EMC - Tecniche Chirurgiche Vascolare最新文献

Il coinvolgimento ateromatoso del segmento femoropopliteo rappresenta una delle manifestazioni più frequenti della malattia ateromatosa arteriosa. Il trattamento delle lesioni femoropoplitee si è notevolmente evoluto con lo sviluppo delle tecniche endovascolari. Infatti, in vent’anni, il trattamento endovascolare è diventato il trattamento di prima linea delle lesioni ateromatose del segmento femoropopliteo. L’angioplastica con palloncino e poi lo stenting nudo sono rimasti a lungo il trattamento di queste lesioni. Negli ultimi anni, i dispositivi a drug delivery si sono affermati tra i dispositivi indicati nel trattamento delle lesioni femoropoplitee. Numerosi studi randomizzati stabiliscono la superiorità dei dispositivi a drug delivery per il trattamento delle lesioni femoropoplitee di lunghezza intermedia. Tuttavia, non occorre riassumere il trattamento di questo segmento da parte del dispositivo impiantabile. In effetti, l’efficacia del trattamento è il risultato di 4 fasi successive: l’approccio, l’attraversamento, la preparazione e il trattamento della lesione. Anche le tecniche di approccio, attraversamento e preparazione sono state ampliate negli ultimi anni. Infine, lo sviluppo di tecniche minimamente invasive come il trattamento endovascolare hanno permesso di proporre delle alterrnative all’ospedalizzazione convenzionale. Ecco che è divenuta possibile l’assistenza ambulatoriale, anche per le lesioni femoropoplitee più complesse, come le lesioni lunghe.

Il coinvolgimento ateromatoso del segmento femoropopliteo rappresenta una delle manifestazioni più frequenti della malattia ateromatosa arteriosa. Il trattamento delle lesioni femoropoplitee si è notevolmente evoluto con lo sviluppo delle tecniche endovascolari. Infatti, in vent’anni, il trattamento endovascolare è diventato il trattamento di prima linea delle lesioni ateromatose del segmento femoropopliteo. L’angioplastica con palloncino e poi lo stenting nudo sono rimasti a lungo il trattamento di queste lesioni. Negli ultimi anni, i dispositivi con drug delivery si sono affermati tra i dispositivi indicati nel trattamento delle lesioni femoropoplitee. Numerosi studi randomizzati stabiliscono la superiorità dei dispositivi a drug delivery per il trattamento delle lesioni femoropoplitee di lunghezza intermedia. Tuttavia, non occorre riassumere il trattamento di questo segmento da parte del dispositivo impiantabile. In effetti, l’efficacia del trattamento è il risultato di 4 fasi successive: l’approccio, l’attraversamento, la preparazione e il trattamento della lesione. Anche le tecniche di approccio, attraversamento e preparazione sono state ampliate negli ultimi anni. Infine, lo sviluppo di tecniche minimamente invasive come il trattamento endovascolare hanno permesso di proporre delle alterrnative all’ospedalizzazione convenzionale. Ecco che è divenuta possibile l’assistenza ambulatoriale, anche per le lesioni femoropoplitee più complesse, come le lesioni lunghe.

La chirurgia vascolare convenzionale si basa sulla tecnica del bypass, che consiste nel bypassare l’arteria nativa, sia essa occlusiva o aneurismatica, con un sostituto vascolare, biologico o sintetico. Tra i sostituti biologici, la vena safena autologa rimane il sostituto di elezione delle arterie di piccolo calibro. Tra i sostituti sintetici, il polietilene tereftalato (PET) e il poli-tetra-fluoro-etilene microporoso (ePTFE) sono i sostituti più utilizzati. Il PET è il sostituto più utilizzato per le arterie di grosso calibro, mentre l’ePTFE è più utilizzato per le arterie di piccolo calibro. Il sostituto vascolare ideale dovrebbe soddisfare più requisiti contemporaneamente: avere una bassa trombogenicità, incorporarsi nell’organismo, resistere alle infezioni e presentare una corretta biostabilità. Attualmente, nessun sostituto soddisfa tutti questi criteri. Sembra quindi importante effettuare un’analisi fisicochimica dei sostituti espiantati al fine di migliorare la comprensione dei meccanismi di fallimento.

