EMC - Tecniche Chirurgiche Vascolare最新文献

Le eziologie degli aneurismi addominali sono dominate dall’ateroma e dalle dissecazioni. La chirurgia ibrida degli aneurismi toracoaddominali è un’alternativa alla tradizionale chirurgia a cielo aperto e alle endoprotesi ramificate/fenestrate. Essa associa la trasposizione delle arterie viscerali mediante bypass e il posizionamento di un’endoprotesi a livello dell’aorta toracoaddominale. La trasposizione delle arterie viscerali è generalmente effettuata a partire dall’asse iliaco, dall’aorta addominale o, più raramente, dall’aorta ascendente. L’esclusione endovascolare può essere eseguita durante lo stesso tempo operatorio o durante un secondo tempo. La chirurgia ibrida comporta alcuni vantaggi teorici rispetto alla chirurgia a cielo aperto convenzionale. Non richiede un clampaggio aortico alto e permette di evitare una circolazione extracorporea e di ridurre potenzialmente la durata dell’ischemia viscerale. Alcune serie retrospettive monocentriche hanno fornito risultati incoraggianti. L’esclusione endovascolare realizzata in un secondo tempo sembra ridurre il tasso di complicanze. Si tratta, tuttavia, di un intervento pesante e nessuno studio comparativo ha chiaramente dimostrato che essa riduca significativamente la mortalità rispetto alla chirurgia a cielo aperto convenzionale. In epoca endovascolare e in assenza di consenso sulle sue indicazioni, la chirurgia ibrida per aneurismi toracoaddominali rappresenta una soluzione interessante nei pazienti ad alto rischio e nei pazienti che presentano una controindicazione anatomica al posizionamento di un’endoprotesi ramificata o fenestrata.

La rivascolarizzazione aortobifemorale per lesioni occlusive fa ricorso, il più delle volte, a tecniche endovascolari in prima intenzione. Ma, quando le lesioni occlusive sono troppo estese o i trattamenti endovascolari hanno fallito, diviene indispensabile il trattamento chirurgico a cielo aperto. Sono, qui, descritte le diverse tecniche di rivascolarizzazione aortobifemorale a cielo aperto per lesioni occlusive, enfatizzando i dettagli tecnici essenziali per evitare la maggior parte delle complicanze postoperatorie e anche per sperare in un risultato duraturo, poiché la caratteristica delle rivascolarizzazioni aortoiliache è la loro eccellente pervietà a cinque o a dieci anni. Particolare enfasi è stata posta sull’importanza della rivascolarizzazione dell’arteria femorale profonda quando l’arteria femorale comune è patologica. È stato dettagliato il trattamento delle complicanze postoperatorie, così come quello delle complicanze più tardive. Questo articolo, che poteva sembrare banale 20 anni fa, quando tutti i chirurghi vascolari in formazione avevano abitudine ed esperienza nella chirurgia a cielo aperto, è particolarmente utile oggi, a causa della predominanza delle procedure endovascolari. La chirurgia aortica a cielo aperto è più rara, insegnata meno bene, ed è addirittura divenuta una sfida impegnativa per i più giovani. Si tratta comunque di una chirurgia che dà risultati praticamente costanti e duraturi in pazienti a rischio chirurgico medio. Lo scopo di questo articolo, e soprattutto per i giovani colleghi, è conoscere i dettagli della chirurgia aortica nei pazienti con malattia occlusiva, tanto più importante in quanto i pazienti che oggi ne devono beneficiare sono i più complicati dal punto di vista lesionale e in cui spesso l’intervento è proposto dopo ripetuti insuccessi del trattamento endovascolare.

La gestione della sindrome della vena cava superiore è principalmente medica, ma resta spazio per il trattamento chirurgico endovascolare e le ricostruzioni vascolari aperte. La conoscenza dell’anatomia della vena cava superiore e delle sue reti collaterali è essenziale per comprendere la fisiopatologia della sindrome cavale superiore e le strategie chirurgiche. Le principali eziologie sono maligne, dominate dai carcinomi broncopolmonari T4, con coinvolgimento della pleura mediastinica o dei grossi vasi, o N2. Le eziologie benigne sono sempre più frequenti, con stenosi su cateteri di lunga durata. I segni clinici, in particolare di gravità, guidano la gestione chirurgica. I risultati della chirurgia a cielo aperto ed endovascolare sono soddisfacenti in termini di pervietà primaria e primaria assistita. L’angioplastica-stenting ha ottenuto il primo posto tra i trattamenti proposti in caso di ostruzione della vena cava superiore.

