EMC - Tecniche Chirurgiche - Chirurgia ORL e Cervico-Facciale最新文献

La fossa infratemporale (FIT) è una regione anatomica profonda del volto. Ricca di elementi neurovascolari, può essere la sede di tumori benigni o maligni che possono richiedere un’esposizione specifica e, quindi, una via d’accesso specifica. Le vie d’accesso laterali possono essere limitate alla FIT (via transzigomatica e vie transmandibolari) o essere estese alle strutture adiacenti e, in particolare, alla base del cranio (via preauricolare sottotemporale e via transpetrosa anteriore). Lateralmente, l’accesso della FIT è sbarrato dall’arcata zigomomalare, dal ramo montante della mandibola e dai principali muscoli masticatori. Rispetto agli accessi anteriori, gli accessi laterali hanno il vantaggio di garantire una buona esposizione del piano medio della base del cranio. Queste tecniche diverse, la loro utilità, i loro vantaggi e i loro limiti saranno esposti successivamente.

I carcinomi del pavimento orale richiedono, in un gran numero di casi, un trattamento chirurgico. Questo intervento chirurgico deve interessare sia l’area tumorale che le aree linfatiche. Il trattamento dell’area tumorale comporta sempre un tempo di exeresi e, in seguito, un tempo di riparazione. Il tempo di exeresi deve essere adattato all’estensione del tumore sia a livello dei tessuti molli che a livello dell’osso. In caso di interruzione ossea, la riparazione della continuità ossea, soprattutto se l’interruzione è anteriore, è indispensabile per evitare delle sequele morfologiche e funzionali molto pesanti.

Le vie d’accesso della faringe vanno dalla semplice endoscopia a scopo diagnostico all’apertura ampia, che richiede la sezione delle strutture ossee, cartilaginee e muscolari per permettere l’exeresi di un tumore maligno nelle Linee Guida oncologiche. Lo sviluppo della chirurgia endoscopica in questi ultimi anni è stato notevole e molti interventi che venivano eseguiti per via esterna sono caduti in disuso a vantaggio di queste tecniche meno invasive. Tuttavia, qualsiasi chirurgia endoscopica deve poter essere convertita nella tecnica a cielo aperto e la chirurgia endoscopica resta, per il momento, limitata a dei tumori selezionati accessibili. È, quindi, molto importante conservare, nell’arsenale terapeutico del chirurgo maxillofacciale, le tecniche esterne transfacciali, transmandibolari o cervicali. L’obiettivo di questo articolo è, dunque, quello di spiegare i principi fondamentali delle vie d’accesso esterne della faringe e di descrivere le tecniche endoscopiche attuali in pieno sviluppo.

La chirurgia funzionale delle aplasie auricolari maggiori è una sfida chirurgica. Sono apparsi dei miglioramenti tecnici, ma non è possibile ottenere a colpo sicuro un risultato eccellente, anche per i pazienti perfettamente selezionati con una diagnostica per immagini. Questo tempo funzionale deve integrarsi a quello estetico riguardo al padiglione ed essere discusso con le alternative audioprotesiche.

L’orecchio, la cui architettura è tridimensionale e complessa, può avere delle forme molto varie. Correggere un’anomalia congenita dell’orecchio esterno significa riprodurre dei rilievi assenti o deformati tenendo conto dell’anatomia normale di un orecchio. In genere, solo l’utilizzo di un sostegno cartilagineo può permettere di riprodurre questi rilievi. A lungo considerata difficile e deludente, la ricostruzione delle orecchie malformate con tessuti autologhi permette, attualmente, di ottenere dei risultati esteticamente soddisfacenti e duraturi, quando è realizzata secondo delle regole e dei principi ben stabiliti. Noi affronteremo in questa sede la ricostruzione auricolare nel quadro delle microtie, ma anche in quello delle piccole anomalie, come in caso di criptotia, di orecchio a cornetta, di orecchio di Stahl e di agenesia del lobulo.

Le manifestazioni cliniche e la gestione delle paralisi laringee sono radicalmente diverse a seconda che la paralisi sia monolaterale o bilaterale e in funzione della posizione della o delle corde vocali paralitiche. I vari interventi per le paralisi laringee monolaterali mirano a migliorare la fonazione, poiché la disfonia è il segno funzionale predominante in questo caso. Gli interventi per le paralisi laringee bilaterali mirano a migliorare la respirazione; il risultato in termini di qualità della voce passa, allora, in secondo piano. L’evoluzione è stata verso interventi sempre meno invasivi, grazie alle tecniche endoscopiche e all’uso del laser, ma anche verso migliori risultati funzionali, grazie alle tecniche di reinnervazione.

