EMC - Técnicas Quirúrgicas - Aparato Digestivo最新文献

Los avances recientes en cuanto al tratamiento y al nivel de los conocimientos fundamentales han transformado el pronóstico de los pacientes que tienen metástasis hepáticas de origen colorrectal. El objetivo del tratamiento es la erradicación completa de la enfermedad macro y microscópica, considerada necesaria para que dicho tratamiento sea curativo. La estrategia oncoquirúrgica es primordial y sus modalidades dependen de muchos parámetros clínicos, de laboratorio, técnicos y humanos. La eficacia esperada y la morbilidad de cada tratamiento deben integrarse para definir la estrategia óptima individualizada para cada paciente. La intervención quirúrgica también debe adaptarse según la extensión de la enfermedad tumoral, el estado general del paciente y la resecabilidad. Es imposible exponer aquí todas las presentaciones clínicas. Sin embargo, en este artículo se realiza un examen analítico de las distintas opciones terapéuticas posibles con el fin de ayudar a orientar la decisión terapéutica de los pacientes con metástasis hepáticas de los cánceres colorrectales.

El conocimiento de la anatomía debe preceder y acompañar a la intervención quirúrgica. El ano es la zona de transición entre el recto y el margen anal. Está revestido sucesivamente por varios epitelios. Permite el paso de las heces durante la defecación y garantiza la continencia fecal gracias a un sistema esfinteriano complejo cuyas estructuras están separadas por espacios celulares por donde se difunden las supuraciones. Su vascularización es muy profusa, con cortocircuitos arteriovenosos que constituyen los plexos hemorroidales. Su inervación compleja está dominada por el nervio pudendo.

La diverticulosis es una enfermedad frecuente cuya incidencia está en aumento. Los progresos recientes en el ámbito de la cirugía y del tratamiento médico con la utilización de antibióticos han permitido mejorar de forma significativa el pronóstico de las complicaciones de esta anomalía anatómica de la pared cólica. La evolución de la diverticulosis cólica puede presentar dos complicaciones: la diverticulitis (y sus propias complicaciones) y la hemorragia diverticular. El tratamiento de la diverticulitis cólica ha progresado mucho en la última década, lo que ha dado lugar a estrategias en ocasiones variadas entre tratamientos conservadores y quirúrgicos invasivos. Las indicaciones de la cirugía de urgencia y de la cirugía profiláctica son motivo de debate en la actualidad. En lo que respecta a la hemorragia cólica diverticular, la dificultad principal es localizar el punto de origen de la hemorragia cuando ésta no cede y el estado hemodinámico del paciente se deteriora para proponer un tratamiento adecuado. Desde el punto de vista técnico, la colectomía por una diverticulosis debe dirigirse de forma prioritaria a la zona patológica y no sigue las obligaciones oncológicas de vaciamiento ganglionar y de márgenes de resección.

Las resecciones duodenales con preservación pancreática se han descrito para lesiones duodenales preneoplásicas. Son de indicación excepcional. Hay distintos tipos de exéresis: resecciones duodenales limitadas con preservación de la papila, resecciones duodenales con reimplantación de la papila, resecciones duodenales totales con extirpación de la papila y reimplantación de los conductos biliar y pancreático, y resecciones limitadas con sutura directa o reconstrucción con asa en Y. El procedimiento de duodenectomía debe adaptarse al tamaño del tumor, la circunferencia de invasión de la pared duodenal, la proximidad de la papila duodenal mayor y el nivel de displasia, específicamente para los adenomas duodenales en el contexto de la poliposis adenomatosa familiar.

La esofagectomía es el principal tratamiento con fines curativos de los cánceres del esófago. Suele realizarse en el marco de un tratamiento multimodal que integra un tratamiento preoperatorio con radioquimioterapia o quimioterapia. Las esofagectomías son intervenciones laboriosas y complejas, que sólo se pueden plantear en centros equipados y dotados de una unidad de reanimación postoperatoria. Sólo pueden proponerse con fines curativos, después de una evaluación preoperatoria que permita prever una resección radical R0. La cirugía paliativa no tiene lugar en la actualidad, debido en particular a la posibilidad de tratar con eficacia la disfagia mediante una endoprótesis colocada por endoscopia. Además, los progresos de la cirugía endoscópica permiten realizar mucosectomías endoscópicas, que son suficientes para los tumores superficiales T1a. Se han realizado progresos recientes en el tratamiento en lo que respecta a la eficacia creciente de la quimioterapia y de la radioterapia, la protocolización de los cuidados en el marco de un programa de rehabilitación precoz, así como los progresos de la cirugía mínimamente invasiva. La laparoscopia debe considerarse en 2019 la vía de acceso de referencia para el tiempo abdominal de las intervenciones de tipo Lewis-Santy y McKeown. Aunque la toracoscopia cada vez se realiza más, proporciona un beneficio que aún está en fase de evaluación. Los progresos de la anestesia corresponden a la integración de una analgesia epidural y la restricción de los aportes hídricos. El conjunto de estos progresos ha permitido disminuir el estrés quirúrgico y reducir las cifras de mortalidad y de morbilidad, lo que ha permitido proponer la cirugía a un número mayor de pacientes, incluidas las personas mayores de 80 años. En este artículo, se describen las tres intervenciones principales, que son las esofagectomías transtorácicas de tipo Lewis-Santy y McKeown, así como la esofagectomía transhiatal, que incluyen puntos comunes. La intervención de Sweet, por toracofrenolaparotomía izquierda, ya no está indicada en la actualidad.

La cirugía rectal es difícil de realizar, sobre todo para los pacientes con alto riesgo quirúrgico (sexo masculino, índice de masa corporal elevado, tumor rectal bajo, pelvis estrecha, mesorrecto graso, próstata voluminosa). La proctectomía transanal se desarrolló inicialmente para evitar las conversiones en los pacientes en quienes es necesaria una anastomosis coloanal. La técnica se ha ampliado en la actualidad a las proctectomías con anastomosis colorrectal. Suele denominarse escisión mesorrectal total transanal (trans anal total meso rectal excision). Todos los autores coinciden en insistir en sus dificultades quirúrgicas específicas: la elección de un plano de disección inadecuado, con el riesgo uretral anterior en el tercio inferior y el riesgo lateral neurovascular en el tercio medio. En este artículo, se describe la técnica paso a paso y las principales dificultades quirúrgicas que puede encontrarse el cirujano.

Una ruptura diafragmática suele producirse en un politraumatismo, en el que supone un criterio de gravedad. Puede ser difícil ponerla de manifiesto, porque sus signos son poco específicos. Las pruebas de imagen, que visualizan los órganos ascendidos, pero más difícilmente la propia ruptura, pueden no identificarla. Por tanto, suele pasarse por alto en la fase aguda y puede manifestarse de forma tardía. Una vez diagnosticada, el tratamiento quirúrgico consiste en la sutura por vía abdominal, que suele preferirse a la vía torácica, cuyas indicaciones son limitadas. Se debe dar prioridad a la vía laparoscópica como vía de acceso en los pacientes estables.