JMV-Journal de Medecine Vasculaire最新文献

La révolution que l’intelligence artificielle peut représenter dans notre société s’accompagne de promesses et inquiétudes qui sont aussi présentes dans le milieu médical. Les changements sociétaux, la pression grandissante subie par les systèmes de soin dans le monde, l’exigence de l’excellence, les inégalités de soin représentent autant de défis que d’opportunités. L’intelligence artificielle peut être vue comme un moyen de répondre à de tels challenges, pouvant représenter un moyen d’apporter de l’aide aux soignants, toucher des populations éloignées, apporter de la précision au diagnostic et rendre plus rigoureux le suivi des patients. Les inquiétudes concernent l’impact sur la relation soignant/soigné avec la disparition du contact humain, mais aussi la peur d’un système à deux vitesses, dans lequel certaines populations pourraient se permettre un « vrai » médecin et d’autre une approximation robotisée.

L’endofibrose artérielle est une artériopathie oblitérante non athéromateuse, dont la connaissance clinique et scientifique remonte à 1991. Elle est secondaire à un défaut de remodelage artériel face à des agressions pariétales hémodynamiques, mécaniques dans un contexte de contraintes élevées et répétées.

De localisation essentiellement iliaque externe, cette lésion peut également être trouvée au niveau des artères fémorales communes et profondes. Très curieusement, il n’a jamais été publié de forme touchant un axe artériel des membres supérieurs.

L’endofibrose artérielle est une atteinte artérielle du sportif de haut niveau, patient jeune, sans FRCV, pratiquant des sports d’endurance. Le cyclisme en est un des facteurs privilégiés. On retrouve cependant d’autres pratiques sportives d’endurance.

Son diagnostic se révèle difficile. L’hypothèse de l’existence d’une sténose artérielle chez un patient en très bonne santé n’est souvent pas évoquée. La validation de ce type de lésion demande un parcours et une prise en charge spécifique. La douleur d’origine ischémique touche principalement le quadriceps, lors d’efforts supra-maximaux. Cependant, la sténose peut être beaucoup plus sévère, voire évoluer vers la thrombose. La symptomatologie est alors celle d’une claudication à la marche simple.

Outre l’interrogatoire et l’examen clinique au repos (nous permettant d’éliminer plusieurs diagnostics différentiels), le diagnostic repose sur un test d’effort vasculaire périphérique (se rapprochant de la situation sportive du patient), sur des imageries spécifiques (angio-TDM sous protocole spécifique, IRM en contraste de phase 4 QFlow).

Le traitement d’une sténose d’endofibrose artérielle ne peut être que chirurgical. Aucun traitement médical ou l’arrêt transitoire de l’activité sportive n’a permis une régression de la lésion. Les traitements chirurgicaux sont bien codifiés. Les traitements endovasculaires actuels, les traitements par pontage prothétique, n’ont pas leur place dans cette indication. On différencie les traitements conservateurs, des remplacements ilio-fémoraux artériels, qui relèvent d’un pontage calibré veineux.

Les résultats globaux à court, moyen et long termes sont excellents. Néanmoins, il est nécessaire de maintenir un suivi à long terme. Un protocole de reprise d’activité physique et sportive est toujours discuté et élaboré. L’indication chirurgicale n’est retenue que chez des patients motivés, dont le projet thérapeutique est validé.

