EMC - Técnicas Quirúrgicas - Aparato Digestivo最新文献

La litiasis biliar es una patología frecuente que se produce con más frecuencia como resultado de la precipitación de cristales de colesterol en la vesícula biliar. La migración espontánea de un cálculo en la vía biliar principal puede producir una sintomatología variable que puede ir desde la ausencia de sintomatología a cuadros más floridos del tipo cólico hepático, pancreatitis aguda, ictericia o colangitis. Los principales signos clínicos que se observan son dolor, fiebre e ictericia, asociados a la aparición de una colestasis ictérica en los exámenes biológicos. La colangiografía por resonancia magnética (RM) muestra una dilatación del conducto biliar principal con presencia de una imagen de defecto en la vía biliar principal. La ecoendoscopia sólo se realiza cuando se puede llevar a cabo un tratamiento mediante colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) con extracción de cálculos en el mismo tiempo. Posteriormente, estaría indicada una colecistectomía laparoscópica diferida para prevenir la aparición de complicaciones biliares. Gracias a los progresos recientes del tratamiento endoscópico, la CPRE ha sustituido al tratamiento quirúrgico en la mayoría de los centros. La cirugía de la litiasis de la vía biliar principal (LVBP) sigue siendo posible a condición de tener suficiente experiencia quirúrgica y en condiciones locales favorables (vía biliar amplia) o tras fracaso del enfoque endoscópico (cálculo impactado, barro biliar, asa en Y). Por último, el tratamiento combinado (CPRE y colecistectomía laparoscópica) en el mismo tiempo permite disminuir la duración de la hospitalización y facilitar el cateterismo de la papila.

La hidatidosis es una zoonosis cosmopolita que se asocia a costes médico-económicos considerables, particularmente en áreas ganaderas endémicas. Afecta al hígado, solo o en asociación con otras vísceras en más del 70% de los casos. El tratamiento quirúrgico de los quistes hidatídicos hepáticos ha beneficiado de los progresos de la cirugía hepatobiliar, así como del desarrollo de una estrategia terapéutica multimodal que incluye tratamientos percutáneos, médicos y endoscópicos. Actualmente, la cirugía, asociada al albendazol, es el tratamiento de referencia para los quistes fértiles no susceptibles de tratamiento percutáneo, así como para los quistes complicados. Tiene como objetivo eliminar completamente los elementos parasitarios, sin diseminación peritoneal, colapsar la cavidad residual y tratar las posibles fístulas quistobiliares. La adaptación de la elección de la técnica quirúrgica (resección de la cúpula prominente, periquistectomía total o subtotal, hepatectomía) a la variedad de las situaciones anatomoclínicas integra principalmente la localización periférica o perihiliar del quiste, el grosor y la rigidez del periquiste, la presencia y el diámetro de una posible fístula quistobiliar.

La gran mayoría de los traumatismos hepáticos en Francia se producen durante contusiones cerradas del abdomen. Los progresos registrados en los últimos 20 años, en los que ha disminuido la mortalidad global un 50%, se deben a varios cambios de actitud. En primer lugar, se da prioridad a la opción no quirúrgica en más del 80% de los casos, gracias a una vigilancia estrecha y esencialmente clínica, así como a la aportación considerable de la tomografía computarizada y de la embolización arterial. La indicación secundaria de laparotomía o de laparoscopia (laparotomía diferida) constituye un concepto que se integra en la estrategia de la opción no quirúrgica inicial. Por otra parte, la técnica de tratamiento por laparotomía de las lesiones hemorrágicas activas se vuelve decididamente conservadora cuando se observan signos de gravedad referentes a las propias lesiones del hígado o al estado del paciente. Una reanimación muy activa y una radiología intervencionista agresiva (embolización arterial) deben integrarse en este tipo de tratamiento. El conocimiento de las hemorragias «no quirúrgicas» debidas a la asociación acidosis-hipotermia-coagulopatía ha hecho que se aplique a los traumatismos cerrados del hígado el concepto de laparotomía abreviada con reintervención posterior. El taponamiento perihepático decidido de forma precoz y realizado correctamente ha constituido un progreso técnico decisivo en este marco.