EMC - Tecniche Chirurgiche Vascolare最新文献

I recenti progressi nelle tecniche endovascolari, compresi le guide di ricanalizzazione, i cateteri di supporto o i palloncini, hanno ampliato la portata dei trattamenti endovascolari nella gestione del danno arterioso della gamba e del piede nei pazienti con ischemia critica. L’approccio femorale anterogrado rimane la via d’accesso preferita. Tuttavia, gli accessi non convenzionali per via transcollaterale, mediante pedal-plantar loop o mediante punture retrograde occupano un ruolo crescente nella gestione di questi pazienti. L’angioplastica rimane attualmente il trattamento di prima linea per la maggior parte delle lesioni. Tuttavia, gli stent, in particolare gli stent attivi, hanno dimostrato la loro efficacia nelle lesioni corte delle arterie delle gambe. Rimangono ancora necessari ulteriori dati sull’uso di palloncini attivi e sulle tecniche di aterectomia in questa indicazione.

Le rivascolarizzazioni arteriose degli arti inferiori sono qui definite come qualsiasi ricostruzione arteriosa per malattia occlusiva ateromatosa mediante un bypass autogeno, una protesi o una tecnica di endoarteriectomia al di sotto del legamento inguinale. Riguardano spesso pazienti con grave claudicatio, dolori al decubito oppure disturbi trofici. Durante gli ultimi 2 decenni, i progressi nella valutazione, nella selezione dei pazienti e nella realizzazione tecnica dei bypass sottoinguinali hanno permesso di definire un approccio più aggressivo alle ricostruzioni arteriose distali nei pazienti con ischemia cronica severa in cui l’alternativa è un’amputazione estesa.

L’ischemia acuta degli arti inferiori è un’emergenza vascolare frequente. Dopo averne richiamato le eziologie, gli autori insistono sull’urgenza del trattamento in base alla gravità dell’ischemia e sui dettagli delle tecniche chirurgiche a cielo aperto ed endovascolari. Questo articolo è stato scritto con l’obiettivo di facilitare la gestione di questi pazienti fornendo ai lettori una sintesi dei dati recenti della letteratura. È ovvio che la strategia deve essere determinata in base alle particolarità di ciascun paziente (età, comorbilità, gravità dei sintomi, eziologia) e alle condizioni locali (imaging, tecnicità). La difficoltà di questa gestione richiede che qualsiasi paziente con ischemia acuta dell’arto venga trattato il più rapidamente possibile e trasferito in un reparto di chirurgia vascolare con accesso a tutte le tecniche di imaging e di rivascolarizzazione a cielo aperto ed endovascolare.

Lo stent ha dimostrato la sua fattibilità nel trattamento delle stenosi carotidee. Gli studi randomizzati controllati attualmente pubblicati che confrontano lo stent e la tromboendoarteriectomia trovano un beneficio dello stent sui tassi di danno alle coppie di nervi cranici e di ematoma della via d’accesso, ma significativamente più eventi cardiovascolari (ictus) e morti perioperatorie. Questo rischio sembra essere maggiore nei pazienti di età superiore ai 70 anni e nelle stenosi sintomatiche, soprattutto nei primi 14 giorni. Lo stent carotideo rimane quindi essenzialmente riservato ai pazienti ad alto rischio chirurgico di tromboendoarteriectomia, che comprende rischi tecnici o anatomici (paralisi controlaterale del ricorrente, immobilità del collo, tracheotomia, gravi lesioni tissutali [da radiazioni] o stenosi inaccessibili), clinici (insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ≤ 30%, grave insufficienza respiratoria, cardiopatia ischemica instabile, cardiopatia valvolare grave) ed emodinamici (occlusione della carotide controlaterale). L’analisi preoperatoria deve tenere conto dell’anatomia dell’arco aortico e della lesione e delle condizioni generali del paziente. La tecnica è ormai ben codificata: l’accesso femorale è per il momento il più utilizzato, con un catetere guida o un lungo introduttore che permettono di stabilizzare il materiale a livello della carotide comune, mentre i sistemi di protezione cerebrale e lo stent limitano il rischio embolico. Progressi tecnici, come l’uso di stent a cellule chiuse o addirittura di micromesh (doppio strato), i sistemi di protezione cerebrale mediante inversione di flusso e l’accesso carotideo diretto (che consente di evitare il rischio di embolia durante la navigazione nell’arco aortico) sembrano fornire risultati paragonabili a quelli della tromboendoarteriectomia negli studi preliminari, i cui risultati restano da confermare. Le attuali raccomandazioni dovranno quindi potenzialmente essere riviste sulla base dei risultati dei vari studi randomizzati controllati attualmente in corso.

