JMV-Journal de Medecine Vasculaire最新文献

Introduction et objectifs

Les pansements TLC-NOSF ont un haut niveau de preuves cliniques dans les ulcères de jambe (UDJ), s’appuyant sur des études contrôlées randomisées (ECR) (ECR en double aveugle versus hydrocellulaire) : 1) ECR versus pansement anti-protéase ; 2) conforté par les bénéfices rapportés dans des études menées en pratique de vie réelle (> 10 000 patients avec diverses plaies chroniques) ; 3) nous avons souhaité évaluer la transposabilité de ces résultats cliniques à une population non sélectionnée de patients présentant un UDJ, en condition de vie réelle.

Méthodologie

Deux études observationnelles prospectives multicentriques menées en Allemagne avec des pansements TLC-NOSF avec des fibres poly-absorbantes (UrgoStart Plus Compresse, UrgoStart Plus Absorb et UrgoStart Plus Border, Laboratoires Urgo, France) ont été analysées ensemble. L’analyse poolée rassemble les résultats sur les taux de cicatrisation, avec une analyse en sous-groupes en fonction de l’ancienneté des plaies en visite initiale, la progression du processus cicatriciel, l’évolution clinique des plaies ainsi que la tolérance locale et l’acceptabilité des pansements par les patients et le personnel soignant.

Résultats

L’analyse poolée a porté sur 874 patients présentant un UDJ. À la visite finale et quelle que soit l’ancienneté de la plaie à l’inclusion, une bonne évolution de la cicatrisation a été obtenue : 46,5 % des UDJ avaient cicatrisé et 46,6 % s’étaient améliorés. Les meilleurs résultats cicatriciels ont été obtenus lorsque les pansements ont été utilisés en première intention (ancienneté de la plaie ≤ 1 mois vs > 1 mois), avec un taux de cicatrisation des UDJ amélioré à 55,9 % vs 34,9 %. L’amélioration du processus de cicatrisation a été associée à une réduction de la quantité des exsudats et à une amélioration de l’état de la peau péri lésionnelle. La tolérance de ces pansements a été jugée très bonne ou bonne, ainsi que leur acceptabilité (très bonne ou bonne) par la très grande majorité des patients et des soignants.

Discussion

Cette analyse poolée focalisée sur les patients présentant un UDJ indique que les résultats cliniques disponibles sur les pansements TLC-NOSF semblent se vérifier en condition de vie réelle avec des pansements TLC-NOSF avec des fibres poly-absorbantes.

Conclusion

Les résultats de cette analyse soutiennent l’utilisation de ces pansements dans la prise en charge des UDJ comme traitement de première intention.

Introduction et objectifs

Les maladies cardiovasculaires sont la principale cause de décès chez les femmes en Europe. Les femmes présentent des spécificités et des risques différents de ceux des hommes encore trop peu connus, dont la précarité. Pour réduire les inégalités de santé, une campagne d’information et de dépistage « le Bus du Cœur des Femmes » a été lancée par le Fond de dotation « Agir pour le Cœur des femmes » en 2021. Cette action de prévention s’appuie sur les écosystèmes locaux bénévoles de professionnels de santé, le tissu associatif, les villes et la Caisse nationale d’assurance maladie. L’objectif principal de cette étude est d’identifier les différents profils de précarité chez les femmes participant à la campagne de dépistage sur l’année 2022.

Méthodologie

Étude prospective multicentrique à l’aide du score « EPICES » simplifié de la Caisse nationale d’assurance maladie. Les données de la campagne 2022 ont été collectées de mars à novembre avec 3234 femmes pré-inscrites et dépistées dans 15 villes-étapes. Les données démographiques et les questionnaires « EPICES » format papier ont été informatisés par la société spécialisée « Handisanté », avant leur analyse statistique.

