EMC - Tecniche Chirurgiche Vascolare最新文献

Le ferite ischemiche estese agli arti inferiori sono un problema rilevante, soprattutto quando espongono strutture funzionali importanti: vasi sanguigni, nervi, ossa, articolazioni e tendini. La copertura delle perdite di sostanza ischemiche tramite lembi può assicurare il salvataggio degli arti. Nel contesto dell’ischemia critica, questa chirurgia è associata a un bypass distale e/o a una rivascolarizzazione endovascolare. Le indicazioni di questa chirurgia combinata si basano su tre criteri principali: tipo di lesioni arteriose, natura della ferita e stato fisiologico del paziente. Il contributo di questa chirurgia complessa resta, quindi, riservato a dei pazienti altamente selezionati.

Le tecniche di base in chirurgia vascolare interessano i chirurghi vascolari in formazione, ma anche tutti i chirurghi che, nella loro specialità, devono dissecare in prossimità dei vasi (svuotamento linfonodale) o anastomizzare dei vasi (trapianto di organi, lembi). Il chirurgo può anche trovarsi di fronte a una ferita vascolare durante la dissecazione o a una compressione vascolare. Lo scopo di questo articolo è quello di presentare le tecniche di base la cui conoscenza è necessaria per operare i vasi. Descriviamo, in particolare, la strumentazione specifica e le tecniche di dissecazione, di legatura e di anastomosi dei vasi. Tuttavia, la chirurgia non si riduce all’intervento. Essere tecnicamente bravi non è sufficiente. È essenziale avere precedentemente definito la strategia operatoria, grazie a una buona conoscenza della patologia e basandosi su esami di diagnostica per immagini. Questo permette di anticipare i tempi difficili e di scegliere tra diverse tattiche possibili in funzione dello stato generale del paziente. La conoscenza dell’anatomia chirurgica guiderà l’esposizione. Infine, i gesti tecnici non si apprendono più solo in sala operatoria, ma addestrandosi su modelli.

La tecnica originale del trapianto di fegato ortotopico è stata arricchita da varianti tecniche, come l’impianto dell’innesto con conservazione della vena cava (piggy-back), la bipartizione epatica e il trapianto di fegato da donatore vivente apparentato. Ciò implica la conoscenza dell’anatomia vascolare del donatore e del ricevente per ripristinare l’intera vascolarizzazione dell’innesto. La ricostruzione vascolare deve tenere conto delle variazioni anatomiche nel corso del prelievo e dell’impianto dell’innesto. Le complicanze vascolari insorgono in una minoranza di pazienti, ma le loro conseguenze sono gravi e possono portare a un secondo trapianto, a gesti di rivascolarizzazione complessi o, più recentemente, a procedure di radiologia interventistica.

La mortalità e la morbilità legate alla sostituzione dell’arco aortico in una popolazione a rischio chirurgico “standard” sono diminuite, nel corso degli ultimi decenni, a causa di varie modificazioni della tecnica chirurgica. Nonostante questi progressi della chirurgia, la ricostruzione dell’arco aortico rimane una sfida, particolarmente nei pazienti anziani, nei pazienti trattati in urgenza o in quelli con comorbilità importanti. In 20 anni, il trattamento endovascolare degli aneurismi dell’aorta toracica discendente si è posizionato come valida alternativa alla chirurgia aperta. Tuttavia, per le lesioni dell’arco aortico, l’emergenza dei tronchi sovraortici non consente un trattamento endovascolare. Per ottenere un colletto prossimale, è stato recentemente proposto un approccio ibrido che associa una trasposizione di uno o più tronchi sovraortici seguita dall’esclusione endovascolare della lesione. La trasposizione è realizzata per creare una zona di ancoraggio prossimale (colletto prossimale) adatta per l’impianto dell’endoprotesi, mantenendo, al tempo stesso, la perfusione cerebrale e degli arti superiori. I risultati del trattamento ibrido dell’arco aortico sono simili in termini di mortalità e morbilità neurologica a quelli della chirurgia convenzionale. Inoltre, la maggior parte dei pazienti studiati è costituita da pazienti ad alto rischio chirurgico in cui è controindicata una chirurgia aperta. Tuttavia, le serie riportate in letteratura sono limitate in termini di numero di pazienti inclusi, con un follow-up breve. Attualmente, il trattamento ibrido delle lesioni dell’arco aortico in zona 0 resta limitato ai pazienti ad alto rischio chirurgico.

La chirurgia vascolare convenzionale si basa sulla tecnica del bypass, che consiste nel cortocircuitare l⿿arteria nativa, che essa sia occlusa o aneurismatica, con un sostituto vascolare, biologico o sintetico. Tra i sostituti biologici, la vena safena autologa resta il sostituto di elezione per le arterie di piccolo calibro. Tra i sostituti sintetici, il polietilene tereftalato e il politetrafluoroetilene microporoso sono i sostituti più utilizzati. Il polietilene tereftalato è il sostituto più utilizzato per le arterie di grosso calibro, mentre il politetrafluoroetilene microporoso è utilizzato soprattutto per le arterie di piccolo calibro. Il sostituto vascolare ideale dovrebbe soddisfare contemporaneamente diversi requisiti: avere una bassa trombogenicità, permettere una guarigione con l⿿arteria nativa e l⿿ambiente circostante e presentare una resistenza all⿿infezione e una biostabilità adeguate. Allo stato attuale, nessun sostituto presenta tutti questi criteri. Sembra, quindi, importante realizzare un⿿analisi chimicofisica dei sostituti espiantati al fine di migliorare la comprensione dei meccanismi di insuccesso.