Journal Des Maladies Vasculaires最新文献

Cet exposé est le reflet d’une expérience de près de 30 ans de prise en charge de la douleur dans un établissement très engagé dans le traitement des pathologies cardiaques et vasculaires.

La douleur d’origine vasculaire est complexe dans son expression et ses étiologies.

Elle concerne des patients le plus souvent chroniques au contexte de vie singulier dans un univers de soins particulier.

Au royaume de la technicité certaine et de l’urgence, il y a peu d’espace pour la plainte.

La douleur exprime une souffrance organique plurielle : celle du contenu (le sang), des contenants (les vaisseaux et le cœur) et des organes perfusés, dans un état de stress psychologique majeur peu exprimé souvent parce que peu entendu.

Traiter cette douleur impose de tenir compte de tous les facteurs étiologiques : excès de nociception (inflammations, nécroses, surinfections, interventions et soins infirmiers) et composante neuropathique ischémique.

Le traitement fait appel à des antalgiques, des antinévralgiques avec la notion de patients fragiles, polymédiqués. La tolérance et la connaissance des traitements représentent un enjeu majeur pour les patients comme pour les soignants.

Une place particulière est réservée à la stimulation médullaire.

Ces traitements doivent être totalement intégrés dans une séquence thérapeutique étiologique chirurgicale ou endovasculaire souvent agressive (revascularisation, amputation, curage de plaies…).

Tout au long du parcours du patient, soulager la douleur responsable de troubles du sommeil, de l’appétit induisant une asthénie sévère majorée par une souffrance psychique, évite une altération majeure de l’état général. Une politique de prévention de la douleur liée aux actes de soins et une réelle prise en charge psychologique sont indispensables.

Ce fonctionnement est optimisé par l’engagement d’une équipe pluriprofessionnelle.

Les apnées obstructives du sommeil (AOS) se caractérisent par des épisodes répétés de collapsus du pharynx au cours du sommeil. La perméabilité de cette portion des voies aériennes, qui ne possèdent pas de soutien rigide dans leurs parois, dépend strictement de l’activité des muscles dilatateurs du pharynx. La réduction de cette activité, satellite du sommeil, serait le déterminant principal de l’impossibilité de maintenir ouvert le pharynx pendant le sommeil, d’autant plus qu’elle survient sur un fond d’augmentation du volume des tissus mous qui entourent le pharynx. Cette augmentation peut être due à une infiltration de fluide. En effet, la prévalence des AOS est particulièrement élevée chez les patients souffrant d’affections caractérisées par une rétention hydrosodée, par rapport à la population générale. Contrairement aux AOS, les apnées centrales du sommeil (ACS) se caractérisent par des épisodes répétés d’interruption de la commande centrale aux muscles respiratoires. L’hyperventilation chronique est responsable d’une baisse de la pression artérielle en dioxyde de carbone favorisant son passage au-dessous du seuil apnéique au cours du sommeil et donc l’interruption de la commande centrale à l’origine de l’apnée centrale. Dans l’insuffisance cardiaque chronique (ICC), la congestion pulmonaire cause une hyperventilation et, en effet, les ACS, quoique rares en population générale, sont communes chez les patients souffrant d’ICC, où elles peuvent coexister avec les AOS en suggérant que la rétention des fluides contribue au développement des deux types d’apnées chez ces patients. La distribution du liquide corporel est influencée par la position du corps. En position assise ou en position debout statique, la pesanteur provoque une accumulation de fluide au niveau des jambes. Lors du passage en position couchée, l’excès de fluide accumulé dans les jambes est redistribué vers la partie supérieure du corps. Une partie de ces fluides peut atteindre la région cervicale, provoquer un œdème des parois du pharynx et une réduction de son calibre en favorisant les apnées obstructives. Chez les patients en ICC, les fluides peuvent également s’accumuler au niveau des poumons à l’origine d’une hyperventilation conduisant à l’apparition d’apnées centrales. Effectivement, une relation directe et forte entre quantité de fluide déplacé des jambes à la partie supérieure du corps pendant la nuit et l’index d’apnée-hypopnée par heure de sommeil (IAH) a été montrée dans différentes populations de patients.