Le syndrome VEXAS (vacuoles, E1 ubiquitin conjugating enzyme, lié au chromosome X, auto-inflammatoire, somatique) est une maladie auto-inflammatoire acquise résultant d’une mutation somatique de l’enzyme activateur d’ubiquitine UBA1 caractérisée par un très haut risque thrombotique. Une revue de la littérature des cas de syndrome VEXAS révèle une incidence notable de thrombo-embolie veineuse à environ 40 % et de thrombose artérielle à environ 2 %, avec une prédominance de la thrombose veineuse profonde par rapport à l’embolie pulmonaire. Les mutations somatiques dans le gène UBA1 altèrent l’ubiquitination, activent le système immunitaire inné et libèrent des cytokines pro-inflammatoires telles que le TNF-a, l’IL-8, l’IL-6, l’IFN-gamma, entraînant une inflammation systémique sévère. Les patients atteints du syndrome VEXAS présentent diverses manifestations cliniques, notamment de la fièvre, des chondrites, une dermatose neutrophilique, des polyarthralgies ou une polyarthrite, des infiltrats pulmonaires et une vascularite systémique. Le pronostic évolutif du VEXAS est sévère avec souvent la nécessité d’administrer de très fortes doses de corticoïde pour atténuer les symptômes du patient. Bien que l’inflammation chronique, la vascularite, la dysfonction endothéliale et les perturbations des mécanismes anticoagulants soient proposées comme mécanismes, la pathogenèse exacte de la thrombose reste à élucider. Les mutations UBA1 affectent principalement les cellules de la lignée myéloïde dans la moelle osseuse et le sang périphérique, activant de multiples voies de cytokines inflammatoires et favorisant la formation spontanée de la nétose. La veinulite pourrait être une caractéristique distinctive du syndrome VEXAS et un mécanisme sous-jacent de la thrombose. Des recherches supplémentaires sont en cours pour découvrir les mécanismes précis de la thrombose et le rôle de la mutation du gène UBA1 dans ce contexte. Cibler la dysfonction endothéliale et réduire l’inflammation systémique et locale grâce à l’utilisation des glucocorticoïdes, immunosuppresseurs et une anticoagulation est actuellement la stratégie utilisée pour prévenir les événements thrombotiques récurrents.

L’activité physique a longtemps été déconseillée aux patients atteints d’un syndrome de Marfan qui lorsqu’ils ne sont pas pris en charge risquent de faire une dissection aortique en moyenne vers l’âge de 40 ans. Les progrès accomplis au cours des dernières décennies sur le plan diagnostique, de l’imagerie, de l’évaluation pronostique et de la chirurgie aortique ont permis de diminuer de façon importante le risque de dissection aortique et d’augmenter l’espérance de vie. Les patients atteints d’un syndrome de Marfan lorsqu’ils vieillissent sont sujets aux complications des atteintes squelettiques et l’activité physique pourraient être bénéfiques pour diminuer les douleurs, améliorer la qualité de vie mais peut-être aussi pour améliorer le pronostic aortique.

La non-adhésion thérapeutique correspond à l’ensemble des écarts du patient, intentionnels ou non, à tout ou une partie de son traitement et peut résulter de l’absence d’initiation, de l’absence d’implémentation (non-prise correcte du traitement) ou de non-persistance au long cours. Elle constitue un enjeu majeur de santé publique, notamment dans le contexte des maladies chroniques, en particulier asymptomatiques, telles que l’hypertension artérielle (HTA), le diabète et l’hypercholestérolémie. La prévalence de la non-adhésion thérapeutique varie, mais en moyenne, seulement environ 50 % des patients ont une adhésion parfaite au traitement, avec des chiffres bien plus bas dans les pays à faible niveau de ressources. Dans le cas de l’HTA, la non-adhésion thérapeutique est considérée comme le premier facteur de résistance au traitement, pouvant entraîner des conséquences cardiovasculaires graves. Les facteurs influençant la non-adhésion thérapeutique sont multiples, comprenant des aspects socioéconomiques, culturels, liés aux professionnels de la santé, aux caractéristiques du traitement, aux patients, et au système de santé. La détection de la non-adhésion repose sur des méthodes objectives, allant du comptage des comprimés à des biomarqueurs pharmacodynamiques, en passant par des méthodes analytiques et l’utilisation de piluliers électroniques. Pour améliorer l’adhésion thérapeutique, une approche centrée sur le patient est essentielle. Elle doit intégrer un dialogue ouvert avec le patient, des retours positifs sur les améliorations cliniques, l’éducation thérapeutique couplée à l’automesure tensionnelle, et des rappels par des dispositifs électroniques, et doit impliquer le patient et son entourage.

