EMC - Cirugía General最新文献

La plastia de aumento es una intervención que está indicada en la hipoplasia uterina disarmónica que da lugar a un útero en T con estenosis mesocavitaria. La técnica quirúrgica debe utilizar la energía bipolar mediante un resectoscopio de 7-9 mm con gancho para las pacientes con antecedentes de abortos tardíos o de partos muy prematuros relacionados con una probable incompetencia ístmico-cervical, o bien mediante un histeroscopio rígido con vaina de 5,5 mm y canal de trabajo por el que se pueden introducir electrodos bipolares 5 French. Estas últimas indicaciones evitan cualquier dilatación cervical y facilitan la técnica en una cavidad hipoplásica. Dos tercios de estas malformaciones son secundarias a la toma de dietilestilbestrol (DES). Los resultados muestran la restitución de una cavidad homogénea desde el punto de vista anatómico, una disminución significativa de la tasa de abortos y unos resultados obstétricos que permiten en cerca del 40% de los casos el nacimiento de niños vivos. La plastia de aumento no es de ningún modo un tratamiento de la fertilidad. Esta técnica quirúrgica es extrapolable a los métodos que se utilizan para el tratamiento de las sinequias de tipo 4.

En materia de trasplantes, el órgano es el quid de la cuestión. Sin él, no hay injerto. Cuando está disponible, debe ser perfecto desde los puntos de vista anatómico y funcional, pues la vida del receptor depende de ello. Esto requiere una extracción y conservación minuciosas. En el 90% de los casos, los órganos se extraen de un donante en estado de muerte encefálica y en dos tercios de los casos se trata de una extracción multiorgánica: corazón, pulmones, hígado, riñones, páncreas, intestino, hueso, córneas, vasos y, a veces, piel o incluso cara. La operación es compleja y en ella se reúnen varios equipos, por lo que hay que ser muy rápido. Por fortuna, está perfectamente sistematizada. Cualquier cirujano debe conocer sus detalles, porque es probable que algún día tenga que participar en una, con independencia de dónde ejerza. Evitar la pérdida de un órgano debido a un error técnico o a un desconocimiento de las reglas comunes es una de las misiones de esta exposición. Un artículo de técnicas quirúrgicas debe leerse intentando vivir la atmósfera que rodea al procedimiento. En este caso, hay que imaginar que la intervención tiene una dimensión especial. Una familia está en estado de duelo y un ser humano ha aceptado donar. La intervención del médico, que se realiza sobre un «muerto» va a dar la vida. Por último, hay que recordar que un «buen extractor» suele reconocerse por el conocimiento que tiene de la extracción de los órganos que no trasplanta.

La hiperplasia benigna de próstata (HBP) es un diagnóstico histológico correspondiente a la proliferación de células musculares lisas y de células epiteliales en la zona de transición de la próstata. La frecuencia creciente del diagnóstico se explica por el envejecimiento de la población, con una esperanza de vida en aumento y una tendencia a solicitar una consulta médica desde el estadio precoz de la enfermedad. Los progresos en la comprensión de la epidemiología y de la fisiopatología de la HBP han provocado numerosos cambios en el tratamiento de este cuadro. La aparición de nuevos tratamientos médicos y quirúrgicos de la HBP ofrece en la actualidad un amplio abanico de opciones terapéuticas para los síntomas del tracto urinario inferior secundarios a una HBP (trastornos del tracto urinario inferior [TTUI]/HBP). En la actualidad, gracias a una amplia gama de opciones terapéuticas, se pueden plantear nuevos tratamientos intervencionistas a los pacientes, que deben ser informados de estas alternativas terapéuticas disponibles, aceptables y aplicables a su estado clínico, así como de las ventajas, los riesgos y los costes de cada modalidad, para que puedan participar activamente en la elección del tratamiento. En este estudio, se han evaluado y comparado los distintos avances terapéuticos de los TTUI/HBP.

El tratamiento de las enfermedades de la aorta torácica es uno de los retos de la cirugía vascular. La introducción de las técnicas endovasculares ha diversificado las modalidades terapéuticas de estas enfermedades de la aorta torácica al aportar una alternativa menos invasiva al tratamiento de las lesiones más complejas. Sin embargo, el acceso quirúrgico sigue siendo indispensable en el arsenal terapéutico del cirujano vascular. La técnica quirúrgica para el tratamiento de los aneurismas de la aorta torácica descendente se ha modificado poco. Los resultados han mejorado constantemente y, especial, el riesgo de paraplejía gracias a la mejora del tratamiento médico y quirúrgico de estos pacientes: utilización de asistencia circulatoria, drenaje del líquido cefalorraquídeo, evaluación y «optimización» médica de los pacientes en la fase preoperatoria. Además, la aparición del tratamiento endovascular ha inducido una morbilidad específica (endofugas, colapso, infecciones, fístulas). Estas complicaciones requieren en ocasiones una conversión quirúrgica más compleja que una cirugía primaria de la aorta torácica. El uso creciente del tratamiento endovascular de la aorta torácica, hará que cada vez más pacientes presenten indicaciones de conversión quirúrgica. Por otra parte, muchos pacientes siguen siendo candidatos de una cirugía convencional, debido a criterios anatómicos aórticos que les impiden ser candidatos para un tratamiento endovascular. Por lo tanto, es indispensable tener un buen conocimiento del acceso quirúrgico convencional de la aorta torácica. En este artículo, se describen en una primera parte los aspectos generales de la cirugía de la aorta torácica descendente: lesiones anatómicas, evaluación preoperatoria, vías de acceso, control aórtico, protección contra los efectos del pinzamiento aórtico y protección medular. La segunda parte se dedica a las particularidades quirúrgicas en función de la enfermedad tratada y, después, a los resultados actuales de este acceso quirúrgico.

