EMC - Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Plastica? Ricostruttiva ed Estetica最新文献

Lo stravaso iatrogeno corrisponde al passaggio extravascolare di un prodotto di infusione e alla sua diffusione tissutale a livello del sito di iniezione. Benché le conseguenze dipendano dalla natura del prodotto in causa, i rischi di necrosi cutanea evolutiva e invalidante sono elevati. È sufficiente, per evitarle, eseguire in urgenza un’aspirazione-lavaggio chirurgica del sito anatomico interessato. Le indicazioni operatorie devono, quindi, essere ampie in urgenza. In caso di necrosi costituita, sono indicate le tecniche tradizionali di chirurgia plastica (innesti e lembi).

La copertura delle perdite di sostanze cutanee è una problematica posta quotidianamente. Le tecniche classiche di chirurgia riparatrice fanno ricorso agli innesti e ai diversi lembi per arrivare alla chiusura chirurgica delle ferite. Dagli anni ′70, nuove vie di ricerca sono emerse per assicurare la sopravvivenza di pazienti ustionati su grandi aree. Si trattava delle colture cellulari di cheratinociti sviluppate da Grienwald e Green. In seguito, nuove vie sono state esplorate relativamente all’epidermide, ma anche alla porzione dermica della cute. Differenti sostituti, biologici, sintetici o biosintetici, sono a poco a poco comparsi sul mercato e sono stati messi a disposizione dei chirurghi per permettere loro di assicurare la sostituzione parziale o totale del rivestimento cutaneo, in modo transitorio o definitivo. Il loro attuale utilizzo resta ancora destinato essenzialmente ai grandi ustionati, ma dovrebbe fornire nuove opportunità chirurgiche per la gestione di ferite profonde ed estese che avvengono al momento di politraumi, di dermoipodermiti batteriche necrotizzanti o di vaste exeresi oncologiche.

I lembi cutanei (o cutaneoadiposi) sono delle strutture tissutali costituite da cute e grasso trasferite da una parte del corpo a un’altra. Essi possono essere vascolarizzati da plessi sottocutanei in continuità con la zona donatrice (lembo cutaneo casuale) oppure da un peduncolo arterovenoso (lembo a peduncolo vascolare assiale).

I recenti progressi in chirurgia plastica dell’addome consentono attualmente di prendere in carico in modo soddisfacente le pazienti che si presentano a visita per delle sequele di dimagrimento o di gravidanza. La chirurgia della parete addominale, che sia estetica o postbariatrica, fa parte integrante della nostra specialità e risponde a una forte richiesta dei pazienti, non solo estetica ma soprattutto funzionale. Il dimagrimento, a volte importante, lascia spazio, sotto alcune condizioni, a una gestione chirurgica volta a riabilitare il corpo alterato da eccedenze cutanee da postumi. Anche se essa si è perfettamente standardizzata, è opportuno non dimenticare che questa chirurgia non è priva di rischi. La conoscenza e la gestione di eventuali complicanze sono importanti quanto la chirurgia stessa. L’obiettivo di questo articolo è di esporre le tecniche moderne di dermolipectomia addominale anteriore e totale circolare discutendo le diverse modalità ad ogni tappa chirurgica.

