EMC - Tecniche Chirurgiche Vascolare最新文献

L’infezione delle protesi aortiche, aortoiliache o aortofemorali, è una complicanza temibile della chirurgia di rivascolarizzazione e rimane una sfida chirurgica. Essa è, fortunatamente, rara, ma la sua morbilità e la sua mortalità sono estremamente pesanti, tra il 30% e il 50% a 30 giorni. La diagnosi non è sempre facile. Gli esami complementari permettono di confermare la diagnosi, di precisare i microrganismi responsabili e di iniziare il trattamento, che associa terapia antibiotica e trattamento chirurgico. Non esiste un trattamento “migliore” delle infezioni delle protesi aortiche e la strategia chirurgica deve essere individualizzata, prendendo in considerazione una molteplicità di fattori. Il trattamento radicale comprende l’asportazione della protesi e la rivascolarizzazione degli arti inferiori. Il materiale più usato in Francia è l’alloinnesto arterioso crioconservato o si usano delle vene femorali prelevate dal paziente. Queste sostituzioni con materiale autogeno consentono una rivascolarizzazione in situ e hanno una migliore resistenza alle infezioni. L’altra possibilità di rivascolarizzazione è extra-anatomica con bypass axillo-bi-femorale, utilizzato soprattutto in caso di fistola proteodigestiva.

Gli aneurismi arteriosi degli arti rappresentano il 18% degli aneurismi arteriosi e sono i più frequenti dopo gli aneurismi aortici. Accanto alla consueta eziologia degenerativa, gli aneurismi arteriosi degli arti hanno eziologie diverse, traumatiche e iatrogene all’origine di pseudoaneurismi che insorgono dopo cateterismo arterioso. Nella pratica clinica, la grande maggioranza degli aneurismi poplitei è degenerativa mentre gli aneurismi femorali sono, il più delle volte, degli pseudoaneurismi. Gli aneurismi infettivi sono trattati separatamente, indipendentemente dal fatto che si tratti di veri o falsi aneurismi infetti. Tutti gli aneurismi arteriosi degli arti possono causare gravi complicanze, in particolare la perdita dell’arto per accidente tromboembolico, mentre la rottura è meno frequente. Le diverse eziologie e le diverse tecniche chirurgiche sono esaminate in questo articolo, precisando le diverse indicazioni terapeutiche in funzione della localizzazione dell’aneurisma e della sua eziologia.

La chirurgia endovascolare ha rivoluzionato in 20 anni le tecniche di rivascolarizzazione degli arti inferiori: diminuzione del numero di bypass, contributo al mantenimento della pervietà delle rivascolarizzazioni chirurgiche e, soprattutto, allargamento delle indicazioni di prima intenzione grazie, in particolare, agli stent, ma anche al perfezionamento del materiale. Il miglioramento dei risultati a lungo termine delle tecniche endoluminali incoraggia a discuterle in prima intenzione rispetto alla chirurgia tradizionale nella maggior parte delle situazioni cliniche e delle lesioni anatomiche, stenosi e occlusioni. Se una buona conoscenza delle modalità tecniche, cateteri e guide, palloncini e stent, vie d’accesso omo- e controlaterali, è indispensabile per il chirurgo vascolare di oggi, egli deve anche conoscerne le complicanze e i limiti.

In tutte le discipline, la chirurgia in videoscopia implica: una visione del campo operatorio in due dimensioni, la mancanza di sensazione tattile e una strumentazione specifica. La visione bidimensionale è rapidamente integrata dagli operatori con il progredire dell’esperienza. Essa pone soprattutto difficoltà al momento delle suture arteriose. La mancanza di sensazione tattile rende più difficile la realizzazione dei diversi tempi chirurgici. Nelle vie d’accesso all’aorta addominale, l’operatore deve orientarsi unicamente in funzione dei piani e dei reperi anatomici. Non è più possibile dirigere la dissecazione verso i tronchi arteriosi aiutandosi con la palpazione delle strutture, in particolare la palpazione dei battiti arteriosi. A contatto con i tronchi arteriosi, l’operatore non ha lo stesso controllo delle zone di calcificazioni o di fragilità della parete arteriosa prima di realizzare i clampaggi e le anastomosi. La specificità dell’accesso aortico sotto videoscopia è anche l’uso di una tecnica per mantenere l’esposizione perché, a differenza della chirurgia tradizionale, non si dispone di divaricatori o valve per mantenere la massa viscerale. Nel novembre del 2000, abbiamo sviluppato una nuova tecnica totalmente videoscopica per il trattamento delle lesioni occlusive aortoiliache (LOAI) gravi. A partire da questa esperienza, abbiamo sviluppato il trattamento totalmente videoscopico degli aneurismi dell’aorta addominale (AAA). La chirurgia videoscopica degli AAA comporta due fasi tecniche essenziali, l’esposizione dell’aorta addominale seguita dalla messa a piatto-innesto.

Il trattamento endovascolare delle varici ha progressivamente sostituito la chirurgia a cielo aperto. Queste procedure endovascolari possono essere classificate in tre gruppi: ablazione termica, chimica e mista. Dopo aver ricordato come funzionano, sono descritti il materiale utilizzato e lo svolgimento delle procedure, oltre alle difficoltà, agli incidenti e agli eventi intraoperatori potenziali. Sono spiegate in dettaglio le sequele postoperatorie e le loro eventuali complicanze. Sono analizzati i risultati di queste diverse tecniche, dando priorità alle informazioni fornite dagli studi controllati randomizzati. Infine, sono elencati i gradi di raccomandazione delle varie società. Le indicazioni del trattamento chirurgico delle varici non sono richiamate, ma la scelta sul piano tecnico è, talvolta, in funzione della morfologia delle varici, benché, nella pratica, il chirurgo favorisca la tecnica o le tecniche che padroneggia. Nel breve termine, le procedure endovascolari sono accompagnate da sequele meno dolorose e da una ripresa dell’attività più precoce quando paragonate alla chirurgia classica a cielo aperto. A medio termine, sembra che i risultati si sovrappongano, in particolare il tasso di recidive. Si è stabilito un certo consenso per trattare queste ultime con la scleroterapia ecoguidata con schiuma.