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La gestione della sindrome della vena cava superiore è principalmente medica, ma resta spazio per il trattamento chirurgico endovascolare e le ricostruzioni vascolari aperte. La conoscenza dell’anatomia della vena cava superiore e delle sue reti collaterali è essenziale per comprendere la fisiopatologia della sindrome cavale superiore e le strategie chirurgiche. Le principali eziologie sono maligne, dominate dai carcinomi broncopolmonari T4, con coinvolgimento della pleura mediastinica o dei grossi vasi, o N2. Le eziologie benigne sono sempre più frequenti, con stenosi su cateteri di lunga durata. I segni clinici, in particolare di gravità, guidano la gestione chirurgica. I risultati della chirurgia a cielo aperto ed endovascolare sono soddisfacenti in termini di pervietà primaria e primaria assistita. L’angioplastica-stenting ha ottenuto il primo posto tra i trattamenti proposti in caso di ostruzione della vena cava superiore.

Il trattamento endovascolare delle lesioni delle arterie renali è divenuto il trattamento di riferimento, mentre la chirurgia conserva indicazioni più rare. L’accesso alle lesioni è stato semplificato grazie ai cateteri guida e agli introduttori premodellati, ai sistemi monorotaia e all’avvento degli stent. La migliore conoscenza della storia naturale di queste patologie, delle loro fisiopatologie ma anche dei risultati a medio e a lungo termine delle procedure endovascolari sull’ipertensione e sulla funzionalità renale deve, tuttavia, rendere caute le indicazioni terapeutiche.

La chirurgia della vena cava inferiore (VCI) è realizzata principalmente nel contesto dell’exeresi di lesioni maligne primitive della VCI (leiomiosarcomi) e dei tumori epatici e renali secondariamente estesi alla vena cava. Si è considerevolmente sviluppata negli ultimi decenni, con lo sviluppo di metodiche di diagnostica per immagini specifiche per la sua esplorazione, l’efficacia della chemioterapia neoadiuvante e adiuvante e il miglioramento delle tecniche chirurgiche, anestetiche e rianimatorie, che consentono di intervenire su tutti i suoi segmenti. La resezione tumorale deve, tuttavia, rispettare le regole dell’exeresi oncologica e, allo stesso tempo, rispettare le regole di rivascolarizzazione volte ad assicurare la pervietà del montaggio vascolare. A questo va aggiunta la considerazione delle ripercussioni emodinamiche del clampaggio della VCI, che assicura oltre il 70% del ritorno venoso nelle cavità cardiache destre. La strategia operatoria della chirurgia della VCI è determinata in base alla posizione della gemma nella vena cava in caso di trombosi, alla sua eventuale invasione parietale e alla sua estensione ad altre affluenti della vena cava (vene epatiche e vene renali). Questo capitolo specifica le tecniche di resezione e ricostruzione della vena cava inferiore nel contesto dell’exeresi di lesioni neoplastiche primitive o secondarie della VCI. Successivamente, sono esposte le vie d’accesso, le tecniche di esposizione dei suoi vari segmenti, le ripercussioni emodinamiche del suo clampaggio e le tecniche di rivascolarizzazione cavale. Sono, infine, trattati i problemi particolari posti dal trattamento dei leiomiosarcomi della VCI e dei tumori renali ed epatici che invadono la VCI.

L’occlusione aortica acuta (OAA) è rara, ma resta un’urgenza grave in chirurgia vascolare. I segni clinici dipendono dal livello di occlusione e possono essere confusi con un accidente vascolare cerebrale o una patologia neurologica, generando un notevole ritardo diagnostico. Occorre concentrarsi sulla ricerca dell’eziologia, che influisce pesantemente sulla prognosi. L’avvento del catetere di Fogarty ha permesso di ridurre il tasso di mortalità postoperatoria dal 75% al 20% odierno. La prognosi resta comunque infausta e l’epidemiologia si è notevolmente modificata negli ultimi 20 anni, con le trombosi in situ che sorpassano le cause cardioemboliche e insorgono spesso dopo una chirurgia endovascolare. L’angio-TC è divenuta uno strumento diagnostico di elezione e la gestione chirurgica di prima intenzione è la tromboembolectomia con catetere di Fogarty per via femorale bilaterale, ora integrata da un’eventuale procedura endovascolare a seconda del risultato del controllo arteriografico. La sindrome da riperfusione è la sua principale complicanza e può portare alla morte. È necessario prevenirne le conseguenze realizzando delle fasciotomie di scarico, un lavaggio dell’arto e una gestione rianimatoria attiva, che associa diuresi alcalinizzata forzata, correzione dei disturbi metabolici e depurazione extrarenale precoce, se necessario.

La valutazione di operabilità consiste nella valutazione del trittico Paziente-Atto-Struttura. Stabilisce, in primo luogo, l’eleggibilità del paziente e, poi, la scelta della tecnica chirurgica più appropriata. Soggetti a numerose comorbilità e/o a un alto rischio cardiovascolare, i pazienti di chirurgia vascolare spesso rientrano nella categoria dei pazienti ad “alto rischio operatorio”. La valutazione di operabilità definisce, quindi, le condizioni ottimali per l’esecuzione della procedura e stabilisce le misure correttive da attuare preoperatoriamente. A volte, porta a rivedere la tecnica scelta, generalmente a favore di una tecnica endovascolare. La conoscenza delle raccomandazioni relative alla valutazione di operabilità consente al chirurgo vascolare di discutere con le altre specialità coinvolte, in particolare sulla cronologia del trattamento (principalmente cardiologico e vascolare) e sui trattamenti che possono causare il rinvio dell’intervento. Questo capitolo riassume gli elementi principali della valutazione di operabilità dei pazienti in chirurgia arteriosa che ogni chirurgo vascolare deve conoscere.