EMC - Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Plastica? Ricostruttiva ed Estetica最新文献

Le perdite di sostanza del torace e dell’addome sono, il più delle volte, secondarie a una chirurgia di exeresi. Le eziologie principali incontrate riuniscono le patologie tumorali nonché le radiodermiti condrosternali: complicanze tardive, ma ancora visibili, di alcune radioterapie. Dopo un bilancio preoperatorio di fattibilità chirurgica, l’exeresi completa e la ricostruzione parietale sono le due fasi essenziali per permettere una riabilitazione funzionale e sociale ottimale per il paziente. La strategia di questa ricostruzione parietale è condizionata dal livello della lesione in profondità. Le tre chiavi decisionali sono l’esistenza di una lesione della pleura e/o del peritoneo, la natura biologica o sintetica della ricostruzione parietale profonda, nonché la necessità di una radioterapia postchirurgica. Viene, quindi, la scelta tra una copertura superficiale della perdita di sostanza mediante un innesto cutaneo semplice e/o mediante dei lembi tissutali vascolarizzati. Tutta la panoplia dei lembi cutanei locali e/o muscolari peduncolati può essere utilizzata per la copertura della perdita di sostanza; tuttavia, la strategia da privilegiare deve sempre restare la più semplice. L’utilizzo dei lembi liberi deve essere tenuto solo come ultima possibilità.

La chirurgia della calvizie si è recentemente evoluta grazie alla miniaturizzazione dei trapianti di capelli, che permette di ottenere dei risultati naturali. Il prelievo si esegue sempre nella regione occipitale inferiore e la cicatrice è poco rilevabile quando si rispettano alcune regole tecniche che sono esposte dettagliatamente. Dopo la frammentazione in mini- (3-5 capelli) e micro- (1-2 capelli) innesti, l’introduzione si esegue grazie a delle pinze di microchirurgia, in centinaia di microfessure. Bisogna seguire l’inclinazione e l’orientamento dei capelli in modo molto meticoloso. La ricrescita avviene tre-sei mesi dopo il primo trapianto e occorre attendere questo periodo minimo per prendere in considerazione una seconda seduta, secondo gli stessi principi. In tutti i casi, si tratta di un intervento chirurgico a pieno titolo, con i vincoli e le regole che si impongono. L’indicazione operatoria è posta dopo un esame meticoloso del cuoio capelluto, che rileva le sue diverse qualità (potere coprente, elasticità, superficie capelluta/superficie calva, ecc.). Occorre prendere in considerazione la psicologia del paziente dopo diversi colloqui di consultazione. Infine, l’aspetto evolutivo della calvizie è la guida costante delle indicazioni e dell’atto chirurgico. Occorre sempre impegnarsi a preservare il futuro, impiantando tanto più in alto quanto più il soggetto è giovane. L’alopecia femminile può, a volte, beneficiare delle tecniche di minitrapianti, se esiste una zona donatrice sufficientemente densa e quando il trattamento medico ha permesso una certa stabilizzazione. Altre tecniche più gravose mantengono le loro indicazioni: i lembi di cuoio capelluto a prelievo temporale e a peduncolo superiore permettono di ottenere rapidamente una forte densità sulla linea di attaccatura anteriore. Le riduzioni delle tonsure hanno beneficiato dell’apporto degli estensori (P. Frechet) e permettono di ridurre le aree calve posteriori quando esiste una buona lassità del cuoio capelluto e prevedendo eventuali correzioni sulla cicatrice mediana (trapianti di capelli, tecnica dei tre lembi). Infine, l’espansione cutanea è probabilmente la tecnica che sfrutta al meglio le possibilità di copertura del cuoio capelluto, ma i vincoli sono notevoli e le indicazioni sono rare.

