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Selon le tableau clinique, doit-on envisager la détersion chirurgicale avant, après, ou en même temps que le geste vasculaire ? Au-delà du pronostic de cicatrisation, le pronostic fonctionnel et parfois même le pronostic vital peuvent être engagés, impactant la balance bénéfice-risque. La décision de la meilleure séquence chirurgicale permettra alors de proposer au patient un projet optimal : En l’absence de signe septique associé, le tableau ischémique est prioritaire. La détersion est classiquement contre-indiquée avant revascularisation, l’objectif est de sauver du tissu. Le geste de détersion peut alors être différé, laissant la possibilité de récupération spontanée après revascularisation (ou réalisé en fin de procédure chirurgicale si la nécrose est stabilisée). En présence de nécrose humide associée et donc de risque septique, l’objectif sera de limiter la diffusion de l’infection et guider le traitement antibiotique. La chirurgie sera programmée dans un délai adapté et le parage devra être réalisé au moment de la revascularisation, afin d’éliminer les tissus cliniquement infectés et réaliser des prélèvements profonds sur ce qui reste. Si le tableau septique est au premier plan, il est impératif de réduire au plus vite la charge bactérienne. On envisagera alors un parage en urgence, « incomplet » sur le plan de la détersion mais permettant l’évacuation des collections et les prélèvements profonds pour guider l’antibiothérapie sans délai. Ce geste pourra être réalisé au lit du malade. Le bilan vasculaire sera ensuite réalisé pour organiser la revascularisation et compléter le geste de parage si nécessaire.

La décision d’amputation proximale (trans-tibiale ou trans-fémorale), chez un patient porteur de plaies, dépend de paramètres généraux et locaux.

L’amputation fait généralement suite :

1 – à des causes ischémiques qui sont aussi bien d’ordre général que local ;

1a – co-morbidités cardiovasculaires (défaillance ischémique myocardique ou rénale) ;

1b – impossibilité technique de revascularisation (désert pédieux) ou revascularisation endovasculaire anatomiquement impossible (thrombose fémoropoplitée calcifiée) et risque opératoire d’une chirurgie ouverte trop importante ;

2 – à un sepsis local non contrôlé, accompagné ou à risque de diffusion systémique ;

3 – à une composante neurologique de mauvais pronostic ;

3a – douleurs neuropathiques non contrôlées par le traitement médical ;

3b – délabrement neurologique associé (concerne plutôt les situations aiguës traumatiques type arrachement plexique) ;

4 – à un échec fonctionnel (amputation distale in-apparareillable type trans-métatarsienne isolée du gros orteil ou Chopard) ;

5 – impossibilité ou refus de soins palliatifs chez des patients dont les comorbidités générales ou locales (triple rétraction du membre) empêchent tout espoir de verticalisation et de récupération de la fonction de marche et dont la dégradation des fonctions intellectuelles fait déléguer la décision aux accompagnants.

Le bilan vasculaire s’il est bien sûr indispensable dans l’évaluation de la composante ischémique de la plaie, tant sur le plan local (pronostic de cicatrisation) que général (opérabilité), n’est donc jamais suffisant. Le pronostic fonctionnel et de sauvetage d’un membre étant toujours le fait de facteurs multiples, locaux et généraux.

Le traitement endovasculaire est de plus en plus retenu comme solution de premier choix pour la revascularisation de patients porteurs d’une AOMI. Même les lésions occlusives iliaques et fémorales complexes TASC C et D, une fois adressées en première intention vers une prise en charge chirurgicale, peuvent être abordées, au moins dans un premier temps, par une stratégie interventionnelle. Un de défis majeurs dans ces cas de figure est le franchissement de la thrombose qui se fait, si possible, par voie intraluminale, mais peut nécessiter d’un trajet sous-intimal, à condition de regagner la vraie lumière en amont et en aval de la thrombose. L’angioplastie sous-intimale, décrite par Bolia au début des années 90, utilisait des manœuvres manuelles pour réaliser la ré-entrée dans la vraie lumière. L’arrivée de nouveaux dispositifs dans les années 2000 a permis d’implémenter l’efficacité de la technique en sécurisant l’accès à la vraie lumière. De différents fabricants ont proposé leurs solutions qui peuvent être regroupées en deux classes : les cathéters à orientation manuelle de l’aiguille de ré-entrée (OUTBACK, CORDIS ; PIONEER, PHILIPS ; GOBACK UPSTREAM PERIPHERAL TECHNOLOGIES) ; les dispositifs à orientation médiée par un ballon distal (OFFROAD, BOSTON SCIENTIFIC ; ENTEER, MEDTRONIC). D’un point de vue technique, ils sont tous montés sur des systèmes porteurs de 5–6 Fr, et ils sont compatibles avec un guide 0,014′’. Le guidage se fait sous fluoroscopie et une nouvelle tendance est d’utiliser l’échographie intravasculaire (IVUS) pour repérer les deux lumières et suivre le passage de l’aiguille à travers le flap. Les indications reposent actuellement beaucoup sur les pratiques de chaque praticien, mais en général ces systèmes coûteux entrent en jeu en cas d’échec des techniques classiques utilisant le guide seul ou en combinaison avec un ballon, soit environ 10 à 20 % des cas. La présence de calcifications et la longueur de l’occlusion sont les critères pouvant prévoir une recanalisation difficile, où le but des dispositifs de ré-entrée est à la fois de regagner la vraie lumière mais aussi de réduire l’extension du segment sous-intimal pour préserver les vaisseaux collatéraux. Le taux de succès est autour de 85–95 %, ce qui justifie leur utilisation ; néanmoins, des algorithmes de prise en charge analysant les coûts devraient être rédigés pour standardiser les pratiques.

