EMC - Tecniche Chirurgiche Vascolare最新文献

Dall’introduzione, negli anni ’90, del concetto di trattamento endovascolare degli aneurismi, sono stati fatti molti progressi. Le prove cliniche hanno dimostrato la validità del concetto. I continui miglioramenti tecnologici delle endoprotesi stanno cambiando il ruolo di questa tecnica nel trattamento degli aneurismi. Gli studi sono coerenti nel mostrare una riduzione dei tassi di morbilità e di mortalità perioperatorie del trattamento endovascolare rispetto al trattamento chirurgico convenzionale. Da un procedimento riservato ai malati inoperabili o ad alto rischio chirurgico, è, ora, scientificamente provato che questo approccio è il trattamento di prima linea nei pazienti con aneurisma dell’aorta toracica discendente, purché presentino un’anatomia favorevole. Tuttavia, si osserva la comparsa di complicanze endoluminali specifiche con la descrizione di endoleak periprotesiche, di migrazioni, di fratture dell’endoprotesi e di dissecazioni retrograde. Il successo è associato a un’attenta selezione dei pazienti attraverso la valutazione preoperatoria e alla scelta del tipo di endoprotesi, che deve essere eseguita prima dell’intervento in base alla conoscenza del materiale endovascolare disponibile. Il trattamento endovascolare degli aneurismi dell’aorta toracica discendente richiede che la strategia di intervento sia determinata in fase preoperatoria.

L’infezione delle protesi aortiche, aortoiliache o aortofemorali, è una complicanza temibile della chirurgia di rivascolarizzazione e rimane una sfida chirurgica. Essa è, fortunatamente, rara, ma la sua morbilità e la sua mortalità sono estremamente pesanti, tra il 30% e il 50% a 30 giorni. La diagnosi non è sempre facile. Gli esami complementari permettono di confermare la diagnosi, di precisare i microrganismi responsabili e di iniziare il trattamento, che associa terapia antibiotica e trattamento chirurgico. Non esiste un trattamento “migliore” delle infezioni delle protesi aortiche e la strategia chirurgica deve essere individualizzata, prendendo in considerazione una molteplicità di fattori. Il trattamento radicale comprende l’asportazione della protesi e la rivascolarizzazione degli arti inferiori. Il materiale più usato in Francia è l’alloinnesto arterioso crioconservato o si usano delle vene femorali prelevate dal paziente. Queste sostituzioni con materiale autogeno consentono una rivascolarizzazione in situ e hanno una migliore resistenza alle infezioni. L’altra possibilità di rivascolarizzazione è extra-anatomica con bypass axillo-bi-femorale, utilizzato soprattutto in caso di fistola proteodigestiva.

Gli aneurismi arteriosi degli arti rappresentano il 18% degli aneurismi arteriosi e sono i più frequenti dopo gli aneurismi aortici. Accanto alla consueta eziologia degenerativa, gli aneurismi arteriosi degli arti hanno eziologie diverse, traumatiche e iatrogene all’origine di pseudoaneurismi che insorgono dopo cateterismo arterioso. Nella pratica clinica, la grande maggioranza degli aneurismi poplitei è degenerativa mentre gli aneurismi femorali sono, il più delle volte, degli pseudoaneurismi. Gli aneurismi infettivi sono trattati separatamente, indipendentemente dal fatto che si tratti di veri o falsi aneurismi infetti. Tutti gli aneurismi arteriosi degli arti possono causare gravi complicanze, in particolare la perdita dell’arto per accidente tromboembolico, mentre la rottura è meno frequente. Le diverse eziologie e le diverse tecniche chirurgiche sono esaminate in questo articolo, precisando le diverse indicazioni terapeutiche in funzione della localizzazione dell’aneurisma e della sua eziologia.

La chirurgia endovascolare ha rivoluzionato in 20 anni le tecniche di rivascolarizzazione degli arti inferiori: diminuzione del numero di bypass, contributo al mantenimento della pervietà delle rivascolarizzazioni chirurgiche e, soprattutto, allargamento delle indicazioni di prima intenzione grazie, in particolare, agli stent, ma anche al perfezionamento del materiale. Il miglioramento dei risultati a lungo termine delle tecniche endoluminali incoraggia a discuterle in prima intenzione rispetto alla chirurgia tradizionale nella maggior parte delle situazioni cliniche e delle lesioni anatomiche, stenosi e occlusioni. Se una buona conoscenza delle modalità tecniche, cateteri e guide, palloncini e stent, vie d’accesso omo- e controlaterali, è indispensabile per il chirurgo vascolare di oggi, egli deve anche conoscerne le complicanze e i limiti.

In tutte le discipline, la chirurgia in videoscopia implica: una visione del campo operatorio in due dimensioni, la mancanza di sensazione tattile e una strumentazione specifica. La visione bidimensionale è rapidamente integrata dagli operatori con il progredire dell’esperienza. Essa pone soprattutto difficoltà al momento delle suture arteriose. La mancanza di sensazione tattile rende più difficile la realizzazione dei diversi tempi chirurgici. Nelle vie d’accesso all’aorta addominale, l’operatore deve orientarsi unicamente in funzione dei piani e dei reperi anatomici. Non è più possibile dirigere la dissecazione verso i tronchi arteriosi aiutandosi con la palpazione delle strutture, in particolare la palpazione dei battiti arteriosi. A contatto con i tronchi arteriosi, l’operatore non ha lo stesso controllo delle zone di calcificazioni o di fragilità della parete arteriosa prima di realizzare i clampaggi e le anastomosi. La specificità dell’accesso aortico sotto videoscopia è anche l’uso di una tecnica per mantenere l’esposizione perché, a differenza della chirurgia tradizionale, non si dispone di divaricatori o valve per mantenere la massa viscerale. Nel novembre del 2000, abbiamo sviluppato una nuova tecnica totalmente videoscopica per il trattamento delle lesioni occlusive aortoiliache (LOAI) gravi. A partire da questa esperienza, abbiamo sviluppato il trattamento totalmente videoscopico degli aneurismi dell’aorta addominale (AAA). La chirurgia videoscopica degli AAA comporta due fasi tecniche essenziali, l’esposizione dell’aorta addominale seguita dalla messa a piatto-innesto.