EMC - Tecniche Chirurgiche - Chirurgia ORL e Cervico-Facciale最新文献

I cancri del faringolaringe colpiscono un organo chiave della vita di relazione. Essi rappresentano un terzo dei tumori maligni delle vie aerodigestive superiori (VADS). I cancri del laringe si caratterizzano per una prognosi migliore rispetto a quella delle altre localizzazioni, in quanto sono contenuti in una struttura cartilaginea e sono diagnosticati precocemente. I cancri dell’ipofaringe hanno una prognosi più sfavorevole, a causa della loro forte linfofilia, con un rischio elevato di metastasi a distanza. Questi tumori sono spesso di diagnosi tardiva, poiché una parte non trascurabile di essi è scoperta in uno stadio avanzato. Quando è possibile un trattamento chirurgico, si tratta spesso di una chirurgia radicale che ha un impatto importante sulla qualità di vita postoperatoria. Dei protocolli di conservazione d’organo che associano radioterapia e chemioterapia permettono attualmente di evitare la faringolaringectomia totale in una percentuale importante di pazienti. Tuttavia, benché le indicazioni di laringectomia totale e di faringolaringectomia totale siano così diminuite, queste chirurgie conservano un posto fondamentale nell’algoritmo terapeutico dei tumori avanzati del faringolaringe. Esse sono indicate in prima intenzione in caso di controindicazione a un protocollo di conservazione o in caso di recupero dopo l’insuccesso del trattamento medico conservativo. È, allora, raccomandato un lembo di copertura (tipo grande pettorale peduncolato). Alcune situazioni cliniche (lesione circolare, lesione della bocca esofagea, ecc.) possono richiedere delle ricostruzioni faringee più complesse che fanno ricorso a dei lembi liberi microanastomizzati.

L’epistassi è una delle urgenze più frequenti in oto-rino-laringoiatria. Essa è, il più delle volte, benigna, ma, talvolta, mette in gioco la prognosi vitale. Essa può essere classificata secondo il suo carattere primario o secondario con una causa evidente, secondo l’età di comparsa nel bambino o nell’adulto e secondo l’origine dell’emorragia anteriore o posteriore rispetto all’orifizio piriforme. La vascolarizzazione arteriosa delle fosse nasali dipende dalle arterie carotidi esterna e interna con numerose anastomosi: l’arteria sfenopalatina, ramo terminale dell’arteria carotide esterna, raggiunge la fossa nasale attraverso il forame sfenopalatino, mentre le arterie etmoidali anteriore e posteriore, rami collaterali dell’arteria oftalmica, percorrono il tetto dell’etmoide prima di raggiungere la fossa nasale. Le indicazioni terapeutiche devono tenere conto dei pazienti a rischio di morte: soggetti anziani, con dei trattamenti anticoagulanti e/o antiaggreganti, portatori di una comorbilità cardiovascolare e di un tumore nasosinusale o che hanno presentato un trauma accidentale o chirurgico. La cauterizzazione selettiva endoscopica precoce delle sedi emorragiche può evitare un tamponamento posteriore per circa i tre quarti dei pazienti. Tuttavia, di fronte alla recidiva emorragica, a maggior ragione nei pazienti a rischio, è proposta la legatura endoscopica dell’arteria sfenopalatina, eventualmente associata alla legatura dell’arteria etmoidale anteriore. Essa permette un controllo dell’emorragia senza una complicanza maggiore per il 90-100% dei pazienti. Tuttavia, una controindicazione all’anestesia generale e una malattia ateromatosa moderata possono far scegliere un’embolizzazione selettiva sotto anestesia locale da parte di un’equipe competente. Il controllo dell’emorragia è ottenuto nel 70-90% dei casi.

Le comunicazioni oro-naso-sinusali sono, il più delle volte, iatrogene dopo le estrazioni dentarie. I problemi funzionali posti da questi tragitti anormali tra la cavità orale e le cavità nasosinusali richiedono un trattamento chirurgico. Ci si propone, qui, di fare il punto sulle tecniche chirurgiche più affidabili per realizzare la chiusura di queste fistole, senza compromettere la prognosi funzionale ed estetica dei pazienti.