Les lymphœdèmes après traitement de cancer pelvien touchent les membres inférieurs et fréquemment les organes génitaux externes, en particulier chez les femmes après cancers gynécologiques (col utérin, ovaires, endomètre). L’augmentation de volume local est responsable d’inconfort (frottements, douleurs, sécheresse cutanée, prurit), de gêne esthétique, avec un impact important sur la sexualité. Le traitement compressif, souvent difficile, est la première mesure à mettre en place. Les lymphangiectasies (vésicules lymphatiques) peuvent être associées aux lymphœdèmes pelviens avec lymphorrhées invalidantes, fréquentes, et portes d’entrée potentielles aux infections (dermohypodermite bactérienne non nécrosante). Le diagnostic est clinique avec la présence de vésicules plus ou moins nombreuses, de tailles variables, translucides, à parois minces contenant un liquide clair ou séro-sanglant. Leur traitement peut être fait par le médecin vasculaire, bien qu’il n’existe pas de recommandations sur ces complications rares. Différents traitements locaux ont été proposés, notamment la chirurgie, l’électrocoagulation, le laser ou la cryothérapie. La sclérothérapie des vésicules est une technique peu invasive, facile et bien tolérée, qui peut être utilisée dans le traitement des lymphangiectasies. Dans notre expérience, nous avons utilisé la sclérothérapie, après anesthésie locale, avec de l’aetoxisclérol 0,5 % sous forme liquide, 2 à 3 mL, équivalent à 0,1–0,2 mL par site d’injection. Le produit est injecté directement dans la vésicule sans contact direct avec les vaisseaux sanguins (artères ou veines) sans risque de passage systémique. Il est conseillé de réaliser une échographie avant le geste pour chercher des lésions microkystiques profondes en regard des vésicules. Un pansement sec et compressif est posé après le geste. Les résultats sont immédiats avec absence de lymphorrhée après la nécrose de la vésicule. Les récidives sont possibles à distance et accessibles à un nouveau traitement. Effectuée par le médecin vasculaire, la sclérothérapie des vésicules lymphatiques associées aux lymphœdèmes après traitement des cancers gynécologiques permet d’améliorer la qualité de vie et peut être associée à une chirurgie de résection cutanée si nécessaire.

Introduction et objectifs

Les pansements TLC-NOSF ont un haut niveau de preuves cliniques dans les ulcères de jambe (UDJ), s’appuyant sur des études contrôlées randomisées (ECR) (ECR en double aveugle versus hydrocellulaire) : 1) ECR versus pansement anti-protéase ; 2) conforté par les bénéfices rapportés dans des études menées en pratique de vie réelle (> 10 000 patients avec diverses plaies chroniques) ; 3) nous avons souhaité évaluer la transposabilité de ces résultats cliniques à une population non sélectionnée de patients présentant un UDJ, en condition de vie réelle.

Méthodologie

Deux études observationnelles prospectives multicentriques menées en Allemagne avec des pansements TLC-NOSF avec des fibres poly-absorbantes (UrgoStart Plus Compresse, UrgoStart Plus Absorb et UrgoStart Plus Border, Laboratoires Urgo, France) ont été analysées ensemble. L’analyse poolée rassemble les résultats sur les taux de cicatrisation, avec une analyse en sous-groupes en fonction de l’ancienneté des plaies en visite initiale, la progression du processus cicatriciel, l’évolution clinique des plaies ainsi que la tolérance locale et l’acceptabilité des pansements par les patients et le personnel soignant.

Résultats

L’analyse poolée a porté sur 874 patients présentant un UDJ. À la visite finale et quelle que soit l’ancienneté de la plaie à l’inclusion, une bonne évolution de la cicatrisation a été obtenue : 46,5 % des UDJ avaient cicatrisé et 46,6 % s’étaient améliorés. Les meilleurs résultats cicatriciels ont été obtenus lorsque les pansements ont été utilisés en première intention (ancienneté de la plaie ≤ 1 mois vs > 1 mois), avec un taux de cicatrisation des UDJ amélioré à 55,9 % vs 34,9 %. L’amélioration du processus de cicatrisation a été associée à une réduction de la quantité des exsudats et à une amélioration de l’état de la peau péri lésionnelle. La tolérance de ces pansements a été jugée très bonne ou bonne, ainsi que leur acceptabilité (très bonne ou bonne) par la très grande majorité des patients et des soignants.