La ginecomastia è un aumento del volume mammario nell’uomo, conseguenza di un’iperplasia benigna del tessuto ghiandolare mammario, monolaterale o bilaterale. Essa è il sintomo di uno squilibrio ormonale tra androgeni ed estrogeni, a vantaggio di questi ultimi. Il più delle volte idiopatica e peripubertaria, essa giustifica, tuttavia, un bilancio eziologico completo, prima di prendere in considerazione un eventuale trattamento chirurgico in assenza di una risposta alla terapia medica o di una regressione spontanea. L’esame preoperatorio condiziona la tecnica chirurgica, che si adatta ai diversi tessuti riscontrati. Nel caso riscontrato più spesso di una ginecomastia peripubertaria senza eccesso cutaneo nell’adulto giovane, il chirurgo realizza, dopo un primo tempo di lipoaspirazione, una resezione ghiandolare per via emiperiareolare inferiore. Questo gesto può essere completato da un lifting cutaneo: una zona circolare periareolare è disepitelizzata e, poi, suturata secondo una tecnica di round-block. In caso di ginecomastia grave, può essere realizzata una mastectomia con incisione sottomammaria e trapianto della placca areola-capezzolo. Il posizionamento di quest’ultima deve essere particolarmente accurato per rispettare gli imperativi estetici del torace maschile. Benché la patologia possa apparire semplice in quanto spesso benigna, si tratta, tuttavia, di una chirurgia delicata, che presenta un rischio non trascurabile di complicanze, di ripresa e di imperfezioni di risultato; essa richiede la padronanza delle diverse tecniche.

La tetraplegia traumatica deriva da un’interruzione del midollo cervicale. Più la lesione midollare è alta, più le paralisi sono estese. In tre quarti dei casi circa, la chirurgia permette di migliorare la funzione motoria degli arti superiori e, quindi, di aumentare l’autonomia del paziente. Un certo numero di condizioni minimali deve, tuttavia, essere rispettato per proporre questo tipo di programma a un paziente: è preferibile un intervallo minimo di un anno tra l’accidente iniziale e il primo intervento. Il paziente deve poter flettere attivamente i gomiti. Egli non deve presentare escare evolutive, né dolori lesionali invalidanti e deve potersi sedersi sulla sedia a rotelle. Infine, non deve presentare delle limitazioni importanti di ampiezza articolari agli arti superiori. La prima tappa consiste nel ripristinare l’estensione attiva del gomito quando esso è paralizzato. Ciò è ottenuto trasferendo sul tricipite o la parte posteriore del deltoide o il bicipite. L’estensione attiva recuperata del gomito migliora la propulsione della sedia a rotelle manuale da parte del paziente, che può, inoltre, stabilizzarvisi meglio. La possibilità ritrovata di posizionare la propria mano nelle tre dimensioni dello spazio e, in particolare, al di sopra della testa e delle spalle migliora anche considerevolmente la sua autonomia e la sua psiche. La stabilizzazione del gomito permette, inoltre, di migliorare la stabilità delle prensioni per «effetto tenodesi»; queste sono spesso possibili nei tetraplegici a partire dal livello C6. Le seguenti tappe riguardano la mano, le cui funzioni di prensione sono rinforzate utilizzando il muscolo brachioradiale e, spesso, l’estensore radiale lungo del carpo. Due interventi sono, di regola, necessari per ripristinare la prensione: uno per potenziare l’apertura della mano e l’altro per la sua chiusura. La vera chiave del successo di questa chirurgia della prensione si basa su un’equipe molto esperta di medicina fisica e riabilitazione, comprendente medici, fisioterapisti ed ergoterapisti. Solo nel quadro di un centro di riabilitazione funzionale molto specializzato e nel quadro di protocolli multidisciplinari definiti in comune, si può concepire questa chirurgia.

La complessità dell’estremità cefalica, la sua importanza estetica e le molteplici funzioni che ne dipendono rendono le ricostruzioni chirurgiche difficili e sempre imperfette. Le tecniche attuate devono conciliare degli imperativi multipli: qualità e stabilità del risultato morfologico, ovviamente, ma anche valore funzionale (deglutizione, ventilazione, ricezione sensoriale) e possibilità di trattamenti complementari e di monitoraggio mediante TC o RM, il tutto in contesti difficili sul piano somatico o psicologico. Alcune situazioni sono tali da rendere i tentativi di ricostruzione irrealistici o illegittimi. Ogni regione apporta delle costrizioni specifiche: esposizione della dura madre (orbita, etmoide), amputazione deturpante di un organo (naso, orecchio, labbra), stenosi o incontinenza di un orifizio (condotto uditivo, narici, bocca), distruzione delle arcate dentarie (mascellare superiore e inferiore) e alterazione delle cavità nasale e orale e della funzione linguale in particolare. Le principali situazioni incontrate nella pratica sono dettagliate e illustrate con esempi di ricostruzioni. Un ampio spazio è riservato alle trasposizioni microchirurgiche e ai materiali di sintesi, poiché queste tecniche moderne ci sembrano offrire dei protocolli più rapidi, dei risultati migliori e una morbilità non superiore alle tecniche più convenzionali.