La principale causa di perdita di sostanza delle labbra è l’origine tumorale maligna (carcinoma epidermoide); essa riguarda il labbro inferiore nel 90% dei casi. Le raccomandazioni chirurgiche a proposito degli imperativi oncologici dei tumori delle labbra sono molto ben codificate. La ricostruzione delle perdite di sostanza delle labbra rappresenta una sfida terapeutica che deve permettere di rispondere a due esigenze principali: fornire ai pazienti un risultato estetico di buona qualità e conservare la funzione labiale indispensabile per la fonazione e l’alimentazione. Le fasi dell’analisi della perdita di sostanza, essenziali nella scelta della procedura di riparazione, sono ricordate in questa esposizione. Numerosissime tecniche chirurgiche sono state descritte e sono utilizzabili per riparare una perdita di sostanza labiale. Per imparare le ricostruzioni labiali, non è assolutamente necessario conoscere esaustivamente le tecniche chirurgiche disponibili, ma poter proporre una metodica affidabile e costante. Questa esposizione propone una condotta gerarchizzata e riproducibile, che permetta di affrontare la maggioranza delle situazioni a cui il chirurgo dovrà far fronte in caso di tumore labiale e la perdita di sostanza che ne deriva. Questa esposizione si propone di realizzare una sintesi delle tecniche chirurgiche, basandosi su delle indicazioni consensuali. Viene precisato l’atteggiamento nei confronti delle aree linfonodali. L’alternativa ai trattamenti chirurgici (come la curieterapia interstiziale) esce del campo di questo studio e non sarà affrontata qui.

L’accesso chirurgico del forame giugulare è complesso. La sua profondità e la sua vicinanza con il nervo faciale e l’arteria carotide interna sono critiche. La presenza, all’interno di questo orifizio, di nervi misti di alta importanza funzionale e di notevole fragilità complica molto il compito del chirurgo. Quella del bulbo giugulare, essenziale per il drenaggio venoso cerebrale e facilmente invaso, è al centro del rischio chirurgico. L’accesso al forame giugulare si può prendere in considerazione attraverso delle vie d’accesso otologiche, di cui la più utilizzata è la via infratemporale tipo A descritta da Ugo Fisch. Questa via ha dimostrato la sua efficacia nel corso del tempo. Il suo inconveniente principale è di sacrificare poco o molto l’udito e di richiedere una deviazione del nervo faciale. Altre vie d’accesso otologiche più rispettose della posizione del canale facciale e dell’orecchio medio sono state descritte più recentemente per la rimozione di tumori di dimensioni da piccole a medie. Tuttavia, il forame giugulare può essere controllato anche attraverso vie d’accesso puramente neurochirurgiche, rispettando la rocca, la posizione del nervo faciale e l’integrità dell’orecchio medio. Questi accessi, descritti per raggiungere il forame magno, sono in grado di portare il chirurgo a delle lesioni che dipendono dal forame giugulare. Lo scopo di questo lavoro è di fare una descrizione quanto più completa possibile di questi due tipi di accessi, precisando le rispettive indicazioni. Sono evocati i problemi posti dai diversi tumori che possono occupare questo spazio. I paragangliomi timpanogiugulari servono da base di descrizione, ma sono anche specificate le particolarità tecniche sollevate dai meningiomi e dai neurinomi.

La chirurgia del seno mascellare, a esclusione dei traumi e dei tumori, può essere divisa in tre grandi interventi che sono: la meatotomia media, la meatotomia inferiore e l’accesso vestibolare al seno mascellare (accesso di Caldwell-Luc). Ognuno di questi interventi può essere realizzato o con un obiettivo funzionale e terapeutico o per servire da via d’accesso chirurgica. Il principio comune a questi gesti è di creare una cavità mascellare, rivestita di mucosa, ben ventilata e che garantisca un drenaggio sufficiente a livello del meato medio. La mucosa deve, quindi, essere conservata al massimo per favorire la rigenerazione mucosa e per evitare la formazione di tessuto cicatriziale fibroso non funzionale. Un bilancio preoperatorio, clinico, endoscopico e TC preciso è richiesto prima di ogni gesto. Come per qualsiasi chirurgia endoscopica endonasale, è necessario conoscere bene le indicazioni operatorie, l’anatomia e i tempi operatori. Le principali complicanze sono le effrazioni orbitarie, le lesioni della via lacrimale, le emorragie e le lesioni del nervo infraorbitario.

