EMC - Tecniche Chirurgiche Vascolare最新文献

La gestione delle dissecazioni aortiche di tipo B acute è una delle sfide contemporanee dellachirurgia vascolare, sia per il trattamento delle complicanze precoci, comela rottura e la malperfusione, che per la prevenzione delle complicanze tardive, come l’evoluzione aneurismatica. Il trattamento medico ottimale è il trattamento di prima linea nei pazienti con una dissecazione aortica di tipo B acuta non complicata e deve essere iniziato precocemente in tutti i pazienti. Il suo obiettivo è doppio: da una parte, controllare in maniera rigorosa la pressione arteriosa sistolica (obiettivo < 120 mmHg) e la frequenza cardiaca (obiettivo < 60 bpm) e, dall’altra, di lottare contro il dolore. Deve essere eseguita una TC aortica di controllo dopo 48-72 ore, al fine di controllare la stabilità della dissecazione. Nei pazienti con una dissecazione aortica di tipo B acuta complicata o in caso di fallimento del trattamento medico, può essere considerato un trattamento chirurgico. Se la tecnica chirurgica per il trattamento delle dissecazioni aortiche di tipo B allostadio acuto ha conosciuto poche modifiche, lo sviluppo delle tecniche endovascolari per l’aorta toracica ha trasformato la gestione di questi pazienti, apportando un’alternativa meno invasiva a una chirurgia non priva di complicanze. Sebbene l’uso di un’assistenza circolatoria, il drenaggio del liquido cerebrospinale e la migliore gestione del paziente nel periodo perioperatorio abbiano migliorato i risultati della chirurgia convenzionaledell’aorta toracica discendente, lachirurgia endovascolare allo stadio acuto ha una morbimortalità chiaramente inferiore e costituisce il trattamento di prima intenzione in caso di complicanze. La trombosi parziale del canale falso, limitata il più delle volte al segmento coperto dall’endoprotesi, è uno dei problemi del trattamento endovascolare. Infatti, questo trattamento segmentario permette di apportare una risposta alle complicanzeacute ma spesso fallisce nel prevenire l’evoluzione aneurismatica a valle dell’endoprotesi, spiegando il tasso elevato di reinterventi. Dunque, è importante, negli anni a venire, per far evolvere l’approccio terapeutico per ottenere un trattamento più esteso della dissecazione. Questo richiede una buona conoscenza della fisiopatologia complessa di questa malattia, ma anche dei trattamenti attuali, sia endovascolari che chirurgici, senza dimenticare il trattamento medico indipensabile. La prima parte di questo articolo tratta l’epidemiologia delle dissecazioni aortiche: fisiopatologia, classificazioni, complicanze, eziologie, diagnosi ed evoluzione naturale. Laseconda parte riguarda la loro gestione terapeutica: trattamento medico e chirurgico con la descrizione delle tecniche chirurgiche convenzionali ed endovascolari, a volte innovative e, attualmente, in corso di valutazione. Infine, noi affrontiamo i risultati attuali di queste tecniche.

Il sistema nervoso simpatico è composto da due sistemi antagonisti, il sistema ortosimpatico e il sistema parasimpatico, che regolano, oltre all’azione di sudorazione, la circolazione capillare e hanno effetti sul ritmo cardiaco. Alcune condizioni possono beneficiare di un intervento chirurgico che mira a interrompere l’iperattività del sistema simpatico. Si tratta essenzialmente dell’iperidrosi invalidante degli arti superiori, che beneficia di un semplice intervento, efficace e ben tollerato: la simpatectomia toracica mediante videotoracoscopia. Le altre condizioni sono più rare e le indicazioni più difficili da porre, e questo è il caso dellatachicardia ventricolare polimorfica catecolaminergica, dell’ereutofobia e dell’arteriopatia obliterante degli arti inferiori.

Le malformazioni vascolari, arterovenose, venose e linfatiche sono la conseguenza di anomalie localizzate della morfogenesi vascolare. Possono comparire in tutte le strutture tissutali, ma predominano a livello degli arti. Le indagini non invasive hanno permesso di precisare meglio la diagnosi e di orientare meglio le indicazioni terapeutiche. La chirurgia mantiene delle indicazioni selettive, in funzione della clinica, dell’estensione delle lesioni e delle sequele funzionali che possono indurre. Il carattere temporaneo dei risultati dell’embolizzazione e della scleroterapia ha portato a estendere le indicazioni della chirurgia.

Dall’introduzione, negli anni’90, del trattamento endovascolare degli aneurismi, gli studi clinici hanno dimostrato la validità del concetto e le evoluzioni tecnologiche hanno progressivamente trasformato il ruolo di questa tecnica nel trattamento degli aneurismi. Riservata inizialmente ai pazienti ad alto rischio chirurgico, questa tecnica è, ora, discussa allo stesso titolo della chirurgia a cielo aperto, a condizione che sia presente un’anatomia favorevole. La sua migliore tolleranza a breve termine deve essere controbilanciata dal rischio di complicanze evolutive, che giustificano un monitoraggio regolare e prolungato.

I progressi delle tecniche di rivascolarizzazione hanno significativamente migliorato il tasso di salvataggio degli arti dei pazienti con arteriopatia obliterante degli arti inferiori. Tuttavia, il crescente aumento dell’aspettativa di vita in combinazione con quello della prevalenza del diabete, dell’insufficienza renale cronica e dell’arteriopatia periferica spiega il fatto che le amputazioni rimangono parte integrante dell’attività del chirurgo vascolare. Questi interventi non devono essere sempre considerati un fallimento terapeutico. L’amputazione sin dall’inizio è, a volte, la soluzione migliore in caso di un’estesa gangrena. La sua realizzazione secondo i principi tecnici descritti in questo trattato consente, in determinate situazioni, di prevenire il verificarsi di infezioni severe, di ridurre il dolore e di migliorare la prognosi funzionale dei pazienti.