Introduction

La maladie thromboembolique veineuse (MTEV) est un des événements pouvant venir compliquer un séjour hospitalier. La HAS a intégré la MTEV dans la liste des indicateurs de qualité des soins avec le PSI 12 (Patient Safety Indicator) en orthopédie. Des scores de risque ont été développés en épidémiologie avec des performances insuffisantes. Nous proposons une approche basée sur le big data et l’IA.

Population

Cohorte de 78 702 patients adultes hospitalisés plus de deux jours.

Méthodologie

On dispose de données administratives, médicales, biologiques, imagerie et prescriptions. À partir des données initiales saisies dans les 2 premiers jours de l’hospitalisation, on prédit le risque ultérieur de MTEV en machine learning (LASSO). Les cas de MTEV acquises durant l’hospitalisation sont définis comme les patients avec MTEV en diagnostic associé (PMSI), avec mise en route de traitement anticoagulant à doses curatives et imagerie scanner ou écho-doppler, plus de 48 heures après l’entrée à l’hôpital.

Résultats

Quatre cent soixante-dix patients sur 78 702 répondent à la définition de MTEV acquise durant l’hospitalisation (0,6 %). Le modèle prédictif a une AUC de 77 %. Parmi les 50 variables prédictives les plus contributives au modèle, on retrouve le mode d’entrée et de nombreux paramètres biologiques (anémie, atteinte hépatique ou rénale, dénutrition, hyperosmolarité…).

Discussion

Notre prévalence de 6 cas pour 1000 hospitalisations est proche de ce qui est observé en orthopédie (6 pour mille prothèses) ou en médecine (10 pour mille chez les patients âgés (Mottier NEJM 2023). Notre définition automatisée permettrait d’étendre à tous les services, un indicateur de qualité des soins limité actuellement à la chirurgie de hanche et de genou. Le modèle prédictif de machine learning sur données de soins courants s’avère au moins aussi bon que les scores prédictifs Ad Hoc (AUC de 0,56 à 0,66 selon Cobben RPTH 2018). Notre modèle ne prend pas en compte de manière satisfaisante les ATCD de MTEV ni la capacité du patient à se mobiliser. Cette approche n’impose pas de saisie supplémentaire pour les soignants. Elle est transversale et intègre les pratiques de thromboprophylaxie. Elle pourrait servir à générer des alertes personnalisées pour les patients, qui après 48 h d’hospitalisation, seraient estimés à haut risque et n’auraient pas de prescription de thromboprophylaxie. Le machine learning est un outil puissant pour améliorer la qualité des soins en termes de risque de MTEV.

La révolution que l’intelligence artificielle peut représenter dans notre société s’accompagne de promesses et inquiétudes qui sont aussi présentes dans le milieu médical. Les changements sociétaux, la pression grandissante subie par les systèmes de soin dans le monde, l’exigence de l’excellence, les inégalités de soin représentent autant de défis que d’opportunités. L’intelligence artificielle peut être vue comme un moyen de répondre à de tels challenges, pouvant représenter un moyen d’apporter de l’aide aux soignants, toucher des populations éloignées, apporter de la précision au diagnostic et rendre plus rigoureux le suivi des patients. Les inquiétudes concernent l’impact sur la relation soignant/soigné avec la disparition du contact humain, mais aussi la peur d’un système à deux vitesses, dans lequel certaines populations pourraient se permettre un « vrai » médecin et d’autre une approximation robotisée.