La récidive thrombotique artérielle et veineuse sous traitement anticoagulant bien conduit est un phénomène relativement peu commun mais qui est en réalité retrouvé dans toutes les études incluant des anti-thrombotiques dans la fibrillation auriculaire (FA) et dans la maladie thromboembolique veineuse (MTEV). Ces cas sont de l’ordre de 1 à 3 % de récidive sous traitement anticoagulant bien conduit. Chez ces patients, on doit rechercher une mauvaise observance, une malabsorption, une hypersensibilité à la vitamine K, un catabolisme trop rapide des AVK (génétique : polymorphisme des cytochromes), des interactions médicamenteuses, un cancer et la recherche d’un syndrome des anti-phospholipides (SAPL). En cas de récidive établie, on devra envisager un changement de classe d’AVK, le switch vers une HBPM ou l’association AVK + aspirine plus particulièrement en cas de SAPL en prévention secondaire ou en cas de grossesse. Nous discuterons ainsi dans notre présentation des cas pertinents où l’association d’anti-thrombotiques peut être nécessaire au regard de la balance bénéfice/risque de ce traitement.

La mesure de la pression digitale renseigne sur la vascularisation distale des extrémités. Elle peut être réalisée aux pieds et aux mains. Plusieurs techniques sont possibles : par pléthysmographie, par photopléthysmographie ou par laser Doppler. Les appareils utilisant la photopléthysmographie ont comme avantage leur petite taille, qui permet l’utilisation en ambulatoire et leur coût plus faible. Les appareils utilisant le laser Doppler sont plus fiables pour les valeurs basses et permettent de visualiser la vasomotion microcirculatoire.

Utilisation dans l’artériopathie des membres inférieurs

La pression d’orteil a un intérêt diagnostique et pronostique. Depuis les premiers travaux de Carter en 1971, les études portant sur la sensibilité et la spécificité de la mesure de la pression du gros orteil pour dépister l’artériopathie des membres inférieurs ont été peu nombreuses mais toutes concordantes. La mesure de l’index de pression du gros orteil (IPGO), fraction de la valeur absolue de la pression du gros orteil sur la pression humérale, a une sensibilité située entre 90 et 100 % pour dépister l’artériopathie. Le seuil habituellement utilisé est celui de 0,7. L’IPGO a ainsi une sensibilité beaucoup plus grande que l’index des pressions systoliques distales pour dépister l’artériopathie, en particulier dans les populations à risque de médiacalcose : diabète, insuffisance rénale, âge > 80 ans. En valeur absolue, la pression du gros orteil (PGO) donne des indications pronostiques sur la gravité de l’artériopathie. Elle est essentielle pour définir l’ischémie critique chronique, dont la valeur seuil a été fixée à 30 mmHg. Elle est utile pour décider de l’utilisation de la compression en cas d’œdèmes des membres inférieurs ou d’ulcères de jambe à participation veineuse, et d’artériopathie où le seuil de 50 mmHg a été proposé comme seuil autorisant le port de la compression. Utilisation dans l’atteinte des petites artères des membres supérieurs et inférieurs. La mesure des pressions digitales des mains permet de dépister des occlusions des artères digitales dans le cadre d’artériopathies digitales qu’il s’agisse de la sclérodermie systémique, de la thromboangéite de Buerger, d’artériopathies professionnelles. Elle donne une indication sur la gravité de l’artériopathie et peut faire partie des critères décisionnels pour utiliser les prostanoïdes. Des études de suivi sont nécessaires pour savoir si le niveau de pression digitale est corrélé au risque d’ulcération digitale.

Les lymphœdèmes primaires du membre supérieur sont beaucoup plus rares que ceux des membres inférieurs. Ils sont soit isolés, soit associés à un lymphœdème des membres inférieurs, éventuellement dans le cadre d’un syndrome plus complexe, génétique ou non (ex. : syndrome de Turner). Il y a deux formes distinctes : les lymphœdèmes présents dès la naissance et dont le diagnostic différentiel avec une hypertrophie corporelle peut être difficile et les lymphœdèmes apparaissant plus tardivement à l’âge adulte. Les lymphœdèmes du membre supérieur doivent être explorés avant d’affirmer leur caractère primaire. En effet, un lymphœdème apparaissant chez une femme doit faire rechercher un cancer du sein dont ce serait la première manifestation. Une écho-mammographie est indispensable, et en cas de négativité une IRM mammaire, voire un TEP-scan peuvent être nécessaires. Dans les formes tardives, l’atteinte de la main reste le plus souvent isolée sans extension ascendante, ni aggravation dans le temps et avec une gêne qui reste minime. Le diagnostic de certitude est fait par la lymphoscintigraphie qui permet aussi d’apprécier la fonction lymphatique du côté controlatéral. Elle montre une diminution, voire une absence de ganglion axillaire fonctionnel. Les érysipèles sont peu fréquents. La prise en charge peut comprendre les bandages isolés de la main, appris avec un kinésithérapeute, et fait à la demande en fonction de volume et de la gêne. Compte tenu de la stabilité sur le long terme, l’adaptation d’une compression sous forme de manchon avec mitaine ou gantelet attenant est possible avec cependant une contrainte importante.