Résultats

Au total, 3234 femmes incluses en 2022, 3094 ont eu leur score « EPICES » intégré. L’âge des femmes varie de 14 à 95 ans ; 56,1 % des femmes sont en situation de précarité avec un score « EPICES » supérieur ou égal à 4 et 5 clusters de femmes partageant des caractéristiques communes ont été identifiés. Trente pour cent des femmes ne sont pas en situation de précarité, 38 % sont touchées par une précarité peu sévère, et 32 % sont touchées par une précarité sévère. Parmi les femmes précaires, 92 % possèdent ≥ 2 facteurs de risques cardiovasculaires et 53 % ≥ 2 facteurs de risques gynéco-obstétricaux. Quatorze pour cent des femmes précaires n’ont pas de suivi par le médecin traitant et 33 % n’ont pas de suivi gynécologique.

Discussion

L’ONSF met en lumière l’urgence de la situation sanitaire des femmes en France, notamment l’impact de la précarité sur la santé des femmes et la nécessité de la dépister pour l’intégrer dans les prises en charge préventives. Il souligne l’importance d’étendre les dépistages sur un plus grand nombre de villes en s’appuyant sur des actions alternatives en milieu rural.

Conclusion

Le Bus du Cœur des femmes est une action qui redonne du sens aux professionnels de santé, les fédèrent dans un cercle vertueux de la prévention pour agir plutôt que subir la maladie.

Les examens immunologiques regroupent, en routine clinique, un certain nombre d’examens sanguins au premier rang desquels il faut citer les anticorps (AC) antinucléaires. Les autres examens utiles pour le praticien dans le cadre de la médecine vasculaire comprennent : les AC antiphospholipides, les AC anticytoplasmes des polynucléaires neutrophiles (ANCA), le complément, la cryoglobulinémie, le facteur rhumatoïde et les AC anti-CCP. Ces examens immunologiques sont essentiellement utiles en médecine vasculaire dans le cadre du diagnostic étiologique d’une anomalie vasculaire, à la recherche notamment d’une maladie auto-immune (polyarthrite rhumatoïde, syndrome de Sjögren, lupus érythémateux systémique, sclérodermie…) ou d’une vascularite (maladie de Horton, maladie de Wegener…). Dans leur grande majorité, ces examens sont sensibles (> 90 %), relativement peu spécifiques (> 30 %) sauf si l’on adresse un antigène précis (comme dans le cadre du lupus érythémateux systémique avec les AC anti-DNA natifs, les AC anti-Sm…), mais ne suffisent pas à eux seuls à établir un diagnostic de certitude. Ils sont à analyser à l’aune de l’ensemble des antécédents, des symptômes (arthralgies, myalgies, syndrome sec…) et des signes cliniques (fièvre, syndrome de Raynaud, purpura vasculaire… orteils pourpres) du patient. Leur seuil de positivité ou titre sont également des éléments majeurs à prendre en compte dans leur interprétation et apport au diagnostic d’une affection. Il faut souligner qu’ils peuvent être transitoires, notamment lors d’infections plus ou moins sévères et surtout chroniques (EBV, HIV… endocardites) ou de la prise de certains médicaments (bêtabloquants, hydralazine, alpha-méthyl dopa, captopril, propylthiouracil…). Ils peuvent être présents lors de certaines pathologies malignes (myélodysplasies, lymphomes, cancer du rein…), mais également trouvés chez des individus sains (5 à 20 %). Enfin, dans certains cas, les examens immunologiques peuvent se révéler utiles en médecine vasculaire pour le suivi de patients avec des affections auto-immunes ou de type vascularite, notamment lors d’une augmentation du titre d’un AC parfois associée à une rechute.

Introduction

L’utilisation du dioxyde de carbone (CO2) comme agent de contraste alternatif dans les procédures d’angiographie périphérique est devenue une méthode d’imagerie reconnue et pratiquée, en particulier pour les patients atteints d’insuffisance rénale chronique ou présentant une allergie au produit de contraste iodé (PCI). Récemment, un injecteur automatique de CO2 a été développé, qui permet des injections contrôlées de CO2 de manière sûre et reproductible. La disponibilité d’un produit de contraste sûr et biocompatible préserve la fonction rénale chez les patients atteints d’insuffisance rénale et chez ceux qui subissent des procédures diagnostiques ou interventionnelles répétitives. La néphropathie induite par contraste (NIC) est la troisième cause plus fréquente de lésion rénale acquise pendant l’hospitalisation, et il a été démontré qu’elle affecte, de manière significative, l’économie hospitalière où les procédures endovasculaires sont effectuées au quotidien. Par conséquent, il est nécessaire d’évaluer la fiabilité clinique dans l’intérêt du patient et l’impact économique sur les coûts hospitaliers de « Automated Carbon Dioxide Angiography » (ACDA). Nous présentons une expérience préliminaire d’un an évaluant l’impact clinique et économique de l’utilisation de l’ACDA dans la pratique clinique quotidienne.