I lembi settocutanei a meso vascolare assiale sono vascolarizzati da perforanti settocutanee stratificate, provenienti da assi vascolari profondi degli arti. Noi descriviamo il lembo antibrachiale radiale. Benché sia meno utilizzato in seguito allo sviluppo dei lembi perforanti, esso resta uno dei lembi fondamentali in chirurgia plastica e in chirurgia della mano, in virtù della qualità dei suoi tessuti, della sua affidabilità e della sua configurazione vascolare.

La ricostruzione del padiglione auricolare richiede un’analisi precisa dei rilievi distrutti e del potenziale cutaneo locale. La riproduzione dei rilievi complessi impone l’utilizzo di un supporto di cartilagine autologa che, secondo le lesioni, è la fibrocartilagine della conca o la cartilagine costale. La qualità della cute che ricopre i rilievi ricostruiti condiziona la prognosi della ricostruzione e deve essere valutata caso per caso. Malgrado la grande varietà delle lesioni osservate dopo amputazioni parziali o totali dei padiglioni, possono essere proposti alcuni principi comuni e delle regole precise che permettono di stabilire un algoritmo terapeutico.

Il trattamento delle grandi eventrazioni richiede spesso la congiunzione di metodiche chirurgiche complementari. Noi analizzeremo successivamente le suture, nonché le plastiche aponeurotiche, quindi preciseremo il ruolo della protesi nella ricostruzione parietale. Esamineremo la riparazione parietale con plastica aponeurotica e posizionamento della protesi in sede retromuscolare e prefascioperitoneale, metodo che ha la nostra preferenza. I lembi, in particolare il lembo di muscolo tensore della fascia lata, conservano delle indicazioni nelle eventrazioni sotto-ombelicali in terreno settico. Semplificando, si può ritenere che le eventrazioni di dimensione ragionevole possano essere trattate con sutura o plastica aponeurotica isolata. Al contrario, quando l’eventrazione è estesa o quando si tratta di recidiva, solo l’utilizzo di una protesi sembra in grado di ottenere una riparazione duratura. Noi affronteremo, infine, la problematica delle perdite di sostanza trapassanti della parete addominale e, in poche parole, la ricostruzione ombelicale.

I lembi fasciocutanei includono la fascia profonda e la rete vascolare perifasciale, cosa che migliora la loro vascolarizzazione rispetto ai lembi cutanei in alcune regioni anatomiche e, specialmente, alle gambe. Il prelievo dei lembi fasciocutanei è semplice e rapido. Questi lembi sono affidabili, sottili e facilmente mobilizzabili. Essi sono particolarmente utili nei casi di ricopertura di perdite di sostanza situate in zone di mobilità cutanea e di copertura tendinea. Lo sviluppo delle tecniche microchirurgiche e dei lembi perforanti è avvenuto a scapito dei lembi fasciocutanei peduncolati, che conservano comunque delle indicazioni, tenuto conto della loro semplicità di realizzazione.

Le palpebre sono una parte essenziale dell’armonia del volto. Esse possiedono un ruolo meccanico di protezione del bulbo oculare, ma anche un ruolo fisiologico, in rapporto con la secrezione lacrimale. La chirurgia estetica delle palpebre è divenuta molto popolare dalla seconda metà del XX secolo, in quanto è una chirurgia semplice, rapida e che fornisce dei risultati cosmetici assolutamente soddisfacenti. Gli uomini vi fanno oggi ricorso tanto quanto le donne. La dermatocalasia secondaria all’invecchiamento cutaneo rimane la causa più frequente di visita. L’obiettivo di questo articolo è di passare in rassegna in maniera dettagliata l’insieme delle tecniche a nostra disposizione nella chirurgia estetica delle palpebre. Discuteremo delle indicazioni, dei postumi postoperatori e dei rischi di complicanze. Infine, esporremo alcune tecniche alternative o complementari che hanno attirato il nostro interesse.