Discussion

Cette analyse poolée focalisée sur les patients présentant un UDJ indique que les résultats cliniques disponibles sur les pansements TLC-NOSF semblent se vérifier en condition de vie réelle avec des pansements TLC-NOSF avec des fibres poly-absorbantes.

Conclusion

Les résultats de cette analyse soutiennent l’utilisation de ces pansements dans la prise en charge des UDJ comme traitement de première intention.

Introduction et objectifs

Les maladies cardiovasculaires sont la principale cause de décès chez les femmes en Europe. Les femmes présentent des spécificités et des risques différents de ceux des hommes encore trop peu connus, dont la précarité. Pour réduire les inégalités de santé, une campagne d’information et de dépistage « le Bus du Cœur des Femmes » a été lancée par le Fond de dotation « Agir pour le Cœur des femmes » en 2021. Cette action de prévention s’appuie sur les écosystèmes locaux bénévoles de professionnels de santé, le tissu associatif, les villes et la Caisse nationale d’assurance maladie. L’objectif principal de cette étude est d’identifier les différents profils de précarité chez les femmes participant à la campagne de dépistage sur l’année 2022.

Méthodologie

Étude prospective multicentrique à l’aide du score « EPICES » simplifié de la Caisse nationale d’assurance maladie. Les données de la campagne 2022 ont été collectées de mars à novembre avec 3234 femmes pré-inscrites et dépistées dans 15 villes-étapes. Les données démographiques et les questionnaires « EPICES » format papier ont été informatisés par la société spécialisée « Handisanté », avant leur analyse statistique.

Résultats

Au total, 3234 femmes incluses en 2022, 3094 ont eu leur score « EPICES » intégré. L’âge des femmes varie de 14 à 95 ans ; 56,1 % des femmes sont en situation de précarité avec un score « EPICES » supérieur ou égal à 4 et 5 clusters de femmes partageant des caractéristiques communes ont été identifiés. Trente pour cent des femmes ne sont pas en situation de précarité, 38 % sont touchées par une précarité peu sévère, et 32 % sont touchées par une précarité sévère. Parmi les femmes précaires, 92 % possèdent ≥ 2 facteurs de risques cardiovasculaires et 53 % ≥ 2 facteurs de risques gynéco-obstétricaux. Quatorze pour cent des femmes précaires n’ont pas de suivi par le médecin traitant et 33 % n’ont pas de suivi gynécologique.

Discussion

L’ONSF met en lumière l’urgence de la situation sanitaire des femmes en France, notamment l’impact de la précarité sur la santé des femmes et la nécessité de la dépister pour l’intégrer dans les prises en charge préventives. Il souligne l’importance d’étendre les dépistages sur un plus grand nombre de villes en s’appuyant sur des actions alternatives en milieu rural.

Conclusion

Le Bus du Cœur des femmes est une action qui redonne du sens aux professionnels de santé, les fédèrent dans un cercle vertueux de la prévention pour agir plutôt que subir la maladie.