Résultats

Entre juillet 2020 et juin 2021, l’ACDA a été réalisée chez 564 sur 785 patients. L’utilisation de l’injecteur automatique permet aux opérateurs d’utiliser le CO2 comme support d’imagerie primaire. La qualité de l’image CO2 dans les phases diagnostique et interventionnelle a été jugée satisfaisante et plus de 72 % des procédures ont été réalisées avec moins de 15 cc d’injection de PCI. La durée de la procédure n’a pas été affectée par le type de produit de contraste utilisé et aucun événement indésirable ou complication résultant de l’utilisation de CO2 n’a été signalé. Au cours des 10 mois précédant l’utilisation de l’ACDA, le PCI mensuel acheté était de 15 ± 4 L, tandis que dans les 10 mois suivant les 2 mois de transition, le PCI mensuel acheté a été réduit à 1,7 ± 2,1 L (−85 % par rapport à avant l’ACDA).

Conclusion

L’utilisation intensive de l’approche « CO2 en première intention » a montré des avantages significatifs pour les patients, en préservant la fonction rénale et réduisant à la fois les coûts directs et indirects de l’établissement de santé.

Introduction et objectifs

Malgré un intérêt grandissant, la prise en charge thérapeutique des malformations veineuses (MV) reste multiple, hétérogène et peu codifiée. Identifier les profils répondeurs à la sclérothérapie pourrait aider à la mise en place d’une prise en charge individualisée. Cette étude a comme objectif d’évaluer l’efficacité à 6 mois d’un écho-sclérose à la mousse au polidocanol 3 %, d’identifier des facteurs prédictifs de réponse à la sclérose, de décrire le taux de rechute après une réponse initialement favorable ainsi que les effets secondaires et complications.

Méthodologie

Il s’agit d’une étude rétrospective, monocentrique, ayant inclus des patients ayant bénéficié d’une sclérothérapie pour une MV entre janvier 2020 et février 2023. La réponse symptomatologique à 1 et 6 mois était évaluée par un questionnaire téléphonique standardisé. Une analyse univariée fut réalisée afin de rechercher d’éventuels facteurs prédictifs ainsi qu’une analyse de survie afin d’étudier le taux de rechute.

Résultats

Soixante-trois pour cent des patients ont présenté une bonne réponse symptomatologique à 6 mois de leur dernière séance de sclérothérapie alors qu’ils étaient 46,7 % à 1 mois. L’incidence cumulée de rechute 18 mois après le geste après une bonne réponse à 6 mois était de 43,6 %. Les patients ayant au moins une séquelle de thrombose au sein de leur MV répondaient moins bien au traitement (OR 0,16 ; p = 0,042), tout comme ceux ne portant pas de compression (p = 0,029). Nous n’avons pas relevé d’effet indésirable grave.

Discussion

Il s’agit, à notre connaissance, de la première étude s’intéressant au port de la compression médicale ainsi qu’aux séquelles thrombotiques des malformations comme facteurs corrélés à la réponse thérapeutique des patients. Nos résultats suggèrent la nécessité d’une poursuite de la compression au long cours malgré la sclérothérapie ainsi que la nécessité de prendre en considération le statut séquellaire thrombotique de la malformation.

Conclusion

L’échosclérothérapie à la mousse au polidocanol 3 % est une technique efficace avec, cependant, la nécessité d’attendre 6 mois avant d’évaluer l’efficacité et d’informer les patients sur le risque de rechute important. Les séquelles de thrombose et la persistance d’une compression après la sclérose étaient corrélées de manière significative à la réponse symptomatologique. Il s’agit de deux données nouvelles non étudiées auparavant dans la littérature, nécessitant des travaux complémentaires dans le but d’établir un algorithme thérapeutique.