La tecnica iniziale del trapianto di fegato ortotopico si è arricchita di varianti tecniche come l’impianto dell’innesto con conservazione della vena cava (piggy-back), la bipartizione epatica e il trapianto di fegato da donatore vivente consanguineo. Ciò comporta il riconoscimento dell’anatomia vascolare del donatore e del ricevente al fine di ripristinare l’integrità vascolare dell’innesto. La ricostruzione vascolare deve tenere conto delle variazioni anatomiche durante il prelievo e l’impianto dell’innesto. Le complicanze vascolari si verificano in una minoranza di pazienti, ma le loro conseguenze sono gravi e possono portare a un nuovo trapianto, a procedure di rivascolarizzazione complesse o, più recentemente, a procedure di radiologia interventistica.

L’esclusione endovascolare degli aneurismi dell’aorta toracoaddominale (AATA) mediante endoprotesi (EDP) con rami e/o finestre è un’alternativa alla chirurgia a cielo aperto, specialmente nei pazienti ad alto rischio chirurgico. Quando l’anatomia è favorevole, queste EDP, progettate per la maggior parte “su misura”, consentono la perfusione dei rami dell’aorta la cui origine è localizzata nel segmento aortico trattato. La fase di pianificazione preoperatoria consente di selezionare i pazienti, di progettare l’EDP, di anticipare le difficoltà operatorie, ma anche di stabilire una strategia che preveda uno o più interventi. L’obiettivo è ridurre al minimo le complicanze postoperatorie, tra cui l’ischemia del midollo spinale, l’ictus e l’insufficienza renale.

Le complicanze che insorgono dopo rivascolarizzazione arteriosa degli arti inferiori hanno eziologie diverse a seconda della loro temporalità. Le complicanze precoci, essenzialmente trombosi o infezione del bypass, che insorgono nelle prime settimane postoperatorie, sono il più delle volte correlate a un’indicazione chirurgica inappropriata o a un difetto della tecnica chirurgica. Le complicanze tardive, principalmente le trombosi di bypass, che insorgono nel primo anno, sono il più delle volte dovute a un’iperplasia miointimale. Infine, le trombosi più tardive sono spesso legate a un’evoluzione della malattia ateromatosa con deterioramento del letto arterioso a valle. In questo articolo sono specificate le modalità di gestione di queste complicanze, ponendo l’accento sulla loro prevenzione e sui metodi di monitoraggio postoperatorio.

L’esclusione endovascolare degli aneurismi dell’arco aortico mediante endoprotesi (EDP) con rami (e/o finestre) è un’alternativa alla chirurgia a cielo aperto nei pazienti ad alto rischio chirurgico. Quando l’anatomia è favorevole, queste EDP, per la maggior parte progettate su misura, consentono la perfusione dei rami dell’aorta la cui origine si localizza nel segmento aortico trattato. La tappa di pianificazione preoperatoria consente di selezionare i pazienti, di progettare l’EDP, di anticipare le difficoltà chirurgiche, ma anche di stabilire una strategia che preveda uno o più interventi. L’obiettivo è ridurre al minimo le complicanze postoperatorie, in particolare l’ischemia midollare, gli accidenti vascolari cerebrali e l’insufficienza renale.

