux 2015 réalisé récemment par la CNPMV le confirme, s’il le fallait encore !

La dimension européenne de la médecine vasculaire prend son essor, et l’année 2015 a été marquée par le succès du premier congrès de l’European Society for Vascular Medicine (ESVM) qui s’est tenu à Berlin, Potsdam. La séance européenne du Congrès du Collège français de pathologie vasculaire a pour objet de nous faire découvrir tour à tour le visage de la médecine vasculaire dans les différents pays européens, et d’aborder un thème d’intérêt partagé avec ce pays. Cette année, nous accueillons le professeur Adriana VISONA, directrice du Centre vasculaire de Castelfranco Veneto, présidente de la Società Italiana di Angiologia e Patologia Vasculare, qui est également president-elect de l’European Society for Vascular Medicine, et organise à ce titre le prochain congrès annuel de l’ESVM qui se tiendra à Rome du 8 au 10 mai 2016.

Le parcours de soin est la trajectoire que suit un patient présentant une pathologie et qui demande à être soigné de cette pathologie. On peut s’interroger sur le moment de l’évolution de la pathologie à l’entrée dans le parcours de soins. L’insuffisance veineuse superficielle (IVS) est une maladie qui présente la particularité d’être symptomatique ou non, se manifestant alors par des signes allant de simples télangiectasies jusqu’aux troubles trophiques, en passant par des varices ou des bulles variqueuses pré-hémorragiques. La demande du patient peut aller du soulagement des symptômes au traitement des signes, plus ou moins invalidants, avec une composante esthétique pouvant représenter de 0 à 100 % de la demande. En 1966, on peut supposer que cette trajectoire rencontrait rarement le médecin généraliste (MG), parfois le dermatologue ou le « phlébologue », souvent le chirurgien qui représentait alors souvent le premier et le dernier recours. En 2016, en France, ce parcours de soins est censé être « coordonné », passant par le MG qui oriente, ce qui permet au patient de bénéficier de la meilleure prise en charge administrative et économique. Sur un plan théorique, les recommandations actuelles, en particulier européennes, sur la prise en charge de l’IVS, vont dans le sens d’une prise en charge spécialisée, avec notamment un examen écho-Doppler des veines des membres inférieurs quasi systématique. Les standards de qualité de cet examen montrent qu’il doit être pratiqué par un praticien présentant un niveau d’expertise suffisant sur l’IVS. Le diagnostic étant porté, le stade d’évolution de la maladie étant évalué, la réponse thérapeutique sera proposée par le médecin vasculaire consulté. Dans le cas d’une prise en charge opératoire, le médecin vasculaire pourra être lui-même l’opérateur, selon ses compétences, ou bien il orientera le patient vers un nouvel intervenant, chirurgien ou médecin vasculaire, chargé de pratiquer le traitement opératoire. Enfin, l’IVS est une maladie évolutive, et le parcours de soins inclura un suivi plus ou moins régulier, selon le potentiel évolutif, comportant un examen clinique, souvent accompagné d’une évaluation écho-Doppler. En conclusion, le parcours idéal pour l’IVS commence à prendre forme en théorie. La pratique, en France, n’est pas clairement définie.