L’endofibrose artérielle est une artériopathie oblitérante non athéromateuse, dont la connaissance clinique et scientifique remonte à 1991. Elle est secondaire à un défaut de remodelage artériel face à des agressions pariétales hémodynamiques, mécaniques dans un contexte de contraintes élevées et répétées.

De localisation essentiellement iliaque externe, cette lésion peut également être trouvée au niveau des artères fémorales communes et profondes. Très curieusement, il n’a jamais été publié de forme touchant un axe artériel des membres supérieurs.

L’endofibrose artérielle est une atteinte artérielle du sportif de haut niveau, patient jeune, sans FRCV, pratiquant des sports d’endurance. Le cyclisme en est un des facteurs privilégiés. On retrouve cependant d’autres pratiques sportives d’endurance.

Son diagnostic se révèle difficile. L’hypothèse de l’existence d’une sténose artérielle chez un patient en très bonne santé n’est souvent pas évoquée. La validation de ce type de lésion demande un parcours et une prise en charge spécifique. La douleur d’origine ischémique touche principalement le quadriceps, lors d’efforts supra-maximaux. Cependant, la sténose peut être beaucoup plus sévère, voire évoluer vers la thrombose. La symptomatologie est alors celle d’une claudication à la marche simple.

Outre l’interrogatoire et l’examen clinique au repos (nous permettant d’éliminer plusieurs diagnostics différentiels), le diagnostic repose sur un test d’effort vasculaire périphérique (se rapprochant de la situation sportive du patient), sur des imageries spécifiques (angio-TDM sous protocole spécifique, IRM en contraste de phase 4 QFlow).

Le traitement d’une sténose d’endofibrose artérielle ne peut être que chirurgical. Aucun traitement médical ou l’arrêt transitoire de l’activité sportive n’a permis une régression de la lésion. Les traitements chirurgicaux sont bien codifiés. Les traitements endovasculaires actuels, les traitements par pontage prothétique, n’ont pas leur place dans cette indication. On différencie les traitements conservateurs, des remplacements ilio-fémoraux artériels, qui relèvent d’un pontage calibré veineux.

Les résultats globaux à court, moyen et long termes sont excellents. Néanmoins, il est nécessaire de maintenir un suivi à long terme. Un protocole de reprise d’activité physique et sportive est toujours discuté et élaboré. L’indication chirurgicale n’est retenue que chez des patients motivés, dont le projet thérapeutique est validé.

Le syndrome VEXAS (vacuoles, E1 ubiquitin conjugating enzyme, lié au chromosome X, auto-inflammatoire, somatique) est une maladie auto-inflammatoire acquise résultant d’une mutation somatique de l’enzyme activateur d’ubiquitine UBA1 caractérisée par un très haut risque thrombotique. Une revue de la littérature des cas de syndrome VEXAS révèle une incidence notable de thrombo-embolie veineuse à environ 40 % et de thrombose artérielle à environ 2 %, avec une prédominance de la thrombose veineuse profonde par rapport à l’embolie pulmonaire. Les mutations somatiques dans le gène UBA1 altèrent l’ubiquitination, activent le système immunitaire inné et libèrent des cytokines pro-inflammatoires telles que le TNF-a, l’IL-8, l’IL-6, l’IFN-gamma, entraînant une inflammation systémique sévère. Les patients atteints du syndrome VEXAS présentent diverses manifestations cliniques, notamment de la fièvre, des chondrites, une dermatose neutrophilique, des polyarthralgies ou une polyarthrite, des infiltrats pulmonaires et une vascularite systémique. Le pronostic évolutif du VEXAS est sévère avec souvent la nécessité d’administrer de très fortes doses de corticoïde pour atténuer les symptômes du patient. Bien que l’inflammation chronique, la vascularite, la dysfonction endothéliale et les perturbations des mécanismes anticoagulants soient proposées comme mécanismes, la pathogenèse exacte de la thrombose reste à élucider. Les mutations UBA1 affectent principalement les cellules de la lignée myéloïde dans la moelle osseuse et le sang périphérique, activant de multiples voies de cytokines inflammatoires et favorisant la formation spontanée de la nétose. La veinulite pourrait être une caractéristique distinctive du syndrome VEXAS et un mécanisme sous-jacent de la thrombose. Des recherches supplémentaires sont en cours pour découvrir les mécanismes précis de la thrombose et le rôle de la mutation du gène UBA1 dans ce contexte. Cibler la dysfonction endothéliale et réduire l’inflammation systémique et locale grâce à l’utilisation des glucocorticoïdes, immunosuppresseurs et une anticoagulation est actuellement la stratégie utilisée pour prévenir les événements thrombotiques récurrents.