Impropriamente definita «vaginoplastica», l’edoiopoiesi è la creazione chirurgica della vagina, del clitoride e delle labbra, nel quadro del transessualismo maschio-femmina (MtF). L’intervento di riassegnazione consiste da una parte nel rimuovere i testicoli, i corpi cavernosi e la maggior parte del bulbo spongioso dell’uretra e, dall’altra, nel creare una cavità neovaginale tra retto posteriormente e vescica anteriormente. La metodica di riferimento attuale per coprire questa cavità utilizza la cute del pene invertita e peduncolata in avanti verso l’addome. Un lembo cutaneo perineoscrotale a peduncolo posteriore può esservi associato. Quando la quantità di cute disponibile sul pene non è sufficiente, essa può essere prolungata con un innesto di cute totale prelevato o sullo scroto preventivamente epilato a questo scopo o nelle regioni inguinali o addominali. Limitate dalle costrizioni anatomiche, le dimensioni medie della neovagina così creata sono di 12 cm di lunghezza su 3 cm di diametro. Solo in caso di insufficienza e/o di insuccesso di questi metodi può essere ipotizzata la creazione di una neovagina mediante trapianto peduncolato di sigma. Il neoclitoride è creato a partire da un frammento dorsale del glande peduncolato su vasi e nervi dorsali del pene. Le grandi labbra sono create a partire dallo scroto. Quanto alla creazione delle piccole labbra, esistono diverse metodiche chirurgiche per darne l’illusione. I postumi operatori sono raramente semplici e l’utilizzo di conformatori morbidi è raccomandato per diverse settimane. Quanto ai dilatatori rigidi, essi comportano un rischio di fistola rettovaginale che limita la loro indicazione ai casi dove sono realmente necessari e secondo un protocollo adeguato. Malgrado tutte le sue difficoltà e i suoi rischi, a condizione di essere realizzata nel quadro di un’equipe multidisciplinare da un chirurgo esperto, questa chirurgia permette attualmente, nella grande maggioranza dei casi, di ottenere risultati estetici e funzionali molto buoni.

Le gamme di medicazioni si arricchiscono ogni giorno con nuove associazioni di principi attivi. La medicazione ideale deve mantenere un ambiente umido, essere permeabile agli scambi gassosi, rimuovere l’essudato in eccesso e le componenti tossiche ed essere impermeabile ai liquidi e non aderente alla ferita. La sua scelta dipende dalle caratteristiche semeiologiche della ferita. Noi precisiamo le indicazioni e le regole di utilizzo di ogni categoria: idrogel, alginato, idrocolloide, idrofibra, idrocellulare, medicazione grassa e interfaccia, medicazione all’argento e al carbone, film di poliuretano e medicazioni adesive.

La correzione chirurgica dei seni piccoli è uno degli interventi più praticati in chirurgia estetica: questo inestetismo ha, infatti, una forte ripercussione psicologica sulla donna e sulla sua femminilità, di cui il seno è un simbolo. L’utilizzo di protesi mammarie ha dimostrato la sua efficacia da 60 anni. Il chirurgo deve conoscere bene la loro composizione e le loro modalità di fabbricazione, prima di impiantarle. È altrettanto importante che egli compia le scelte corrette di vie d’accesso e di volume e che, soprattutto, non esiti a correggere una ptosi, malgrado la legittima reticenza della paziente di fronte ai postumi cicatriziali. L’indicazione corretta, la protesi corretta e la tecnica corretta sono i tre pilastri del successo e della riconoscenza eterna delle pazienti.

La ricostruzione mammaria ricostruisce un volume dopo la mastectomia o immediatamente nello stesso tempo operatorio dell’exeresi o in maniera differita, attendendo un anno dopo la fine delle terapie radiochirurgiche. Le tecniche operatorie sono molteplici. Esse si suddividono in tecniche protesiche (protesi definitive o di espansione), in lembi (peduncolati o microchirurgici) e in tecniche miste che associano lembo (gran dorsale) e protesi. I siti di prelievo, situati inizialmente, per i lembi peduncolati, in prossimità della regione mammaria, si allontanano secondo le possibilità microchirurgiche: regione dorsale (lembo di gran dorsale con protesi o autologo), regione addominale (transverse rectus abdominis myocutaneous flap, deep inferior epigastric perforator flap, superficial inferior epigastric artery flap), regione glutea (superior and inferior gluteal artery perforator flaps), faccia interna della coscia (transverse musculocutaneous gracilis flap). Ogni procedura ha i suoi vantaggi e i suoi inconvenienti. Per le tecniche protesiche, il gesto chirurgico è semplice, senza prelievo tissutale, ma sono necessari dei reinterventi nel corso del tempo per sostituire la protesi e rendere definitiva la simmetria del risultato. Per le tecniche con lembi, il gesto chirurgico è più pesante, con un sito di prelievo, ma il risultato è più stabile nel tempo. Le indicazioni sono poste in funzione di numerosi criteri. Lo stato dei tessuti in zona mammaria è l’elemento clinico fondamentale che, fin dall’inizio, consente la ricostruzione protesica o, al contrario, orienta verso un prelievo tissutale. La morfologia della paziente e della sua mammella controlaterale, la distribuzione degli eccessi tissutali, lo stato generale e lo stato vascolare sono altrettanti elementi clinici che il chirurgo confronterà con i desideri e le priorità espressi dalla paziente. La grande tecnicità del chirurgo e l’ascolto della paziente per una scelta illuminata sono la garanzia di una soddisfazione finale, obiettivo essenziale della ricostruzione mammaria.

