EMC - Tecniche Chirurgiche Vascolare最新文献

Le trombosi venose femorale comune e iliaca (TVFCI) sono responsabili delle sindromi post-trombotiche più gravi, nonostante un trattamento anticoagulante iniziale ben condotto. La persistenza totale o parziale di un trombo venoso esteso porta a un lungo deterioramento secondario della parete e delle valvole venose profonde o, addirittura, superficiali, che può essere responsabile di una sindrome ostruttiva e/o di reflusso. In circa un terzo dei casi, si sviluppa, a lungo termine, un’insufficienza venosa profonda postflebitica, con un’ipertensione venosa ambulatoria che genera un quadro di claudicatio venosa, di edema cronico e di disturbi trofici, che possono portare a ulcere venose croniche. Solo la rimozione precoce del trombo previene queste lesioni venose parietali e valvolari e può essere eseguita mediante trombectomia chirurgica o trombolisi in situ o farmacomeccanica, le cui diverse tecniche sono esposte qui, così come i loro risultati. Finora, le raccomandazioni per il trattamento interventistico delle TVFCI erano basate su studi di grado 2C, ma l’attuale sviluppo della trombectomia farmacomeccanica è stato oggetto di uno studio prospettico Acute Venous Thrombosis: Thrombus Removal with Adjunctive Catheter-Directed Thrombolysis (ATTRACT), che rivendica i suoi benefici rispetto alle cure mediche.

La gestione delle dissecazioni aortiche di tipo B acute è una delle sfide contemporanee dellachirurgia vascolare, sia per il trattamento delle complicanze precoci, comela rottura e la malperfusione, che per la prevenzione delle complicanze tardive, come l’evoluzione aneurismatica. Il trattamento medico ottimale è il trattamento di prima linea nei pazienti con una dissecazione aortica di tipo B acuta non complicata e deve essere iniziato precocemente in tutti i pazienti. Il suo obiettivo è doppio: da una parte, controllare in maniera rigorosa la pressione arteriosa sistolica (obiettivo < 120 mmHg) e la frequenza cardiaca (obiettivo < 60 bpm) e, dall’altra, di lottare contro il dolore. Deve essere eseguita una TC aortica di controllo dopo 48-72 ore, al fine di controllare la stabilità della dissecazione. Nei pazienti con una dissecazione aortica di tipo B acuta complicata o in caso di fallimento del trattamento medico, può essere considerato un trattamento chirurgico. Se la tecnica chirurgica per il trattamento delle dissecazioni aortiche di tipo B allostadio acuto ha conosciuto poche modifiche, lo sviluppo delle tecniche endovascolari per l’aorta toracica ha trasformato la gestione di questi pazienti, apportando un’alternativa meno invasiva a una chirurgia non priva di complicanze. Sebbene l’uso di un’assistenza circolatoria, il drenaggio del liquido cerebrospinale e la migliore gestione del paziente nel periodo perioperatorio abbiano migliorato i risultati della chirurgia convenzionaledell’aorta toracica discendente, lachirurgia endovascolare allo stadio acuto ha una morbimortalità chiaramente inferiore e costituisce il trattamento di prima intenzione in caso di complicanze. La trombosi parziale del canale falso, limitata il più delle volte al segmento coperto dall’endoprotesi, è uno dei problemi del trattamento endovascolare. Infatti, questo trattamento segmentario permette di apportare una risposta alle complicanzeacute ma spesso fallisce nel prevenire l’evoluzione aneurismatica a valle dell’endoprotesi, spiegando il tasso elevato di reinterventi. Dunque, è importante, negli anni a venire, per far evolvere l’approccio terapeutico per ottenere un trattamento più esteso della dissecazione. Questo richiede una buona conoscenza della fisiopatologia complessa di questa malattia, ma anche dei trattamenti attuali, sia endovascolari che chirurgici, senza dimenticare il trattamento medico indipensabile. La prima parte di questo articolo tratta l’epidemiologia delle dissecazioni aortiche: fisiopatologia, classificazioni, complicanze, eziologie, diagnosi ed evoluzione naturale. Laseconda parte riguarda la loro gestione terapeutica: trattamento medico e chirurgico con la descrizione delle tecniche chirurgiche convenzionali ed endovascolari, a volte innovative e, attualmente, in corso di valutazione. Infine, noi affrontiamo i risultati attuali di queste tecniche.

Il sistema nervoso simpatico è composto da due sistemi antagonisti, il sistema ortosimpatico e il sistema parasimpatico, che regolano, oltre all’azione di sudorazione, la circolazione capillare e hanno effetti sul ritmo cardiaco. Alcune condizioni possono beneficiare di un intervento chirurgico che mira a interrompere l’iperattività del sistema simpatico. Si tratta essenzialmente dell’iperidrosi invalidante degli arti superiori, che beneficia di un semplice intervento, efficace e ben tollerato: la simpatectomia toracica mediante videotoracoscopia. Le altre condizioni sono più rare e le indicazioni più difficili da porre, e questo è il caso dellatachicardia ventricolare polimorfica catecolaminergica, dell’ereutofobia e dell’arteriopatia obliterante degli arti inferiori.

Le malformazioni vascolari, arterovenose, venose e linfatiche sono la conseguenza di anomalie localizzate della morfogenesi vascolare. Possono comparire in tutte le strutture tissutali, ma predominano a livello degli arti. Le indagini non invasive hanno permesso di precisare meglio la diagnosi e di orientare meglio le indicazioni terapeutiche. La chirurgia mantiene delle indicazioni selettive, in funzione della clinica, dell’estensione delle lesioni e delle sequele funzionali che possono indurre. Il carattere temporaneo dei risultati dell’embolizzazione e della scleroterapia ha portato a estendere le indicazioni della chirurgia.

Dall’introduzione, negli anni’90, del trattamento endovascolare degli aneurismi, gli studi clinici hanno dimostrato la validità del concetto e le evoluzioni tecnologiche hanno progressivamente trasformato il ruolo di questa tecnica nel trattamento degli aneurismi. Riservata inizialmente ai pazienti ad alto rischio chirurgico, questa tecnica è, ora, discussa allo stesso titolo della chirurgia a cielo aperto, a condizione che sia presente un’anatomia favorevole. La sua migliore tolleranza a breve termine deve essere controbilanciata dal rischio di complicanze evolutive, che giustificano un monitoraggio regolare e prolungato.