L’activité physique a longtemps été déconseillée aux patients atteints d’un syndrome de Marfan qui lorsqu’ils ne sont pas pris en charge risquent de faire une dissection aortique en moyenne vers l’âge de 40 ans. Les progrès accomplis au cours des dernières décennies sur le plan diagnostique, de l’imagerie, de l’évaluation pronostique et de la chirurgie aortique ont permis de diminuer de façon importante le risque de dissection aortique et d’augmenter l’espérance de vie. Les patients atteints d’un syndrome de Marfan lorsqu’ils vieillissent sont sujets aux complications des atteintes squelettiques et l’activité physique pourraient être bénéfiques pour diminuer les douleurs, améliorer la qualité de vie mais peut-être aussi pour améliorer le pronostic aortique.

La non-adhésion thérapeutique correspond à l’ensemble des écarts du patient, intentionnels ou non, à tout ou une partie de son traitement et peut résulter de l’absence d’initiation, de l’absence d’implémentation (non-prise correcte du traitement) ou de non-persistance au long cours. Elle constitue un enjeu majeur de santé publique, notamment dans le contexte des maladies chroniques, en particulier asymptomatiques, telles que l’hypertension artérielle (HTA), le diabète et l’hypercholestérolémie. La prévalence de la non-adhésion thérapeutique varie, mais en moyenne, seulement environ 50 % des patients ont une adhésion parfaite au traitement, avec des chiffres bien plus bas dans les pays à faible niveau de ressources. Dans le cas de l’HTA, la non-adhésion thérapeutique est considérée comme le premier facteur de résistance au traitement, pouvant entraîner des conséquences cardiovasculaires graves. Les facteurs influençant la non-adhésion thérapeutique sont multiples, comprenant des aspects socioéconomiques, culturels, liés aux professionnels de la santé, aux caractéristiques du traitement, aux patients, et au système de santé. La détection de la non-adhésion repose sur des méthodes objectives, allant du comptage des comprimés à des biomarqueurs pharmacodynamiques, en passant par des méthodes analytiques et l’utilisation de piluliers électroniques. Pour améliorer l’adhésion thérapeutique, une approche centrée sur le patient est essentielle. Elle doit intégrer un dialogue ouvert avec le patient, des retours positifs sur les améliorations cliniques, l’éducation thérapeutique couplée à l’automesure tensionnelle, et des rappels par des dispositifs électroniques, et doit impliquer le patient et son entourage.

Les lymphœdèmes après traitement de cancer pelvien touchent les membres inférieurs et fréquemment les organes génitaux externes, en particulier chez les femmes après cancers gynécologiques (col utérin, ovaires, endomètre). L’augmentation de volume local est responsable d’inconfort (frottements, douleurs, sécheresse cutanée, prurit), de gêne esthétique, avec un impact important sur la sexualité. Le traitement compressif, souvent difficile, est la première mesure à mettre en place. Les lymphangiectasies (vésicules lymphatiques) peuvent être associées aux lymphœdèmes pelviens avec lymphorrhées invalidantes, fréquentes, et portes d’entrée potentielles aux infections (dermohypodermite bactérienne non nécrosante). Le diagnostic est clinique avec la présence de vésicules plus ou moins nombreuses, de tailles variables, translucides, à parois minces contenant un liquide clair ou séro-sanglant. Leur traitement peut être fait par le médecin vasculaire, bien qu’il n’existe pas de recommandations sur ces complications rares. Différents traitements locaux ont été proposés, notamment la chirurgie, l’électrocoagulation, le laser ou la cryothérapie. La sclérothérapie des vésicules est une technique peu invasive, facile et bien tolérée, qui peut être utilisée dans le traitement des lymphangiectasies. Dans notre expérience, nous avons utilisé la sclérothérapie, après anesthésie locale, avec de l’aetoxisclérol 0,5 % sous forme liquide, 2 à 3 mL, équivalent à 0,1–0,2 mL par site d’injection. Le produit est injecté directement dans la vésicule sans contact direct avec les vaisseaux sanguins (artères ou veines) sans risque de passage systémique. Il est conseillé de réaliser une échographie avant le geste pour chercher des lésions microkystiques profondes en regard des vésicules. Un pansement sec et compressif est posé après le geste. Les résultats sont immédiats avec absence de lymphorrhée après la nécrose de la vésicule. Les récidives sont possibles à distance et accessibles à un nouveau traitement. Effectuée par le médecin vasculaire, la sclérothérapie des vésicules lymphatiques associées aux lymphœdèmes après traitement des cancers gynécologiques permet d’améliorer la qualité de vie et peut être associée à une chirurgie de résection cutanée si nécessaire.