Le paysage génétique des syndromes de croissance excessive et anomalies vasculaires évolue rapidement et ouvre des opportunités pour des thérapies ciblées. Je développerai l’exemple d’un repositionnement d’une molécule pour ces pathologies lors de cette présentation.

Plusieurs pistes sont actuellement explorées pour tenter d’améliorer le traitement et le contrôle de l’hypertension artérielle en France et dans le monde, et donc d’en diminuer l’impact. Rappelons que l’hypertension artérielle est le malfaiteur numéro 1 avec plus de 10 millions de décès annuels qui lui sont attribuables. Six pistes sont actuellement explorées en matière d’innovation thérapeutique dans l’hypertension artérielle : 1) les devices pour lesquels une recherche est très active depuis plusieurs années. C’est la dénervation artérielle rénale qui est, en 2024, la plus en pointe sur ces thérapeutiques non médicamenteuses ; néanmoins, il est encore difficile de définir leur place dans le traitement de l’hypertension artérielle ; 2) certains vieux médicaments « reprennent du service », ils ont probablement été insuffisamment évalués par le passé et mériteraient qu’on puisse s’attarder sur leurs propriétés. Même si l’absence de bénéfice financier limitera probablement l’ampleur des études les évaluant. Deux drogues sont actuellement en regain d’intérêt : il s’agit d’épargneurs potassiques, notamment l’amiloride et le triamtérène ; 3) certains médicaments qui ne sont pas référencés comme des antihypertenseurs ont une action antihypertensive et pourraient dans l’avenir jouer un rôle non négligeable dans la prise en charge de l’hypertension artérielle. Les deux médicaments qui répondent à ces propriétés sont le sacubitril et les inhibiteurs des SGLT 2 ; 4) le médicament pour lequel les espoirs sont actuellement les plus forts est la finérénone qui n’a peut-être pas de fortes propriétés antihypertensives, mais qui semble avoir des propriétés néphroprotectrices qui lui confèrent un intérêt majeur et peut-être une prescription large en association avec d’autres antihypertenseurs ; 5) les petits ARN interférents qui ont clairement révolutionné la prise en charge de certaines pathologies rares comme l’amylose héréditaire à la transthyrétine pourraient s’attaquer maintenant à des maladies très fréquentes comme l’hypertension artérielle avec un intérêt majeur en matière d’observance, qui est qu’une injection tous les 6, 12 ou 18 mois « ferait le job » ; 6) enfin, de nombreux experts estiment qu’il faut associer beaucoup plus fréquemment et beaucoup plus largement les antihypertenseurs. Il n’est pas exclu qu’une telle utilisation de vieilles molécules qui ont fait leurs preuves corresponde finalement au plus grand espoir thérapeutique dans l’hypertension artérielle.

Introduction

Avec une incidence de 1,3 et 2 cas pour 100 000, la thrombose veineuse cérébrale (TVC) est une forme rare d’accident vasculaire cérébral (AVC). L’objectif de cette présentation est d’exposer les principaux aspects de la prise en charge des TVC, notamment les données les plus récentes de la littérature.

Méthode

Après la physiopathologie et les modes de présentation clinico-radiologiques, seront abordés les aspects étiologiques et les modalités thérapeutiques de cette pathologie.

Résultats

La TVC se distingue des autres AVC par une présentation polymorphe dominée par les céphalées et le diagnostic ne peut être confirmé que grâce à l’imagerie cérébrale, l’IRM la plupart du temps. Les causes sont souvent multiples associant des facteurs prédisposant permanents à des facteurs précipitants, plus transitoires. De « nouveaux » facteurs de risque ont été identifiés ces dernières années comme l’anémie ou l’obésité. L’épidémie de SARS CoV2 a également été associée à une augmentation des TVC. Le traitement repose sur l’anticoagulation efficace et des thérapeutiques parfois invasives, comme la craniectomie décompressive, peuvent être nécessaires en cas de complications neurologiques. L’anticoagulation parentérale initiale est relayée par des anticoagulants oraux pour 3 à 12 mois en général.