Il trattamento endovascolare delle lesioni delle arterie renali è divenuto il trattamento di riferimento, mentre la chirurgia conserva indicazioni più rare. L’accesso alle lesioni è stato semplificato grazie ai cateteri guida e agli introduttori premodellati, ai sistemi monorotaia e all’avvento degli stent. La migliore conoscenza della storia naturale di queste patologie, delle loro fisiopatologie ma anche dei risultati a medio e a lungo termine delle procedure endovascolari sull’ipertensione e sulla funzionalità renale deve, tuttavia, rendere caute le indicazioni terapeutiche.

La chirurgia della vena cava inferiore (VCI) è realizzata principalmente nel contesto dell’exeresi di lesioni maligne primitive della VCI (leiomiosarcomi) e dei tumori epatici e renali secondariamente estesi alla vena cava. Si è considerevolmente sviluppata negli ultimi decenni, con lo sviluppo di metodiche di diagnostica per immagini specifiche per la sua esplorazione, l’efficacia della chemioterapia neoadiuvante e adiuvante e il miglioramento delle tecniche chirurgiche, anestetiche e rianimatorie, che consentono di intervenire su tutti i suoi segmenti. La resezione tumorale deve, tuttavia, rispettare le regole dell’exeresi oncologica e, allo stesso tempo, rispettare le regole di rivascolarizzazione volte ad assicurare la pervietà del montaggio vascolare. A questo va aggiunta la considerazione delle ripercussioni emodinamiche del clampaggio della VCI, che assicura oltre il 70% del ritorno venoso nelle cavità cardiache destre. La strategia operatoria della chirurgia della VCI è determinata in base alla posizione della gemma nella vena cava in caso di trombosi, alla sua eventuale invasione parietale e alla sua estensione ad altre affluenti della vena cava (vene epatiche e vene renali). Questo capitolo specifica le tecniche di resezione e ricostruzione della vena cava inferiore nel contesto dell’exeresi di lesioni neoplastiche primitive o secondarie della VCI. Successivamente, sono esposte le vie d’accesso, le tecniche di esposizione dei suoi vari segmenti, le ripercussioni emodinamiche del suo clampaggio e le tecniche di rivascolarizzazione cavale. Sono, infine, trattati i problemi particolari posti dal trattamento dei leiomiosarcomi della VCI e dei tumori renali ed epatici che invadono la VCI.

L’occlusione aortica acuta (OAA) è rara, ma resta un’urgenza grave in chirurgia vascolare. I segni clinici dipendono dal livello di occlusione e possono essere confusi con un accidente vascolare cerebrale o una patologia neurologica, generando un notevole ritardo diagnostico. Occorre concentrarsi sulla ricerca dell’eziologia, che influisce pesantemente sulla prognosi. L’avvento del catetere di Fogarty ha permesso di ridurre il tasso di mortalità postoperatoria dal 75% al 20% odierno. La prognosi resta comunque infausta e l’epidemiologia si è notevolmente modificata negli ultimi 20 anni, con le trombosi in situ che sorpassano le cause cardioemboliche e insorgono spesso dopo una chirurgia endovascolare. L’angio-TC è divenuta uno strumento diagnostico di elezione e la gestione chirurgica di prima intenzione è la tromboembolectomia con catetere di Fogarty per via femorale bilaterale, ora integrata da un’eventuale procedura endovascolare a seconda del risultato del controllo arteriografico. La sindrome da riperfusione è la sua principale complicanza e può portare alla morte. È necessario prevenirne le conseguenze realizzando delle fasciotomie di scarico, un lavaggio dell’arto e una gestione rianimatoria attiva, che associa diuresi alcalinizzata forzata, correzione dei disturbi metabolici e depurazione extrarenale precoce, se necessario.