Anales de Cirugía Vascular最新文献

Se ha recomendado el uso de estimulación de la médula espinal (EME) para el tratamiento del dolor isquémico y la prevención de las amputaciones en pacientes con isquemia crítica de la extremidad (ICE) inoperable, aunque los datos sobre sus beneficios son conflictivos. En diversos artículos publicados, se han descrito efectos aparentemente diferentes del tratamiento en distintos subgrupos. El objetivo del presente estudio fue analizar los datos existentes sobre eficacia de la EME y clarificar los criterios de preselección. Se han identificado cinco ensayos aleatorizados con un número total de 332 pacientes. Las variables primarias analizadas fueron la mortalidad y la supervivencia de la extremidad. En el ensayo multicéntrico aleatorizado a mayor escala (n = 120), que comparó el tratamiento EME con el mejor tratamiento médico solo en pacientes con ICE inoperable, determinamos la incidencia de amputación y su relación con diversos factores de riesgo predefinidos. Utilizamos un análisis de Kaplan-Meier y una regresión de Cox para cuantificar los efectos pronósticos y los efectos diferenciales del tratamiento. El metaanálisis deparó un riesgo relativo de amputación de 0,79 y una diferencia de riesgo de –0,07 (p = 0,15). El análisis de factores de riesgo reveló claramente que los pacientes con lesiones cutáneas isquémicas (ulceraciones o gangrena) tuvieron un peor pronóstico (es decir, mayor riesgo de amputación) (riesgo relativo 2,30, p = 0,01). No observamos interacciones significativas entre este factor pronóstico (o cualquier otro) y el efecto de la EME. El análisis no indicó que un subgrupo de pacientes pudiera beneficiarse específicamente de la EME. El metaanálisis, que incluyó todos los datos aleatorizados, muestra pruebas insuficientes de una mayor eficacia del tratamiento EME comparado con el mejor tratamiento médico solo. Aunque algunos factores proporcionan información pronóstica, por lo que respecta al riesgo de amputación en pacientes con ICE, no se dispone de datos suficientes que respalden un efecto más favorable del tratamiento en ningún grupo.

Las lesiones vasculares contusas de la extremidad inferior son mucho menos frecuentes que las penetrantes, en particular en ausencia de un traumatismo musculoesquelético sustancial. Presentamos un caso insólito de avulsión completa de la arteria y vena femoral que fue consecuencia de una hiperextensión forzada de la cadera y abducción del muslo por caída accidental en una escalera. Se presentó a las 8 h del traumatismo con isquemia aguda de la extremidad inferior derecha, que requirió una exploración quirúrgica inmediata, un shunt intravascular temporal, un injerto de interposición y una fasciotomía profiláctica. Hasta lo que conocen los autores, el caso de este paciente es el primero en el que se describe este mecanismo que dio lugar a la transección completa tanto de la arteria como de la vena femoral. Revisamos el mecanismo de la lesión y su tratamiento.

Los pseudoaneurismas femorales micóticos, en particular en la población toxicómana, plantean un problema difícil para el cirujano vascular. El tratamiento oscila entre la ligadura con desbridamiento hasta el bypass extraanatómico. Este estudio revisó el tratamiento de los pseudoaneurismas femorales micóticos presentados por toxicómanos intravenosos en un centro de referencia terciario de un barrio deprimido. Entre 2001 y 2006 se trataron 11 casos en 9 pacientes. El promedio de edad fue de 30,7 años con una ratio hombres:mujeres de 1:2. Ocho pacientes dieron positivo al virus de la inmunodeficiencia humana y/o hepatitis C. Dos pacientes volvieron a presentar un pseudoaneurisma contralateral. La presentación más frecuente fue una combinación de dolor y tumefacción inguinal. Dos pacientes presentaron una hemorragia significativa. El diagnóstico se confirmó mediante ecografía en la mayoría de los casos. Nueve casos se trataron mediante ligadura arterial y desbridamiento del tejido necrótico. Los dos casos restantes se trataron mediante inyección de trombina ecoguiada y cierre de la punción arterial. Durante el seguimiento, un paciente requirió una amputación infragenicular tras la reinyección postoperatoria en el lugar de la herida. Otro paciente fue sometido a una amputación del quinto metatarsiano debido a isquemia. La ligadura y el desbridamiento son bien tolerados por la mayoría de los pacientes toxicómanos diagnosticados de pseudoaneurisma femoral micótico.

Evaluamos el pronóstico clínico a largo plazo de 33 pacientes tratados para un traumatismo arterial de la extremidad superior en el Regensburg University Medical Center entre 1996 y 2004. Durante el seguimiento, junto a los parámetros clínicos, de cada paciente se obtuvo la puntuación en la escala Disabilities of Arm, Shoulder, and Hand (DASH) al igual que la puntuación del cuestionario Short Form-36 Health Survey (SF-36). Los hallazgos de la evaluación clínica se compararon con los resultados obtenidos en la puntuación de la DASH y en el cuestionario SF-36. El tiempo de seguimiento mediano fue de 42 meses. En el momento del seguimiento se habían reconstruido todas las lesiones arteriales y se mantenía la permeabilidad de los vasos. La prevalencia de lesiones nerviosas y/u ortopédicas concomitantes fue elevada (24/33, 72%). La influencia de una lesión nerviosa fue con diferencia mayor que las de otros factores en el pronóstico funcional a largo plazo. Además, un traumatismo contuso y la necesidad de una fasciotomía inmediata fueron marcadores adicionales de un restablecimiento funcional deficiente. Las puntuaciones obtenidas tanto en la DASH como en el SF-36 se correlacionaron con la evaluación clínica de la gravedad de los déficit funcionales. Un traumatismo vascular de la extremidad superior se asocia casi siempre con lesiones ortopédicas y/o nerviosas concomitantes. La afectación del plexo braquial y de los nervios periféricos de la extremidad superior es una variable predictora de un peor pronóstico funcional a largo plazo.

