EMC - Cirugía General最新文献

En Francia, por ejemplo, se realizan alrededor de 50.000 amigdalectomías anuales asociadas o no a una adenoidectomía (fuente: Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information [PMSI] 2008). A pesar de la frecuencia del procedimiento quirúrgico, la amigdalectomía no es una intervención banal y su morbimortalidad no es insignificante, sobre todo en lo referente al dolor y la hemorragia en el postoperatorio. Desde hace unos 20 años, han aparecido nuevas herramientas quirúrgicas, cuyo empleo en la amigdalectomía ofrece resultados satisfactorios, en especial la radiofrecuencia y el microdesbridador. Se han publicado muchos estudios que comparan estas técnicas con las más antiguas de coagulación. Se han producido otros avances en lo que respecta a las indicaciones quirúrgicas. En los niños, las indicaciones de la adenoamigdalectomía por infecciones de repetición han disminuido, dejando su puesto a los síndromes de apneas obstructivas del sueño, que en la actualidad representan dos tercios de las indicaciones. Una última evolución es la realización de la amigdalectomía pediátrica como cirugía ambulatoria, según ciertos criterios bien definidos en las recomendaciones.

Las obstrucciones venosas crónicas de las venas profundas de los miembros inferiores tienen diversas causas. Desde el punto de vista fisiopatológico, el efecto de la obstrucción de las venas profundas sobre la enfermedad venosa crónica puede ser, según los estudios, mayor o menor que el del reflujo venoso profundo, aunque ambas situaciones se asocian con frecuencia. Con excepción de la claudicación, los síntomas y signos de los síndromes obstructivos son superponibles a los observados en las insuficiencias venosas crónicas. En el aspecto técnico, los procedimientos que se emplean en la región suprainguinal y en la vena femoral común son la recanalización venosa, la dilatación con balón, la colocación de endoprótesis vasculares y la endoflebectomía. Las indicaciones terapéuticas dependen básicamente de los datos clínicos: están justificadas en las claudicaciones y los grados 3 a 6 de la clasificación clínica, etiológica, anatómica y fisiopatológica (CEAF). Se deben realizar diversas pruebas complementarias para evaluar las lesiones anatómicas, el grado de obstrucción y la intensidad de la insuficiencia venosa crónica. Los resultados de los procedimientos intravasculares en las venas cava, ilíaca y femoral común los convierten, en todos los casos, en el tratamiento quirúrgico de primera elección.

La reconstrucción de la placa areolomamilar es la etapa final de la reconstrucción mamaria. Suele ser esencial, pues transforma un volumen en una mama totalmente auténtica, lo que contribuye a restaurar la imagen corporal de la paciente. El objetivo consiste en lograr un resultado lo más natural y simétrico posible en cuanto al color, textura, tamaño, forma, proyección y posición. Cuando el procedimiento se realiza de forma aislada, esta intervención puede efectuarse bajo anestesia local únicamente, lo que permite motivar a las pacientes que no quieren más anestesia general. Si es preciso realizar una cirugía complementaria en la mama reconstruida o en la contralateral (reinyección de grasa, retoque o cambio de implante, simetrización, etc.), la anestesia general es indispensable y permite asociar los procedimientos. Se han descrito muchas técnicas en la literatura. Este artículo sintetiza las prácticas más empleadas en la actualidad, con una elección que depende de los morfotipos de las pacientes.

Las lesiones ureterales, aparte de las que se descubren en el curso de una cirugía o inmediatamente después, se tratan por vía endoscópica como primera elección. La reparación quirúrgica del uréter suele realizarse en caso de lesiones o de estenosis, cuando el tratamiento endoscópico ha fracasado o cuando superan los 2 cm de longitud. Las lesiones traumáticas del uréter suelen ser iatrogénicas y se producen en la cirugía ginecológica, urológica u oncológica. Pocas veces se deben a traumatismos externos. En este artículo se describirán todas las técnicas disponibles para restablecer la continuidad de la vía excretora superior, con el fin de conservar la función renal. La técnica que se debe emplear depende de la lesión (localización, longitud), de las características del paciente y del tiempo que se tarde en aplicar el tratamiento (lesión reciente o secuela de tipo estenosis).