De plus en plus de données sont aujourd’hui disponibles et rassurantes sur l’utilisation des anticoagulants oraux directs plutôt que les AVK dans cette indication. Un traitement des facteurs favorisants permet de limiter le risque de récidive, raison pour laquelle le bilan étiologique complet est impératif.

Conclusion

La prise en charge des patients dès la phase aiguë au sein des unités neurovasculaires permet de réduire la morbi-mortalité de cette pathologie dont le pronostic est bien meilleur que lors de l’ischémie artérielle.

Les patients suivis pour un cancer ont un risque de présenter une maladie thromboembolique veineuse (MTEV) multiplié par 5 en moyenne. Prévenir ce risque est important du fait des complications potentiellement létales de la MTEV en cas de cancer. D’un autre côté, le risque hémorragique est également augmenté chez ces patients, de l’ordre de 6 % par an en cas de traitement anticoagulant curatif et doit être pris en compte. Il s’agit donc d’analyser le bénéfice d’une prophylaxie au long cours en prévention primaire en fonction du risque de thrombose du patient et les circonstances entourant la prise en charge de sa maladie ainsi que le risque hémorragique qui évolue dans le temps. Compte tenu des nouvelles molécules et de leur facilité d’utilisation, la question se pose de pouvoir prescrire un traitement préventif, facilement, sans risque avec un bénéfice établi. Cette présentation est consacrée à présenter un rationnel équilibré pour choisir ou non une prophylaxie chez le patient oncologique avec les moyens dont on dispose.

Introduction et objectifs

Le test de Strandness peut permettre de diagnostiquer et de classer l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) d’un patient. Dans le contexte du nouveau métier d’infirmière en pratique avancée (IPA) en France, l’objectif était d’évaluer la faisabilité de cet acte par une IPA sur une étude cohorte de patients.

Méthodologie

L’étude prospective longitudinale monocentrique avait pour objectif principal la faisabilité d’un Strandness par une IPA. Le critère de jugement principal était le nombre d’examens réalisés. Les objectifs secondaires étaient d’évaluer les motifs des demandes des examens, les principaux résultats obtenus (nombre de diagnostics confirmés, nombre de diagnostics différentiels) et les caractéristiques cliniques des patients.

Résultats

De février à mai 2023, sur 37 demandes de tests de marche, 31 tests de marche avaient été réalisés. Six patients n’ont pas eu l’épreuve de marche (non venus, patients récusés). Les demandes d’examens émanaient essentiellement des médecins et chirurgiens vasculaires. Sur 31 patients, 4 tests éliminaient une AOMI et évoquaient des diagnostics différentiels (3 patients avec canal lombaire étroit et 1 avec forte suspicion de canal lombaire étroit). Pour les 27 autres patients, 4 sujets avaient une AOMI stade IIa, 23 au stade IIb, dont 2 associées à un canal lombaire étroit. Contrairement au compte rendu habituel, le compte rendu du test de marche réalisé par l’IPA comportait un repérage des facteurs de risques cardiovasculaires ainsi qu’une possible réorientation médicale liée à la correction d’un facteur de risque cardiovasculaire. Cette ouverture vers un nouveau professionnel a permis une augmentation de la réalisation des actes de plus de 50 % sur la période considérée et un délai d’accès à l’examen plus réduit.

Discussion

Aucun protocole de coopération entre professionnels de santé pour la réalisation du Strandness n’a été déclaré sur les sites des agences régionales de santé. Sa réalisation par une IPA apparaît comme appropriée dans le contexte actuel de pénurie de démographie médicale. La réalisation de cet examen nécessite une collaboration IPA/délégant notamment dans la courbe d’apprentissage interprétative des baisses de pressions distales.

Conclusion

Le test de marche est réalisable par une IPA. La plus-value de l’IPA est une prise en charge globale du patient avec la détection de certains facteurs de risques cardiovasculaires des patients ainsi que la réorientation possible du patient vers d’autres professionnels spécialisés.