Le fistole esofagotracheali (FET) corrispondono a una comunicazione tra la trachea e l’esofago. Esse possono essere congenite o acquisite. Solo le FET acquisite sono discusse in questo articolo. Si tratta di una patologia rara, ma per la quale le eziologie sono molteplici. La diagnosi si basa sulla clinica. Il ricorso agli esami complementari, endoscopici e radiologici, permette di confermare la diagnosi, di sospettare o di confermare un’eziologia e di fornire degli elementi su topografia, morfologia ed estensione della FET. Questi elementi sono utili per le scelte terapeutiche. Il trattamento è medico e chirurgico. Esso può essere curativo o palliativo. La scelta del trattamento o dei trattamenti dipende dallo stato locale, dallo stato generale e dalla prognosi vitale del paziente. La concertazione tra medici e chirurghi permette di ottimizzare il trattamento. Quando la chirurgia a cielo aperto non è possibile, può essere proposta l’endoscopia interventistica esofagotracheale, a condizione di disporre del materiale adatto e di padroneggiare questo tipo di tecnica.

Il trattamento di riferimento del fibroma nasofaringeo rimane l’exeresi chirurgica. I progressi compiuti nel settore della diagnostica per immagini, dell’embolizzazione selettiva e della strumentazione hanno permesso di ridurre notevolmente la morbilità legata alla chirurgia di questo tumore ipervascolarizzato. Anche le tecniche chirurgiche sono progredite. Attualmente, le vie d’accesso endoscopiche endonasali permettono, nella maggior parte delle situazioni, di ottenere un’exeresi di qualità, limitando al tempo stesso le sequele estetiche e funzionali. I tumori limitati alla fossa pterigopalatina e alla fossa nasale sono stati i primi a essere operati per via endonasale. I miglioramenti nel settore dell’esposizione (resezione del setto, maxillectomia mediale), delle vie transmascellari e delle vie transpterigoidee permettono di gestire dei tumori estesi alla fossa infratemporale, alla regione dell’apice petroso, al forame lacero e al clivus. Anche alcune estensioni intracraniche limitate (forame rotondo e ovale, planum sfenoidale, lamina cribrosa) sono accessibili a un’exeresi endoscopica. Un accesso esterno resta comunque indispensabile in alcune situazioni: invasione intracranica importante, inguainamento dell’arteria carotide interna, estensione molto laterale alla fossa temporale al di sopra dello zigomo ed estensione tumorale posteriormente o lateralmente al nervo ottico. Quando la resezione completa provoca una morbilità giudicata inaccettabile, può, talvolta, essere lasciato in sede un frammento tumorale. In tutti i casi, il monitoraggio postoperatorio passa attraverso una diagnostica per immagini precoce, per individuare e trattare un eventuale residuo tumorale passato inosservato, poi attraverso un follow-up clinico e radiologico prolungato.

La conoscenza precisa dell’anatomia chirurgica dello sbocco cervicotoracico consente la chirurgia cervicale bassa in condizioni di sicurezza ottimale. Varie vie d’accesso sono descritte in funzione delle indicazioni chirurgiche. Questi differenti accessi, realizzati in urgenza o in chirurgia programmata, devono permettere una buona esposizione, al fine di assicurare una chirurgia efficace con un controllo vascolare permanente. Le indicazioni, i vantaggi e gli svantaggi delle vie d’accesso mediane e laterali alla giunzione cervicotoracica sono spiegati qui sotto. Sono dettagliati anche gli apporti tecnici moderni di questa chirurgia, quali la mediastinoscopia e il monitoraggio nervoso dei nervi laringei inferiori.