La biopsia del ganglio centinela es un método diagnóstico que permite la extirpación dirigida de las primeras invasiones ganglionares de un tumor, una muestra que es representativa de los ganglios subsiguientes. Esta técnica se está desarrollando desde hace unos 10 años con relación a los cánceres del útero, en los cuales el estado ganglionar es un factor pronóstico principal. Sus objetivos principales son limitar la morbilidad de los vaciamientos ganglionares completos, detectar territorios de drenaje inesperados y efectuar una ultraestadificación ganglionar. La técnica de detección combinada, por tinción e isotópica, produce los mejores resultados en cuanto a índices de detección. Los datos de las publicaciones sobre la biopsia precoz del ganglio centinela en los cánceres del cuello uterino confirman ampliamente la utilidad de esta práctica. Los índices de detección y el valor diagnóstico son muy buenos. La técnica hace posible una ultraestadificación ganglionar para demostrar micrometástasis. La biopsia del ganglio centinela también es factible en los cánceres de endometrio, pero los índices de detección y de falsos negativos varían mucho según las series, principalmente en relación con la vía de inyección. Aunque la inyección intratumoral por histeroscopia es la que permite demostrar mejor el verdadero drenaje linfático del tumor, su realización es bastante poco reproducible.

El tratamiento del divertículo faringoesofágico o divertículo de Zenker es exclusivamente quirúrgico. Sólo se debe indicar en el caso de divertículos sintomáticos invalidantes o complicados. En el resto de los casos, se recomienda la abstención terapéutica con seguimiento. La cirugía del divertículo presenta el riesgo de complicaciones graves (como la mediastinitis), que, además, son peor toleradas, pues la población afectada está constituida por pacientes de edad avanzada o muy ancianos. El empleo de la cirugía endoscópica, alternativa a la cirugía clásica por cervicotomía, ha permitido simplificar el postoperatorio y conseguir resultados satisfactorios. En este trastorno, la indicación de tratamiento quirúrgico depende de la evaluación precisa del balance entre los beneficios esperados y los riesgos quirúrgicos.

El tratamiento de las fístulas rectovaginales en un tiempo según la técnica de Musset es un procedimiento que está indicado para tratar las fístulas rectovaginales simples postobstétricas o posquirúrgicas. La intervención consiste en realizar, en una paciente correctamente evaluada e informada, una resección local seguida de una reparación por planos, con cierre rectal y anal, y después reparación del esfínter externo del ano, tras lo que se efectúa una interposición de los músculos elevadores y perineales transversos profundos y superficiales antes de cerrar la vagina y el periné.

La traqueotomía produce un cortocircuito en las vías respiratorias superiores; puede realizarse de manera urgente o en el contexto de una intervención programada. Las técnicas percutáneas están en auge en los últimos años y la traqueotomía quirúrgica clásica se está convirtiendo cada vez más en una técnica de segunda línea, que se utiliza cuando aquéllas están contraindicadas. Una técnica rigurosa y los cuidados postoperatorios evitan las complicaciones. En este artículo se describen las diversas técnicas, sus complicaciones e indicaciones, tras repasar algunos conceptos prácticos de anatomía y fisiología.

El carcinoma epidermoide del pene es un tumor relativamente infrecuente, pero debe diagnosticarse y tratarse de forma precoz para evitar una cirugía mutilante y a veces asociada a morbilidad. Es fundamental conocer la epidemiología para evitar la evolución de un tumor subyacente (higiene nula o insuficiente, fimosis congénita o adquirida, lesiones preepiteliomatosas como la enfermedad de Bowen o la eritroplasia de Queyrat). Respecto al tumor primario, en los últimos años varios autores han demostrado que el riesgo de recidiva podría ser bajo con márgenes quirúrgicos de 5 mm, tras lo que se han desarrollado las técnicas quirúrgicas conservadoras del pene, que permiten tratar tumores del glande y/o del prepucio de un diámetro inferior o igual a 30 mm, siempre que se realice una circuncisión sistemática. En todos los demás casos, es necesaria la amputación parcial o incluso total del pene. El carcinoma epidermoide del pene se difunde básicamente por vía linfática. Si no hay ganglios inguinales palpables, en los tumores del pene se han definido varios grupos con riesgo de metástasis subclínicas en los que se proponen diversas técnicas diagnósticas. Si hay metástasis inguinales palpables, la linfadenectomía inguinal total puede ser curativa, con la condición de que la extensión ganglionar sea limitada. La extensión ganglionar se evalúa mejor mediante tomografía por emisión de positrones (PET-TC) con 18-fluorodesoxiglucosa (18-FDG). Para los demás casos, se están evaluando tratamientos multimodales (quimioterapia neoadyuvante y cirugía).