La dehiscencia proximal de un bypass axilofemoral es un acontecimiento catastrófico rara vez debido a luxación anterior postraumática del hombro. Presentamos el caso de un hombre de 74 años de edad con luxación del hombro derecho que se redujo satisfactoriamente. Al cabo de tres horas, experimentó shock hemodinámico con un hematoma pulsátil y que se expandía a nivel del hombro derecho, región pectoral e infraclavicular. Se efectuó exposición quirúrgica de la arteria humeral derecha, y la angiografía intraoperatoria reveló una fuga anastomótica proximal. La inserción de un balón hasta un nivel proximal a la fuga mejoró el estado hemodinámico y mediante un abordaje infraclavicular repetido se drenó el hematoma. Para la fuga arterial se interpuso un injerto de politetrafluoroetileno de 8 mm entre la arteria axilar y el injerto existente. Se aborda la utilidad de un abordaje combinado (endovascular + cirugía abierta).

La anestesia regional (AR) es el patrón oro de la monitorización neurológica durante la endarterectomía carotídea (EAC). Datos recientes demuestran que la administración de este tipo de anestesia para el procedimiento quirúrgico se asocia con un menor número de complicaciones postoperatorias. El objetivo del presente estudio fue evaluar la estabilidad hemodinámica y la administración de fármacos vasoactivos para la EAC efectuada con AR comparado con anestesia general (AG). Todos los pacientes sometidos al procedimiento desde enero de 2005 a enero de 2006 se identificaron de manera prospectiva a partir de la base de datos de nuestro equipo. Se revisaron las historias clínicas electrónicas y en papel. Se revisaron retrospectivamente los datos de monitorización intraoperatoria. La hipotensión se definió como una presión arterial sistólica (PAS) < 100 mmHg y se consideró prolongada si su duración fue > 10 min. La hipertensión arterial se definió como una PAS > 160 mmHg. La variación de la PA se definió como la diferencia entre el valor más alto y más bajo de PAS, y la bradicardia, como una frecuencia cardíaca (FC) < 60 latidos por minuto. Los datos se expresaron como medias ± desviación estándar. Se sometieron a EAC 72 pacientes consecutivos: 25 con AR y 47 con AG. No se detectaron diferencias de la FC y PA preoperatorias. La mayoría de los pacientes presentaban estenosis carotídea crítica sintomática (80% en AR comparado con 85% en AG, no significativo). Durante la intervención, la AR se asoció con un menor grado de variación de la PA (60 ± 27 frente a 78 ± 22 mmHg, p = 0,005), bradicardia (5% frente al 63%, p < 0,001), hipotensión (20% frente al 70%, p < 0,01) e hipotensión prolongada (0% frente al 23%, p = 0,009) y más hipertensión arterial (80% frente al 47%, p = 0,007). Las necesidades de vasopresores fueron menos frecuentes con AR (20% frente al 77%, p < 0,001). No hubo una diferencia significativa entre grupos en los episodios de hipotensión o hipertensión arterial detectados en la unidad de reanimación postoperatoria. En comparación con la AG, la AR se asoció con menor grado de hipotensión y una administración menos frecuente de vasopresores durante la EAC. La mejora de la estabilidad hemodinámica podría explicar la menor incidencia de complicaciones después del procedimiento.

La insuficiencia cardíaca derecha provoca un aumento de la presión venosa central que, en presencia de insuficiencia tricuspídea significativa, puede transmitirse retrógradamente dando lugar a la aparición de flujo venoso pulsátil. La presencia de este flujo inverso sistólico en la vena femoral y poplítea puede dar lugar a dificultades considerables de diagnóstico y tratamiento. Describimos el caso de una paciente con signos y síntomas de isquemia aguda de la extremidad inferior derecha con pulso palpable en la ingle y la fosa poplítea. Se sospechó regurgitación tricuspídea mediante el examen clínico, y el examen eco-Doppler de la extremidad reveló un flujo pulsátil en estas venas al mismo tiempo que el eje arterial ilíaco estaba ocluido. Una angiografía preoperatoria reveló una trombosis subyacente de la arteria ilíaca que se trató satisfactoriamente.

Los aneurismas de la arteria esplénica (AAE) son relativamente infrecuentes. Además, previamente sólo se ha publicado un caso clínico de displasia fibromuscular (DFM) que afectaba a la arteria esplénica. Describimos a un hombre de 64 años de edad con múltiples AAE segmentarios, en una arteria esplénica con origen directo desde la aorta. El paciente se sometió a endoaneurismorrafia y esplenectomía con ligadura del segmento proximal de la arteria esplénica. Los análisis histopatológicos de las muestras resecadas demostraron características compatibles con DFM. Hasta lo que conocen los autores, previamente no se han descrito casos de AAE múltiples debidos a DFM.