Las principales indicaciones quirúrgicas abdominales durante el embarazo son las enfermedades anexiales (tumor benigno o maligno, torsión), la colecistectomía, la apendicectomía y las obstrucciones intestinales. Desde hace unos 10 años, la mayoría de los equipos optan en primer lugar por la laparoscopia. Los estudios comparativos no han mostrado diferencias en cuanto a la prevalencia de complicaciones tras la laparotomía y la laparoscopia en términos de abortos y de parto prematuro. Además, la laparoscopia se asocia a una reanudación del tránsito intestinal más precoz, un tiempo de hospitalización más corto y un dolor menos intenso. Si la intervención puede postergarse (lo que rara vez es posible), se recomienda efectuarla al comienzo del segundo trimestre, una vez que haya finalizado la organogénesis. La posición de los trocares depende de la indicación de la laparoscopia y de la edad gestacional; al comienzo del primer trimestre, se pueden emplear todas las técnicas, pero a partir del segundo trimestre habrá que considerar una técnica abierta o una vía de acceso en el hipocondrio izquierdo. Cuanto más avanzado esté el embarazo, más se recomienda la laparoscopia abierta y más alta debe ser la posición del trocar medial. Para una laparoscopia a partir del segundo trimestre del embarazo, hay que colocar a la paciente en una mesa inclinada hacia la izquierda, para limitar el riesgo de compresión de la vena cava inferior por el útero. La presión de insuflación debe mantenerse en un valor máximo de 12 mmHg, excepto en el momento de colocar los trocares.

En Francia, por ejemplo, se realizan alrededor de 50.000 amigdalectomías anuales asociadas o no a una adenoidectomía (fuente: Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information [PMSI] 2008). A pesar de la frecuencia del procedimiento quirúrgico, la amigdalectomía no es una intervención banal y su morbimortalidad no es insignificante, sobre todo en lo referente al dolor y la hemorragia en el postoperatorio. Desde hace unos 20 años, han aparecido nuevas herramientas quirúrgicas, cuyo empleo en la amigdalectomía ofrece resultados satisfactorios, en especial la radiofrecuencia y el microdesbridador. Se han publicado muchos estudios que comparan estas técnicas con las más antiguas de coagulación. Se han producido otros avances en lo que respecta a las indicaciones quirúrgicas. En los niños, las indicaciones de la adenoamigdalectomía por infecciones de repetición han disminuido, dejando su puesto a los síndromes de apneas obstructivas del sueño, que en la actualidad representan dos tercios de las indicaciones. Una última evolución es la realización de la amigdalectomía pediátrica como cirugía ambulatoria, según ciertos criterios bien definidos en las recomendaciones.

Las obstrucciones venosas crónicas de las venas profundas de los miembros inferiores tienen diversas causas. Desde el punto de vista fisiopatológico, el efecto de la obstrucción de las venas profundas sobre la enfermedad venosa crónica puede ser, según los estudios, mayor o menor que el del reflujo venoso profundo, aunque ambas situaciones se asocian con frecuencia. Con excepción de la claudicación, los síntomas y signos de los síndromes obstructivos son superponibles a los observados en las insuficiencias venosas crónicas. En el aspecto técnico, los procedimientos que se emplean en la región suprainguinal y en la vena femoral común son la recanalización venosa, la dilatación con balón, la colocación de endoprótesis vasculares y la endoflebectomía. Las indicaciones terapéuticas dependen básicamente de los datos clínicos: están justificadas en las claudicaciones y los grados 3 a 6 de la clasificación clínica, etiológica, anatómica y fisiopatológica (CEAF). Se deben realizar diversas pruebas complementarias para evaluar las lesiones anatómicas, el grado de obstrucción y la intensidad de la insuficiencia venosa crónica. Los resultados de los procedimientos intravasculares en las venas cava, ilíaca y femoral común los convierten, en todos los casos, en el tratamiento quirúrgico de primera elección.

La reconstrucción de la placa areolomamilar es la etapa final de la reconstrucción mamaria. Suele ser esencial, pues transforma un volumen en una mama totalmente auténtica, lo que contribuye a restaurar la imagen corporal de la paciente. El objetivo consiste en lograr un resultado lo más natural y simétrico posible en cuanto al color, textura, tamaño, forma, proyección y posición. Cuando el procedimiento se realiza de forma aislada, esta intervención puede efectuarse bajo anestesia local únicamente, lo que permite motivar a las pacientes que no quieren más anestesia general. Si es preciso realizar una cirugía complementaria en la mama reconstruida o en la contralateral (reinyección de grasa, retoque o cambio de implante, simetrización, etc.), la anestesia general es indispensable y permite asociar los procedimientos. Se han descrito muchas técnicas en la literatura. Este artículo sintetiza las prácticas más empleadas en la actualidad, con una elección que depende de los morfotipos de las pacientes.

Las lesiones ureterales, aparte de las que se descubren en el curso de una cirugía o inmediatamente después, se tratan por vía endoscópica como primera elección. La reparación quirúrgica del uréter suele realizarse en caso de lesiones o de estenosis, cuando el tratamiento endoscópico ha fracasado o cuando superan los 2 cm de longitud. Las lesiones traumáticas del uréter suelen ser iatrogénicas y se producen en la cirugía ginecológica, urológica u oncológica. Pocas veces se deben a traumatismos externos. En este artículo se describirán todas las técnicas disponibles para restablecer la continuidad de la vía excretora superior, con el fin de conservar la función renal. La técnica que se debe emplear depende de la lesión (localización, longitud), de las características del paciente y del tiempo que se tarde en aplicar el tratamiento (lesión reciente o secuela de tipo estenosis).