EMC - Tecniche Chirurgiche - Chirurgia ORL e Cervico-Facciale最新文献

Le perdite di sostanza (PDS) del naso pongono dei problemi frequenti di riparazione, sia funzionali che estetici. Attualmente, le PDS sono spesso la conseguenza di una chirurgia di exeresi per tumori dermatologici maligni e, più raramente, sono traumatiche. Le tecniche di riparazione attuali beneficiano dei progressi della chirurgia plastica: conoscenza delle unità e delle subunità estetiche e delle linee di Kraissl che corrispondono alle rughe di espressione, preferibili alle classiche linee di Langer, disegnate sul cadavere, che non tengono conto dell’azione muscolare dei pellicciai. Queste tecniche, adattate all’età, sono diverse nel soggetto giovane, dove le cicatrici dei prelievi di lembi restano visibili per molto tempo mentre, nel soggetto anziano, le cicatrici sono, il più delle volte, discrete. Le PDS del naso sono superficiali o interruttrici. Le PDS superficiali possono essere riparate con lembi cutanei prelevati a livello del naso o delle regioni adiacenti. Le PDS interruttrici richiedono una riparazione in tre piani, cutaneo, mucoso e cartilagineo intermediario. Il lembo frontale è spesso insostituibile per la riparazione del piano cutaneo superficiale. Nei pazienti anziani, in cattivo stato generale o quando la situazione oncologica è incerta, può essere proposto il ricorso a una protesi nasale oppure a un’epitesi.

Il monitoraggio può essere definito dall’insieme delle tecniche che permettono di fornire al chirurgo un’informazione sulla funzione di un nervo cranico durante un intervento chirurgico. Esso è divenuto in questi ultimi anni uno strumento di aiuto nella chirurgia otorinolaringoiatrica, in particolare nella chirurgia cervicale, otologica o della base del cranio. Questa tecnica è stata inizialmente sviluppata per il monitoraggio della funzione facciale durante la chirurgia dello schwannoma vestibolare, poi si è ampliata ai settori della chirurgia dell’orecchio medio, della parotide e della tiroide. Essa permette di aiutare il chirurgo a individuare le strutture nervose, ma, soprattutto, di avvertirlo mediante un allarme ogni volta che il suo gesto è traumatizzante per il nervo. Parallelamente si sono sviluppate delle tecniche elettrofisiologiche di monitoraggio dell’attività del nervo cocleare che, benché non scatenino un allarme in tempo reale, forniscono delle informazioni durante l’intervento sulla funzione uditiva e consentono di stabilire una prognosi sulla conservazione dell’udito al termine dell’intervento. Attraverso questo articolo, spiegheremo in dettaglio i metodi che permettono il monitoraggio motorio e sensoriale dei nervi della base del cranio, dalla loro origine fino al loro tragitto extracranico. Preciseremo le indicazioni del monitoraggio dei nervi nella chirurgia della base del cranio, in chirurgia otologica e in chirurgia cervicale, specificando i risultati attesi, ma anche e soprattutto i limiti di questi metodi, di cui il medico deve essere pienamente cosciente.

In Francia, circa 50 000 tonsillectomie, associate o meno a un’adenoidectomia, sono realizzate ogni anno nel bambino (fonte Programma di medicalizzazione dei sistemi di informazione [PMSI] 2008). Malgrado la frequenza del gesto chirurgico, la tonsillectomia non è un atto anodino, e la sua morbimortalità rimane non trascurabile, in particolare in termini di dolore e di emorragia postoperatori. Da una ventina di anni sono comparsi nuovi strumenti chirurgici e il loro utilizzo nella tonsillectomia offre dei risultati soddisfacenti. Si tratta, in particolare, della radiofrequenza e del microdebrider. Numerosi studi confrontano queste tecniche con le tecniche di coagulazione più antiche. Altre evoluzioni hanno avuto luogo a proposito delle indicazioni operatorie. Nel bambino, le indicazioni all’adenotonsillectomia per infezioni a ripetizione hanno visto il loro ruolo ridursi, a vantaggio delle sindromi delle apnee ostruttive del sonno, che rappresentano attualmente due terzi delle indicazioni. Un’ultima evoluzione è la gestione della tonsillectomia del bambino in chirurgia ambulatoriale, secondo alcuni criteri ben definiti nelle raccomandazioni.

La tracheotomia realizza un cortocircuito delle vie aeree superiori che può essere realizzato in urgenza o nel quadro di una procedura programmata. Le tecniche percutanee conoscono uno sviluppo da alcuni anni e la tracheotomia classica chirurgica diviene sempre più una tecnica di salvataggio, quando le precedenti sono controindicate. Una tecnica rigorosa e le cure postoperatorie prevengono le complicanze. Queste diverse tecniche, le loro complicanze e le loro indicazioni sono studiate secondo nozioni di anatomia e di fisiologia pratiche.