Le perdite di sostanza del torace e dell’addome sono, il più delle volte, secondarie a una chirurgia di exeresi. Le eziologie principali incontrate riuniscono le patologie tumorali nonché le radiodermiti condrosternali: complicanze tardive, ma ancora visibili, di alcune radioterapie. Dopo un bilancio preoperatorio di fattibilità chirurgica, l’exeresi completa e la ricostruzione parietale sono le due fasi essenziali per permettere una riabilitazione funzionale e sociale ottimale per il paziente. La strategia di questa ricostruzione parietale è condizionata dal livello della lesione in profondità. Le tre chiavi decisionali sono l’esistenza di una lesione della pleura e/o del peritoneo, la natura biologica o sintetica della ricostruzione parietale profonda, nonché la necessità di una radioterapia postchirurgica. Viene, quindi, la scelta tra una copertura superficiale della perdita di sostanza mediante un innesto cutaneo semplice e/o mediante dei lembi tissutali vascolarizzati. Tutta la panoplia dei lembi cutanei locali e/o muscolari peduncolati può essere utilizzata per la copertura della perdita di sostanza; tuttavia, la strategia da privilegiare deve sempre restare la più semplice. L’utilizzo dei lembi liberi deve essere tenuto solo come ultima possibilità.

La chirurgia della calvizie si è recentemente evoluta grazie alla miniaturizzazione dei trapianti di capelli, che permette di ottenere dei risultati naturali. Il prelievo si esegue sempre nella regione occipitale inferiore e la cicatrice è poco rilevabile quando si rispettano alcune regole tecniche che sono esposte dettagliatamente. Dopo la frammentazione in mini- (3-5 capelli) e micro- (1-2 capelli) innesti, l’introduzione si esegue grazie a delle pinze di microchirurgia, in centinaia di microfessure. Bisogna seguire l’inclinazione e l’orientamento dei capelli in modo molto meticoloso. La ricrescita avviene tre-sei mesi dopo il primo trapianto e occorre attendere questo periodo minimo per prendere in considerazione una seconda seduta, secondo gli stessi principi. In tutti i casi, si tratta di un intervento chirurgico a pieno titolo, con i vincoli e le regole che si impongono. L’indicazione operatoria è posta dopo un esame meticoloso del cuoio capelluto, che rileva le sue diverse qualità (potere coprente, elasticità, superficie capelluta/superficie calva, ecc.). Occorre prendere in considerazione la psicologia del paziente dopo diversi colloqui di consultazione. Infine, l’aspetto evolutivo della calvizie è la guida costante delle indicazioni e dell’atto chirurgico. Occorre sempre impegnarsi a preservare il futuro, impiantando tanto più in alto quanto più il soggetto è giovane. L’alopecia femminile può, a volte, beneficiare delle tecniche di minitrapianti, se esiste una zona donatrice sufficientemente densa e quando il trattamento medico ha permesso una certa stabilizzazione. Altre tecniche più gravose mantengono le loro indicazioni: i lembi di cuoio capelluto a prelievo temporale e a peduncolo superiore permettono di ottenere rapidamente una forte densità sulla linea di attaccatura anteriore. Le riduzioni delle tonsure hanno beneficiato dell’apporto degli estensori (P. Frechet) e permettono di ridurre le aree calve posteriori quando esiste una buona lassità del cuoio capelluto e prevedendo eventuali correzioni sulla cicatrice mediana (trapianti di capelli, tecnica dei tre lembi). Infine, l’espansione cutanea è probabilmente la tecnica che sfrutta al meglio le possibilità di copertura del cuoio capelluto, ma i vincoli sono notevoli e le indicazioni sono rare.