EMC - Tecniche Chirurgiche Vascolare最新文献

Gli accessi vascolari sono essenziali per la sostituzione renale mediante emodialisi. Ma i pazienti, i nefrologi e i chirurghi degli accessi vascolari si trovano spesso di fronte a delle disfunzioni. La conoscenza dei principi, delle disposizioni esistenti e delle possibili evoluzioni degli accessi vascolari nonché una formazione tecnica dedicata sono importanti garanzie di successo. In termini strategici, deve essere realizzata una valutazione clinica completa, che consideri le complicanze eventuali e le possibilità di applicazione, prima di proporre al paziente le scelte fattibili nel suo caso. Dopo questa valutazione, la fistola arterovenosa (FAV) nativa più distale possibile rimane l’accesso vascolare di prima scelta. Le altre possibilità devono essere studiate cercando di risparmiare il massimo capitale venoso, di valutare e limitare i rischi di ischemia e di prevenire i rischi di stenosi, trombosi e infezione legati alle protesi e ai cateteri a lungo termine. Resta da definire il ruolo dei dispositivi per la creazione di fistole percutanee, finché non siano stati valutati i loro vantaggi e il loro destino a medio e a lungo termine rispetto alla chirurgia.

Il trapianto renale è il miglior metodo per ripristinare la funzionalità renale e presenta attualmente dei tassi di sopravvivenza dell’organo trapiantato del 92,2% e del 76,8% a, rispettivamente, uno e cinque anni. Le complicanze vascolari secondarie all’intervento chirurgico spiegano una parte della perdita dei trapianti renali e possono verificarsi in tutte le fasi, dal prelievo renale a diversi anni dopo il trapianto. L’imaging e, in particolare, l’ecografia Doppler svolgono un ruolo importante nella loro prevenzione, nella loro diagnosi e nel loro follow-up. La maggior parte delle complicanze vascolari che si verificano durante il primo mese è dovuta a un difetto tecnico durante il confezionamento delle anastomosi vascolari o a un problema di posizionamento dell’organo trapiantato. Una tecnica chirurgica rigorosa e un apprezzamento della ricolorazione dell’organo in tutte le fasi dell’intervento sono essenziali. Le complicanze più gravi sono le rotture arteriose spesso di origine settica, che possono essere pericolose per la vita. La stenosi dell’arteria del rene trapiantato è la più frequente complicanza postoperatoria tardiva, il cui trattamento si basa attualmente sui metodi endovascolari. La conoscenza, la prevenzione e le modalità di gestione di queste complicanze vascolari devono far parte del dominio di competenza di un chirurgo vascolare.

Nonostante una politica sistematizzata di prevenzione primaria e secondaria della malattia venosa tromboembolica, basata sull’efficacia dei trattamenti anticoagulanti, l’incidenza annuale dell’embolia polmonare è stimata tra 75 e 269 casi all’anno per 100 000 abitanti, e questo tasso sale a oltre 700 per 100 000 abitanti dopo i 70 anni. L’interruzione della vena cava inferiore è un’importante tecnica di prevenzione, che deve essere offerta ai pazienti con controindicazione o fallimento della terapia anticoagulante, ma comporta un rischio significativo di trombosi venosa profonda secondaria. Di conseguenza, progressi significativi realizzati nella tecnologia dei filtri cavali (FC) permanenti, ma anche opzionali o convertibili, e nelle loro tecniche di impianto sotto eco-Doppler o ecografia endovascolare, a volte realizzata in rianimazione, hanno generato un ampio corpus di letteratura anglosassone, con, tuttavia, pochi studi randomizzati. Questo articolo descrive le tecniche per l’installazione dei FC permanenti e opzionali, le loro rispettive indicazioni, in particolare le indicazioni relative (pazienti oncologici, politraumatizzati, chirurgia bariatrica, donne in gravidanza) e i loro risultati.

In presenza di un aneurisma aortoiliaco che si estende ad almeno una biforcazione iliaca, si devono discutere diverse tecniche, se si sceglie un trattamento endovascolare. Se il coinvolgimento aneurismatico è unilaterale, viene più frequentemente proposta un’embolizzazione ipogastrica associata al dispiegamento di uno stipite iliaco nell’iliaca esterna. L’embolizzazione ipogastrica prossimale aiuta a limitare i rischi di complicanze ischemiche pelviche, in particolare la claudicatio glutea. In caso di coinvolgimento bilaterale o di lesione occlusiva dell’arteria ipogastrica controlaterale, si raccomanda la conservazione di almeno una delle arterie ipogastriche. Attualmente, gli stent ramificati sono la tecnica endovascolare di scelta per preservare l’ipogastrica. In caso di controindicazione anatomica in pazienti fragili esclusi per una chirurgia aortoiliaca aperta tradizionale, sono state proposte altre tecniche ibride o puramente endovascolari conservative : chirurgia ibrida con bypass ipogastrici, tecnica sandwich e conservazione di un flusso retrogrado mediante un bypass crociato e uno stent coperto posizionato a cavallo dell’iliaca esterna e nell’ipogastrica, tecnica detta bell bottom. Le rivascolarizzazioni ipogastriche bilaterali sono preferibili in caso di intervento chirurgico toracico o toracoaddominale pianificato o già eseguito, con l’obiettivo di ridurre il rischio di ischemia spinale. Considerando che l’incidenza della claudicatio glutea dopo embolizzazione ipogastrica è stata giudicata sottovalutata da alcuni, la conservazione bilaterale delle ipogastriche può essere considerata anche nei pazienti attivi.

Le trombosi venose femorale comune e iliaca (TVFCI) sono responsabili delle sindromi post-trombotiche più gravi, nonostante un trattamento anticoagulante iniziale ben condotto. La persistenza totale o parziale di un trombo venoso esteso porta a un lungo deterioramento secondario della parete e delle valvole venose profonde o, addirittura, superficiali, che può essere responsabile di una sindrome ostruttiva e/o di reflusso. In circa un terzo dei casi, si sviluppa, a lungo termine, un’insufficienza venosa profonda postflebitica, con un’ipertensione venosa ambulatoria che genera un quadro di claudicatio venosa, di edema cronico e di disturbi trofici, che possono portare a ulcere venose croniche. Solo la rimozione precoce del trombo previene queste lesioni venose parietali e valvolari e può essere eseguita mediante trombectomia chirurgica o trombolisi in situ o farmacomeccanica, le cui diverse tecniche sono esposte qui, così come i loro risultati. Finora, le raccomandazioni per il trattamento interventistico delle TVFCI erano basate su studi di grado 2C, ma l’attuale sviluppo della trombectomia farmacomeccanica è stato oggetto di uno studio prospettico Acute Venous Thrombosis: Thrombus Removal with Adjunctive Catheter-Directed Thrombolysis (ATTRACT), che rivendica i suoi benefici rispetto alle cure mediche.