La gestione dei traumi facciali è, in genere, pluridisciplinare (urgentisti, rianimatori, otorinolaringoiatri, chirurghi maxillofacciali, oftalmologi, neurochirurghi, odontoiatri). Una volta considerati i rischi vitali (respiratori ed emorragici), un bilancio iniziale delle lesioni deve permettere una gerarchizzazione e un planning terapeutico accorto. Il trattamento deve prendere in considerazione il contesto clinico generale così come le conseguenze funzionali ed estetiche, immediate e differite, generate dalla frattura o dalle fratture. La gestione dei traumi facciali è notevolmente progredita dai suoi inizi e, in particolare, in questi ultimi decenni, in virtù dei progressi realizzati nella diagnostica per immagini e nel materiale di osteosintesi. Essa non è, tuttavia, univoca. Sono esposti successivamente, in questo articolo, il trattamento delle ferite e, quindi, quello delle fratture del volto, prendendo in considerazione le vie d’accesso, il materiale di osteosintesi e, infine, l’atteggiamento specifico in funzione del tipo di frattura secondo il piano interessato.

Gli spazi parafaringei, retrofaringeo, pre- e retrostiloideo, costituiscono una regione anatomica profonda situata sotto la base del cranio. La chirurgia degli spazi parafaringei è di indicazione poco frequente e pone dei problemi di accesso e di esposizione importanti. Essa è proposta soprattutto nel trattamento dei tumori, il più delle volte benigni (tumori delle ghiandole salivari, tumori nervosi e paragangliomi), ma anche degli ascessi. Si può prendere in considerazione solo al termine di un bilancio di diagnostica per immagini quanto più completo possibile. Le vie d’accesso dipendono allora dalla topografia, dalle dimensioni del tumore e dalla sua natura istologica.

Il trattamento del diverticolo faringoesofageo, o diverticolo di Zenker, è esclusivamente chirurgico. Solo i diverticoli sintomatici invalidanti o complicati devono, tuttavia, essere proposti per una chirurgia; negli altri casi è raccomandata un’astensione terapeutica con monitoraggio. In effetti, la chirurgia del diverticolo è una chirurgia a rischio di complicanze gravi (come la mediastinite), che sono tanto più gravi in quanto la popolazione interessata è costituita da soggetti anziani o molto anziani. L’arrivo della chirurgia endoscopica, alternativa alla chirurgia classica per cervicotomia, ha permesso di semplificare i postumi operatori offrendo, al tempo stesso, dei risultati soddisfacenti. La decisione di una chirurgia in questa patologia deve essere condizionata dalla valutazione precisa del bilancio tra benefici attesi e rischi operatori.

La dacrio-cisto-rinostomia (DCR) endoscopica permette di ristabilire una comunicazione tra le vie lacrimali e la fossa nasale per via endonasale, senza incidere la cute del volto. L’indicazione chirurgica è posta dall’oftalmologo, dall’esame rinologico e dalla diagnostica per immagini medica, costituita principalmente dalla dacrioTC, che precisa le modalità operatorie. I metodi endoscopici non consentono, tuttavia, di dimenticare i tre principi chirurgici della DCR classica, che devono assolutamente essere rispettati, pena il rischio di insuccesso: rispettare la pompa lacrimale, ottenere una neocomunicazione tra le vie lacrimali e la fossa nasale quanto più ampia possibile, centrare l’apertura della stomia sul canalicolo di unione. La DCR endonasale sotto videoendoscopia tende sempre più a soppiantare la via esterna. Essa ottiene praticamente lo stesso tasso di successi definitivi, ma permette, inoltre, una guarigione rapida grazie a un controllo visivo permanente, con assenza pressoché totale di sanguinamento e, soprattutto, senza cicatrici cutanee. Infine, da una quindicina di anni, sono comparse nuove tecniche: DCR laserassistita (per via transcanalicolare, endonasale o con una combinazione delle due), protesi endocanalari (stent, palloncini) e interventi sotto microendoscopia endocanalicolare. Queste tecniche non hanno, per il momento, dimostrato risultati stabili.

L’imperforazione coanale è una malformazione rara le cui forme bilaterali sono responsabili di un distress respiratorio neonatale caratteristico. Le forme monolaterali sono spesso di diagnosi più tardiva. Questa malformazione può integrarsi in un’associazione malformativa, in particolare l’associazione CHARGE (coloboma, heart, choanal atresia, retarded growth, genital hypoplasia, ear anomalies). Lo sviluppo della diagnostica per immagini medica moderna e delle tecniche di chirurgia mini-invasiva sotto il controllo videoendoscopico ha modificato notevolmente i principi di gestione di questi bambini.

Le ferite laringotracheali mettono in gioco la prognosi vitale immediata. La loro gestione richiede un’esplorazione chirurgica dopo controllo e stabilizzazione delle funzioni vitali. Un breve richiamo di anatomia permette di comprendere i motivi della fragilità dell’asse laringotracheale e i principi della riparazione delle lesioni. Questo tempo di riparazione è analizzato in funzione del livello lesionale e delle strutture affette, che siano cartilaginee, membranose o mucose.