Les lymphœdèmes primaires et secondaires sont des maladies chroniques dont l’évolution spontanée est l’augmentation de volume et parfois la survenue de complications (érysipèle) entraînant un retentissement psychologique et social important. La prise en charge des lymphœdèmes est bien codifiée : la première phase est destinée à réduire le volume grâce aux bandages peu élastiques et la seconde au maintien du volume par la compression élastique. D’autres pratiques peuvent y être associées : exercices sous bandages, drainages lymphatiques manuels et soins de peau. L’observance est un élément majeur pour la stabilité du lymphœdème au long cours. La pratique d’auto-bandages, gardés la nuit, permet de poursuivre la réduction de volume ou de diminuer celui éventuellement repris malgré le port de la compression journalière. Ces auto-bandages sont appris au patient (éventuellement à un membre de la famille), de façon simplifiée par un kinésithérapeute. L’éducation thérapeutique du patient (ETP) est aussi adaptée à ces apprentissages de « savoir-faire ». Après avoir réalisé un bilan éducatif partagé (BEP), plusieurs types d’ateliers ciblés peuvent être proposés comme l’atelier d’auto-bandage réalisé en individuel, avec analyse, évaluation et corrections de chaque étape. En cas de difficultés techniques, l’atelier est refait dans les jours suivants pour obtenir la meilleure réalisation possible. Les auto-bandages permettent ainsi de favoriser l’autonomie des patients. Ils nécessitent une importante motivation des patients et soignants pour traiter le lymphœdème sur le long terme.

La tomographie par émission de positons (TEP) ou PET scan en anglais, est devenue largement utilisée et évaluée en hématologie et en oncologie depuis les années 1990. Au cours de la dernière décennie, cette imagerie fonctionnelle a été de plus en plus utilisée dans les maladies cardiovasculaires. L’utilité de la TEP au 18 fluorodéoxyglucose (18F-FDG) s’est affirmée au cours des années dans le diagnostic et le suivi des vascularites des gros vaisseaux comme la maladie de Takayasu ou la maladie de Horton et des aortites inflammatoires au sens large, mais également dans la recherche d’une artérite infectieuse ou plus rarement d’un sarcome vasculaire. Une inflammation de la plaque d’athérome carotidienne instable peut également être visualisée à l’aide de la TEP au 18F-FDG, et cette absorption quantifiée pour montrer l’effet des statines en réduisant l’inflammation, expliquant par la-même comment ces médicaments peuvent réduire le risque d’AVC. Plus largement, l’inflammation des lésions athéromateuses est étudiée afin d’orienter l’attitude thérapeutique, dans les anévrismes de l’aorte abdominale par exemple. Désormais de nouveaux traceurs sont disponibles pour examiner différents aspects de la fonction cellulaire et détecter un dysfonctionnement, dont la production de certaines protéines cellulaires, la synthèse d’ADN, l’hypoxie ou l’angiogenèse. L’octréotide marqué au gallium-68 (68Ga) identifierait plus spécifiquement l’inflammation vasculaire que le 18F-FDG. L’hypoxie cellulaire au sein de la plaque d’athérome pourrait être imagé avec du 18F-fluoromisonidazole et l’angiogenèse au pourtour avec des peptides RGD marqués au fluore-18. Enfin, les calcifications telles que celles retrouvées dans les plaques d’athérome instables pourraient être imagées avec 18 fluorosodium (18F-NaF). Ainsi l’imagerie par TEP n’est plus seulement un examen fonctionnel à la recherche d’une activité cellulaire intense liée à un processus tumoral ou inflammatoire mais permet désormais une approche multidimensionnelle de la physiologie vasculaire. Ces innovations nous permettront de mieux comprendre, évaluer et suivre les mécanismes physiopathologiques artériels, dont l’athérome, et ainsi améliorer la prise en charge et le pronostic des maladies vasculaires.

Objectif

À ce jour, la recherche exhaustive d’une néoplasie occulte après un épisode aigu de maladie thromboembolique veineuse (MTEV) n’a pas démontré une amélioration du pronostic et demeure controversée. L’objectif de ce travail était de recueillir la prévalence des cancers révélés par un épisode de MTEV chez des patients admis dans un service de médecine vasculaire universitaire.