La mortalità e la morbilità legate alla sostituzione dell’arco aortico in una popolazione a rischio chirurgico “standard” sono diminuite negli ultimi decenni a causa di vari cambiamenti nella tecnica chirurgica. Nonostante questi progressi chirurgici, la ricostruzione dell’arco aortico rimane una sfida, in particolare nei pazienti anziani, nei pazienti trattati in urgenza o in quelli con comorbilità significative. Tra 20 anni, il trattamento endovascolare degli aneurismi dell’aorta toracica discendente si porrà come alternativa valida alla chirurgia a cielo aperto. Tuttavia, per le lesioni dell’arco aortico, l’emergenza dei tronchi sovraortici (TSA) non consente un trattamento endovascolare. Per ottenere un colletto prossimale, è stato recentemente proposto un approccio ibrido che combina la trasposizione di uno o più TSA, seguita dall’esclusione endovascolare della lesione. La trasposizione viene eseguita per creare una zona di ancoraggio prossimale (colletto prossimale) adeguata all’impianto dell’endoprotesi (EDP) preservando la perfusione cerebrale e degli arti superiori. I risultati del trattamento ibrido dell’arco aortico sono simili, in termini di mortalità e morbilità neurologica, a quelli della chirurgia convenzionale. Inoltre, la maggior parte dei pazienti segnalati è ad alto rischio chirurgico e questi soggetti sono controindicati per una chirurgia a cielo aperto. Tuttavia, le serie riportate in letteratura sono limitate in termini di numero di pazienti inclusi con un breve periodo di follow-up. Attualmente, il trattamento ibrido delle lesioni dell’arco aortico in zona 0 rimane limitato ai pazienti ad alto rischio chirurgico.

L’aumento delle procedure endovascolari nella nostra specialità ha portato alla comparsa di nuovi rischi, per l’operatore e per il paziente, in relazione all’esposizione ai raggi X. I rischi che si affrontano sono di due tipi: stocastici, ovvero aleatori e senza soglia, legati a un’alterazione genetica e comportanti un rischio a lungo termine di cancro e malformazioni; e deterministici, o dose-dipendenti, il che si traduce principalmente in lesioni cutanee a breve o a medio termine. Attualmente è essenziale e obbligatorio avere una formazione in raggi X, minimizzare il più possibile le dosi somministrate (limitazione, ottimizzazione) e autovalutarsi (confronto dei propri parametri di esposizione con le dosi pubblicate in letteratura). L’ottimizzazione della procedura passa attraverso l’applicazione quotidiana dei principi as low as resonable achievable (ALARA) o “il più basso possibile” della dose somministrata. Per questo, è necessario eliminare qualsiasi immagine non necessaria quando le informazioni ricercate sono già disponibili. La protezione dell’operatore e dell’equipe richiede di lavorare il più lontano possibile dalla sorgente primaria e dalla radiazione diffusa attraverso il paziente, e l’uso di protezioni piombate (grembiuli piombati, scudi per il soffitto e grembiuli da tavolo). Le nuove apparecchiature di imaging (camere fisse o ibride) consentono l’uso di applicazioni di imaging avanzate, ma possono esporre a dosi di radiazioni più elevate rispetto ai dispositivi mobili. Il loro utilizzo richiede imperativamente un’impostazione ottimale in associazione con un fisico medico, in modo da lavorare non con una “bella immagine” ma con l’esposizione più bassa che permetta il corretto svolgimento della procedura.

Le tecniche di base in chirurgia vascolare riguardano i chirurghi vascolari, ma anche tutti i chirurghi che, nella loro specializzazione, dovranno sezionare in prossimità dei vasi (dissecazione linfonodale) o anastomizzare dei vasi (trapianto d’organo, lembi). Qualsiasi chirurgo può anche confrontarsi con una ferita vascolare durante l’intervento. Sembra quindi fondamentale conoscere le regole e gli strumenti di base e imparare i giusti riflessi. Lo scopo di questo articolo è presentare gli strumenti e le tecniche di base di cui è necessaria la conoscenza per operare i vasi sanguigni. Può essere utile a qualsiasi chirurgo, ma anche al suo assistente operatorio e al suo ferrista. Descriviamo, in particolare, la strumentazione specifica e le tecniche di dissecazione, legatura e anastomosi dei vasi. Inoltre, la chirurgia non riguarda solo l’intervento. Essere tecnicamente bravi non basta. È fondamentale avere precedentemente definito la strategia operatoria grazie a una buona conoscenza della patologia e basandosi su esami di diagnostica per immagini. Ciò consente di anticipare le fasi difficili e di scegliere tra diverse tattiche possibili, a seconda delle condizioni generali del paziente, della propria esperienza e della propria piattaforma tecnica. La conoscenza dell’anatomia chirurgica guiderà l’esposizione. Infine, i gesti tecnici non si apprendono più solo in sala operatoria ma allenandosi su modelli di simulazione.