EMC - Técnicas Quirúrgicas - Aparato Digestivo最新文献

La gran mayoría de los traumatismos hepáticos en Francia se producen durante contusiones cerradas del abdomen. Los progresos registrados en los últimos 20 años, en los que ha disminuido la mortalidad global un 50%, se deben a varios cambios de actitud. En primer lugar, se da prioridad a la opción no quirúrgica en más del 80% de los casos, gracias a una vigilancia estrecha y esencialmente clínica, así como a la aportación considerable de la tomografía computarizada y de la embolización arterial. La indicación secundaria de laparotomía o de laparoscopia (laparotomía diferida) constituye un concepto que se integra en la estrategia de la opción no quirúrgica inicial. Por otra parte, la técnica de tratamiento por laparotomía de las lesiones hemorrágicas activas se vuelve decididamente conservadora cuando se observan signos de gravedad referentes a las propias lesiones del hígado o al estado del paciente. Una reanimación muy activa y una radiología intervencionista agresiva (embolización arterial) deben integrarse en este tipo de tratamiento. El conocimiento de las hemorragias «no quirúrgicas» debidas a la asociación acidosis-hipotermia-coagulopatía ha hecho que se aplique a los traumatismos cerrados del hígado el concepto de laparotomía abreviada con reintervención posterior. El taponamiento perihepático decidido de forma precoz y realizado correctamente ha constituido un progreso técnico decisivo en este marco.

Las complicaciones infecciosas intraabdominales y la peritonitis postoperatoria (CIPO) son temibles en cirugía visceral. Su incidencia tiende a disminuir gracias a los adelantos en el campo de la prehabilitación y las técnicas quirúrgicas, el diagnóstico precoz y la optimización del tratamiento médico. Estas complicaciones se deben más a menudo a una fístula anastomótica y, por lo tanto, conciernen a todos los planos de la cirugía visceral. En un paciente sometido a una cirugía abdominal, un síndrome clínico sugerente debe conducir sin demora a una evaluación completa, con pruebas de laboratorio para valorar el impacto de la sepsis y una tomografía computarizada para establecer un diagnóstico etiológico y de gravedad. El cirujano debe entonces decidir la mejor estrategia terapéutica que adoptar: puede ser estrictamente médica con antibioticoterapia intravenosa, intervencionista con procedimientos radiológicos o endoscópicos, o quirúrgica si se comprueban los signos de sepsis. Los principios fundamentales de la reintervención en caso de peritonitis postoperatoria son la exploración completa con muestras para pruebas bacteriológicas y micológicas, el control de la contaminación digestiva y, por último, el lavado y el drenaje de la cavidad peritoneal. El tratamiento específico se rige por el tipo de intervención efectuada. En los casos más graves y complejos o para pacientes en estado de shock, esta cirugía debe formar parte de un procedimiento de «control lesional» en varias etapas con laparostomía provisional. En todos los casos, el cirujano debe informar adecuadamente al paciente o a sus familiares en todas las etapas del tratamiento.

A pesar de la aportación de las técnicas mínimamente invasivas y de la mejora de las técnicas quirúrgicas, la cirugía del recto sigue presentando una morbimortalidad importante. Las complicaciones más frecuentes son las fístulas y las estenosis anastomóticas. Su tratamiento suele ser difícil y no siempre existe consenso al respecto. El objetivo de este artículo es puntualizar el manejo de estas complicaciones, detallando previamente los cuidados perioperatorios, cuyo objetivo es limitar su aparición y su gravedad.