Méthodes

REMOTEV est un registre prospectif, monocentrique, incluant depuis novembre 2013 tous les patients hospitalisés de manière consécutive pour un épisode aigu de MTEV. Le bilan étiologique est guidé par la présentation clinique et basé sur les recommandations de l’European Society of Cardiology. Les patients présentant un épisode non provoqué ont bénéficié d’un bilan biologique standard, d’une radiographie thoracique, d’une échographie abdomino-pelvienne, d’une recherche de saignement digestif occulte, d’un dosage du PSA (hommes) et d’une mammographie et d’une consultation gynécologique (femmes).

Résultats

De novembre 2013 à juillet 2015, 500 patients ont été inclus. Il y avait 49 % d’hommes. L’âge moyen était de 65 ± 18 ans. Il s’agissait dans 26 % des cas d’une embolie pulmonaire (EP) seule, dans 12 % des cas d’une thrombose veineuse profonde (TVP) seule et dans 62 % des cas d’une TVP compliquée d’EP. Dans 224 cas (46 %), la MTEV était provoquée. Dans 39 cas, les patients étaient porteurs d’une néoplasie active connue et 65 patients avaient des antécédents de néoplasie guérie. Un cancer occulte a été révélé au décours de l’épisode thrombotique dans 36 cas dont 5 récidives de néoplasies considérées comme guéries. Leur âge moyen était de 72 ± 13 ans et il y avait 55 % d’hommes. Dans 53 % des cas, il s’agissait d’une EP associée à une TVP, dans 14 % des cas d’une TVP seule et dans 33 % d’une EP seule. Pour 68 % d’entre eux, il s’agissait d’un premier épisode thromboembolique. La TVP était bilatérale dans 14 % des cas. Parmi les EP, 32 % étaient à bas risque, 26 % à risque intermédiaire bas et 42 % à risque intermédiaire haut. Parmi les cancers révélés, il s’agissait de 7 hémopathies et 29 cancers solides. Leur mortalité à 30 jours était de 8,3 %.

Conclusion

Un cancer a été révélé chez 13 % des patients présentant un épisode idiopathique de MTEV. Compte tenu de la fréquence des cancers révélés dans cette cohorte, la recherche d’un cancer en cas de MTEV non provoquée apparaît contributive. Cependant, les données pronostiques des cancers découverts étayeront l’intérêt de cette recherche.

Introduction

La compression est le traitement clé des ulcères veineux et mixtes de jambe car elle permet de lutter contre les œdèmes et l’hyperpression veineuse ambulatoire. Son utilisation en cas d’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) associée reste délicate. Une étude récente a suggéré que la compression par bandes peu élastiques améliorerait non seulement le retour veineux mais également l’hémodynamique artérielle distale dans une population de patients souffrant d’ulcères mixtes de jambe.

Méthode

Chez 15 patients souffrant d’ulcères mixtes de jambe, il était appliqué des bandes de compression peu élastiques, avec un niveau de pression entre 20 et 30 mmde Hg contrôlé à l’aide du système de mesure Kikuhime^®. Les différentes mesures des pressions de cheville, des index de pression systolique (IPS), des pressions de gros orteil au laser Doppler (PGO LDF) et PGO au Systoe^®, et les saturations transcutanées en oxygène (TcPO₂) ont été effectuées avant la pose, 10 minutes après la pose et 24 heures après, lors du retrait de la compression.

Résultats

La perfusion artérielle de jambe n’a pas été abaissée par le port de la compression peu élastique ; elle aurait plutôt une tendance à être améliorée par la compression, sans toutefois qu’il n’ait été retrouvé d’augmentation statistiquement significative des valeurs précédemment citées à 24 heures. La comparaison des mesures hémodynamiques à la pose de la compression et au retrait à 24 heures retrouvait respectivement pour les pressions de chevilles : une pression augmentée à H24 de 12 % (p = 0,4) ; pour les IPS : un ratio augmenté à H24 de 12,5 % (p = 0,17) ; pour la PGO LDF : une pression augmentée de 7 % (p = 0,95) ; pour la PGO Systoe^® une augmentation de 17 % : p = 0,07). Les mesures des saturations transcutanées en oxygène n’étaient pas interprétables en raison de la présence d’œdème.

Conclusion

Chez les patients souffrant d’ulcères mixtes de jambe, la compression peu élastique, appliquée à un niveau de pression entre 20 et 30 mmHg, n’aggrave pas la perfusion artérielle.