EMC - Tecniche Chirurgiche Vascolare最新文献

L’aumento delle procedure endovascolari in chirurgia vascolare ha portato alla nascita di nuovi rischi per l’operatore e per il paziente, legati all’esposizione ai raggi X. I rischi sono di due tipi: stocastici, o aleatori e senza soglia, legati a un’alterazione genetica e che provocano un rischio a lungo termine di cancro e di malformazioni, e deterministici, o dose-dipendenti, che provocano soprattutto danni alla cute a breve o a medio termine. Ora è essenziale e obbligatorio avere una formazione in radioprotezione al fine di valutare il rapporto rischio-beneficio (giustificazione) dell’esposizione ai raggi X, per minimizzare il più possibile le dosi somministrate (ottimizzazione) e per l’autovalutazione (confronto dei parametri di esposizione con le dosi riportate in letteratura). L’ottimizzazione della procedure comporta l’applicazione quotidiana dei principi as low as reasonably achievable (ALARA) o “più bassa possibile” riguardo alla dose somministrata. Per questo è necessario eliminare tutte le immagini inutili quando le informazioni siano già disponibili. La protezione dell’operatore e dell’equipe impone di lavorare il più lontano possibile dalla fonte primaria e dalla radiazione diffusa dal paziente e l’uso di protezioni piombate (grembiuli piombati, scudi a soffitto e gonne da tavolo). La nuova apparecchiatura di imaging (sale fisse o ibride) consente l’uso di applicazioni avanzate di imaging non disponibili sugli amplificatori di brillanza mobili, ma, in cambio, può esporre a dosi di radiazioni più grandi. Il suo uso richiede imperativamente un ambiente ottimale in combinazione con un fisico medico, per lavorare non con una “bella immagine”, ma con l’esposizione più bassa per il corretto svolgimento del procedimento.

L’esclusione endovascolare degli aneurismi dell’arco aortico e dell’aorta toracoaddominale (AATA) con endoprotesi (EDP) con rami e/o finestre è un’alternativa alla chirurgia convenzionale nei pazienti chirurgici ad alto rischio. Quando l’anatomia è favorevole, queste endoprotesi sono progettate “su misura” e permettono la perfusione anterograda (“fisiologica”) dei rami dell’aorta la cui origine è nel segmento aortico trattato. La fase di pianificazione preoperatoria permette di selezionare i pazienti, di confezionare l’endoprotesi, di anticipare le difficoltà operatorie, ma anche di stabilire una strategia che coinvolge uno o più interventi. L’obiettivo è di ridurre al minimo le complicanze postoperatorie e, specialmente, l’ischemia del midollo spinale, gli ictus e l’insufficienza renale.

Le rivascolarizzazioni arteriose degli arti inferiori sono tra le procedure più frequentemente eseguite nei pazienti con malattia arteriosa ateromatosa occlusiva. Sono, qui, definite come qualunque ricostruzione arteriosa che utilizza un bypass autogeno, una protesi o una tecnica di endoarteriectomia al di sotto del legamento inguinale. Spesso riguardano pazienti con grave ischemia degli arti. Sono trattate solo le procedure chirurgiche convenzionali o ibride, mentre le tecniche endovascolari sono state descritte altrove. Inoltre, non è trattata qui la chirurgia degli aneurismi della femorale e degli aneurismi poplitei (cfr. “Chirurgia degli aneurismi arteriosi degli arti”). Negli ultimi due decenni, i progressi nella valutazione, nella selezione dei pazienti e nella realizzazione tecnica dei bypass sottoinguinali hanno permesso di sviluppare un approccio più aggressivo con ricostruzioni arteriose più distali nei pazienti con un’ischemia cronica severa per i quali l’alternativa è un’amputazione maggiore. Gli studi pubblicati in questi ultimi anni hanno confermato il miglioramento parallelo della pervietà del bypass e dei tassi di salvataggio dell’arto, a condizione che il paziente abbia una vena grande safena (VGS) utilizzabile.

Le complicanze precoci, soprattutto la trombosi o l’infezione del bypass, che si verificano nelle prime settimane postoperatorie, sono, il più delle volte, associate a un’indicazione chirurgica inappropriata o a un errore della tecnica chirurgica. Sono spiegate in dettaglio le modalità della loro cura e la prevenzione di queste complicanze. A questo titolo, le modalità di monitoraggio postoperatorio descritte in questo capitolo dovrebbero aiutare a rilevare il prima possibile queste complicanze: ematoma, linforrea, disturbi della cicatrizzazione, infezioni e trombosi precoce del bypass. Le complicanze tardive sono principalmente le trombosi dei bypass che si verificano nel primo anno e sono dovute soprattutto a un’iperplasia miointimale. Infine, le trombosi più tardive sono più spesso correlate a un deterioramento del letto arterioso a valle. Sono specificate le modalità di gestione di queste complicanze, ma anche quelle relative al monitoraggio con ecodoppler di questi bypass.

L’ischemia acuta degli arti inferiori resta uno dei principali motivi di visita d’urgenza in chirurgia vascolare. In questo articolo sono presentate dapprima le principali eziologie delle ischemie acute, poi sono descritte le presentazioni cliniche per classificare questa patologia. Sono esposte le diverse modalità di trattamento in chirurgia convenzionale, nonché nella tecnica endovascolare, in funzione delle forme cliniche. Infine, sono affrontati i risultati di questi vari mezzi terapeutici.

Il trattamento endovascolare delle stenosi delle arterie renali è divenuto il trattamento di riferimento, mentre la chirurgia mantiene solo rare indicazioni. L’accesso alle lesioni è stato semplificato grazie ai cateteri guida e agli introduttori premodellati, ai sistemi monorail e all’avvento degli stent. La migliore conoscenza della storia naturale della malattia e della sua fisiopatologia, ma anche dei risultati a medio e a lungo termine dell’angioplastica sull’ipertensione e sulla funzione renale deve, tuttavia, rendere prudenti le indicazioni terapeutiche. Le nuove tecniche di denervazione renale nel trattamento dell’ipertensione arteriosa non hanno dimostrato la loro efficacia e la realizzazione di questa tecnica deve ancora inserirsi nel quadro di un processo di valutazione e di ricerca.