In ambito civile, i traumi vascolari degli arti (TVA) rappresentano il 40-75% di tutti i traumi vascolari e richiedono, in ogni caso, una strategia terapeutica adeguata, stabilita in base all’eziologia del trauma, alla topografia della lesione arteriosa, all’entità della contusione tissutale associata e alla gravità dell’ischemia arteriosa. Le circostanze eziologiche sono molteplici a seconda che si tratti di ambito civile o militare o di trauma iatrogeno, legato alla generalizzazione delle procedure di cateterizzazione e di terapia endovascolare. I miglioramenti nei metodi di diagnostica per immagini, i cambiamenti nella strategia di gestione dello shock emorragico e l’emergere di tecniche endovascolari hanno modificato significativamente la gestione e la prognosi di queste lesioni traumatiche. Sono presentati qui i diversi meccanismi delle ferite vascolari, il loro trattamento e gli esami complementari necessari per la diagnosi. Le vie d’accesso e le tecniche di restauro chirurgico ed endovascolare sono dettagliate e adattate alle forme topografiche più frequenti degli arti inferiori e superiori, privilegiando la gestione dei politraumi. La diagnosi e il trattamento delle lesioni vascolari della mano e del piede non sono discussi in questo capitolo.

Le eziologie degli aneurismi addominali sono dominate dall’ateroma e dalle dissecazioni. La chirurgia ibrida degli aneurismi toracoaddominali è un’alternativa alla tradizionale chirurgia a cielo aperto e alle endoprotesi ramificate/fenestrate. Essa associa la trasposizione delle arterie viscerali mediante bypass e il posizionamento di un’endoprotesi a livello dell’aorta toracoaddominale. La trasposizione delle arterie viscerali è generalmente effettuata a partire dall’asse iliaco, dall’aorta addominale o, più raramente, dall’aorta ascendente. L’esclusione endovascolare può essere eseguita durante lo stesso tempo operatorio o durante un secondo tempo. La chirurgia ibrida comporta alcuni vantaggi teorici rispetto alla chirurgia a cielo aperto convenzionale. Non richiede un clampaggio aortico alto e permette di evitare una circolazione extracorporea e di ridurre potenzialmente la durata dell’ischemia viscerale. Alcune serie retrospettive monocentriche hanno fornito risultati incoraggianti. L’esclusione endovascolare realizzata in un secondo tempo sembra ridurre il tasso di complicanze. Si tratta, tuttavia, di un intervento pesante e nessuno studio comparativo ha chiaramente dimostrato che essa riduca significativamente la mortalità rispetto alla chirurgia a cielo aperto convenzionale. In epoca endovascolare e in assenza di consenso sulle sue indicazioni, la chirurgia ibrida per aneurismi toracoaddominali rappresenta una soluzione interessante nei pazienti ad alto rischio e nei pazienti che presentano una controindicazione anatomica al posizionamento di un’endoprotesi ramificata o fenestrata.

La rivascolarizzazione aortobifemorale per lesioni occlusive fa ricorso, il più delle volte, a tecniche endovascolari in prima intenzione. Ma, quando le lesioni occlusive sono troppo estese o i trattamenti endovascolari hanno fallito, diviene indispensabile il trattamento chirurgico a cielo aperto. Sono, qui, descritte le diverse tecniche di rivascolarizzazione aortobifemorale a cielo aperto per lesioni occlusive, enfatizzando i dettagli tecnici essenziali per evitare la maggior parte delle complicanze postoperatorie e anche per sperare in un risultato duraturo, poiché la caratteristica delle rivascolarizzazioni aortoiliache è la loro eccellente pervietà a cinque o a dieci anni. Particolare enfasi è stata posta sull’importanza della rivascolarizzazione dell’arteria femorale profonda quando l’arteria femorale comune è patologica. È stato dettagliato il trattamento delle complicanze postoperatorie, così come quello delle complicanze più tardive. Questo articolo, che poteva sembrare banale 20 anni fa, quando tutti i chirurghi vascolari in formazione avevano abitudine ed esperienza nella chirurgia a cielo aperto, è particolarmente utile oggi, a causa della predominanza delle procedure endovascolari. La chirurgia aortica a cielo aperto è più rara, insegnata meno bene, ed è addirittura divenuta una sfida impegnativa per i più giovani. Si tratta comunque di una chirurgia che dà risultati praticamente costanti e duraturi in pazienti a rischio chirurgico medio. Lo scopo di questo articolo, e soprattutto per i giovani colleghi, è conoscere i dettagli della chirurgia aortica nei pazienti con malattia occlusiva, tanto più importante in quanto i pazienti che oggi ne devono beneficiare sono i più complicati dal punto di vista lesionale e in cui spesso l’intervento è proposto dopo ripetuti insuccessi del trattamento endovascolare.