Les examens immunologiques regroupent, en routine clinique, un certain nombre d’examens sanguins au premier rang desquels il faut citer les anticorps (AC) antinucléaires. Les autres examens utiles pour le praticien dans le cadre de la médecine vasculaire comprennent : les AC antiphospholipides, les AC anticytoplasmes des polynucléaires neutrophiles (ANCA), le complément, la cryoglobulinémie, le facteur rhumatoïde et les AC anti-CCP. Ces examens immunologiques sont essentiellement utiles en médecine vasculaire dans le cadre du diagnostic étiologique d’une anomalie vasculaire, à la recherche notamment d’une maladie auto-immune (polyarthrite rhumatoïde, syndrome de Sjögren, lupus érythémateux systémique, sclérodermie…) ou d’une vascularite (maladie de Horton, maladie de Wegener…). Dans leur grande majorité, ces examens sont sensibles (> 90 %), relativement peu spécifiques (> 30 %) sauf si l’on adresse un antigène précis (comme dans le cadre du lupus érythémateux systémique avec les AC anti-DNA natifs, les AC anti-Sm…), mais ne suffisent pas à eux seuls à établir un diagnostic de certitude. Ils sont à analyser à l’aune de l’ensemble des antécédents, des symptômes (arthralgies, myalgies, syndrome sec…) et des signes cliniques (fièvre, syndrome de Raynaud, purpura vasculaire… orteils pourpres) du patient. Leur seuil de positivité ou titre sont également des éléments majeurs à prendre en compte dans leur interprétation et apport au diagnostic d’une affection. Il faut souligner qu’ils peuvent être transitoires, notamment lors d’infections plus ou moins sévères et surtout chroniques (EBV, HIV… endocardites) ou de la prise de certains médicaments (bêtabloquants, hydralazine, alpha-méthyl dopa, captopril, propylthiouracil…). Ils peuvent être présents lors de certaines pathologies malignes (myélodysplasies, lymphomes, cancer du rein…), mais également trouvés chez des individus sains (5 à 20 %). Enfin, dans certains cas, les examens immunologiques peuvent se révéler utiles en médecine vasculaire pour le suivi de patients avec des affections auto-immunes ou de type vascularite, notamment lors d’une augmentation du titre d’un AC parfois associée à une rechute.

Introduction

L’utilisation du dioxyde de carbone (CO2) comme agent de contraste alternatif dans les procédures d’angiographie périphérique est devenue une méthode d’imagerie reconnue et pratiquée, en particulier pour les patients atteints d’insuffisance rénale chronique ou présentant une allergie au produit de contraste iodé (PCI). Récemment, un injecteur automatique de CO2 a été développé, qui permet des injections contrôlées de CO2 de manière sûre et reproductible. La disponibilité d’un produit de contraste sûr et biocompatible préserve la fonction rénale chez les patients atteints d’insuffisance rénale et chez ceux qui subissent des procédures diagnostiques ou interventionnelles répétitives. La néphropathie induite par contraste (NIC) est la troisième cause plus fréquente de lésion rénale acquise pendant l’hospitalisation, et il a été démontré qu’elle affecte, de manière significative, l’économie hospitalière où les procédures endovasculaires sont effectuées au quotidien. Par conséquent, il est nécessaire d’évaluer la fiabilité clinique dans l’intérêt du patient et l’impact économique sur les coûts hospitaliers de « Automated Carbon Dioxide Angiography » (ACDA). Nous présentons une expérience préliminaire d’un an évaluant l’impact clinique et économique de l’utilisation de l’ACDA dans la pratique clinique quotidienne.

Résultats

Entre juillet 2020 et juin 2021, l’ACDA a été réalisée chez 564 sur 785 patients. L’utilisation de l’injecteur automatique permet aux opérateurs d’utiliser le CO2 comme support d’imagerie primaire. La qualité de l’image CO2 dans les phases diagnostique et interventionnelle a été jugée satisfaisante et plus de 72 % des procédures ont été réalisées avec moins de 15 cc d’injection de PCI. La durée de la procédure n’a pas été affectée par le type de produit de contraste utilisé et aucun événement indésirable ou complication résultant de l’utilisation de CO2 n’a été signalé. Au cours des 10 mois précédant l’utilisation de l’ACDA, le PCI mensuel acheté était de 15 ± 4 L, tandis que dans les 10 mois suivant les 2 mois de transition, le PCI mensuel acheté a été réduit à 1,7 ± 2,1 L (−85 % par rapport à avant l’ACDA).

Conclusion

L’utilisation intensive de l’approche « CO2 en première intention » a montré des avantages significatifs pour les patients, en préservant la fonction rénale et réduisant à la fois les coûts directs et indirects de l’établissement de santé.