La paralisi facciale è responsabile di un’asimmetria facciale limitata alla zona inferiore per le lesioni centrali, mentre essa colpisce i territori superiore e inferiore nella sua forma periferica. Davanti a questa lesione socialmente inaccettabile, la richiesta del paziente che ne è vittima è di ottenere un risultato identico al suo stato precedente. Noi ricordiamo la valutazione iniziale necessaria per precisare la topografia, quantificare il grado e determinare l’eziologia della paralisi prima di prenderla in carico. Considerato il rischio di comparsa di complicanze oftalmologiche che possono coinvolgere la prognosi visiva, è descritta la condotta da tenere in urgenza. In seguito, è esposta la gestione precoce, sempre preferibile quando è possibile, che specifica le tecniche di ripristino della continuità nervosa. Allo stadio dei postumi, le tecniche di riabilitazione sono trattate per ciascuno dei piani del volto, prima di proporre una strategia che permetta una riabilitazione riproducibile ed efficace per ciascun piano sotto forma di algoritmi decisionali. Grazie alle diverse tecniche che noi svilupperemo in questo articolo, il chirurgo mira a ottenere un risultato simmetrico, sia a riposo che nella mimica, che deve essere funzionale.

I cancri del faringolaringe colpiscono un organo chiave della vita di relazione. Essi rappresentano un terzo dei tumori maligni delle vie aerodigestive superiori (VADS). I cancri del laringe si caratterizzano per una prognosi migliore rispetto a quella delle altre localizzazioni, in quanto sono contenuti in una struttura cartilaginea e sono diagnosticati precocemente. I cancri dell’ipofaringe hanno una prognosi più sfavorevole, a causa della loro forte linfofilia, con un rischio elevato di metastasi a distanza. Questi tumori sono spesso di diagnosi tardiva, poiché una parte non trascurabile di essi è scoperta in uno stadio avanzato. Quando è possibile un trattamento chirurgico, si tratta spesso di una chirurgia radicale che ha un impatto importante sulla qualità di vita postoperatoria. Dei protocolli di conservazione d’organo che associano radioterapia e chemioterapia permettono attualmente di evitare la faringolaringectomia totale in una percentuale importante di pazienti. Tuttavia, benché le indicazioni di laringectomia totale e di faringolaringectomia totale siano così diminuite, queste chirurgie conservano un posto fondamentale nell’algoritmo terapeutico dei tumori avanzati del faringolaringe. Esse sono indicate in prima intenzione in caso di controindicazione a un protocollo di conservazione o in caso di recupero dopo l’insuccesso del trattamento medico conservativo. È, allora, raccomandato un lembo di copertura (tipo grande pettorale peduncolato). Alcune situazioni cliniche (lesione circolare, lesione della bocca esofagea, ecc.) possono richiedere delle ricostruzioni faringee più complesse che fanno ricorso a dei lembi liberi microanastomizzati.

L’epistassi è una delle urgenze più frequenti in oto-rino-laringoiatria. Essa è, il più delle volte, benigna, ma, talvolta, mette in gioco la prognosi vitale. Essa può essere classificata secondo il suo carattere primario o secondario con una causa evidente, secondo l’età di comparsa nel bambino o nell’adulto e secondo l’origine dell’emorragia anteriore o posteriore rispetto all’orifizio piriforme. La vascolarizzazione arteriosa delle fosse nasali dipende dalle arterie carotidi esterna e interna con numerose anastomosi: l’arteria sfenopalatina, ramo terminale dell’arteria carotide esterna, raggiunge la fossa nasale attraverso il forame sfenopalatino, mentre le arterie etmoidali anteriore e posteriore, rami collaterali dell’arteria oftalmica, percorrono il tetto dell’etmoide prima di raggiungere la fossa nasale. Le indicazioni terapeutiche devono tenere conto dei pazienti a rischio di morte: soggetti anziani, con dei trattamenti anticoagulanti e/o antiaggreganti, portatori di una comorbilità cardiovascolare e di un tumore nasosinusale o che hanno presentato un trauma accidentale o chirurgico. La cauterizzazione selettiva endoscopica precoce delle sedi emorragiche può evitare un tamponamento posteriore per circa i tre quarti dei pazienti. Tuttavia, di fronte alla recidiva emorragica, a maggior ragione nei pazienti a rischio, è proposta la legatura endoscopica dell’arteria sfenopalatina, eventualmente associata alla legatura dell’arteria etmoidale anteriore. Essa permette un controllo dell’emorragia senza una complicanza maggiore per il 90-100% dei pazienti. Tuttavia, una controindicazione all’anestesia generale e una malattia ateromatosa moderata possono far scegliere un’embolizzazione selettiva sotto anestesia locale da parte di un’equipe competente. Il controllo dell’emorragia è ottenuto nel 70-90% dei casi.