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La biopsia del ganglio centinela es un método diagnóstico que permite la extirpación dirigida de las primeras invasiones ganglionares de un tumor, una muestra que es representativa de los ganglios subsiguientes. Esta técnica se está desarrollando desde hace unos 10 años con relación a los cánceres del útero, en los cuales el estado ganglionar es un factor pronóstico principal. Sus objetivos principales son limitar la morbilidad de los vaciamientos ganglionares completos, detectar territorios de drenaje inesperados y efectuar una ultraestadificación ganglionar. La técnica de detección combinada, por tinción e isotópica, produce los mejores resultados en cuanto a índices de detección. Los datos de las publicaciones sobre la biopsia precoz del ganglio centinela en los cánceres del cuello uterino confirman ampliamente la utilidad de esta práctica. Los índices de detección y el valor diagnóstico son muy buenos. La técnica hace posible una ultraestadificación ganglionar para demostrar micrometástasis. La biopsia del ganglio centinela también es factible en los cánceres de endometrio, pero los índices de detección y de falsos negativos varían mucho según las series, principalmente en relación con la vía de inyección. Aunque la inyección intratumoral por histeroscopia es la que permite demostrar mejor el verdadero drenaje linfático del tumor, su realización es bastante poco reproducible.

El tratamiento del divertículo faringoesofágico o divertículo de Zenker es exclusivamente quirúrgico. Sólo se debe indicar en el caso de divertículos sintomáticos invalidantes o complicados. En el resto de los casos, se recomienda la abstención terapéutica con seguimiento. La cirugía del divertículo presenta el riesgo de complicaciones graves (como la mediastinitis), que, además, son peor toleradas, pues la población afectada está constituida por pacientes de edad avanzada o muy ancianos. El empleo de la cirugía endoscópica, alternativa a la cirugía clásica por cervicotomía, ha permitido simplificar el postoperatorio y conseguir resultados satisfactorios. En este trastorno, la indicación de tratamiento quirúrgico depende de la evaluación precisa del balance entre los beneficios esperados y los riesgos quirúrgicos.

El tratamiento de las fístulas rectovaginales en un tiempo según la técnica de Musset es un procedimiento que está indicado para tratar las fístulas rectovaginales simples postobstétricas o posquirúrgicas. La intervención consiste en realizar, en una paciente correctamente evaluada e informada, una resección local seguida de una reparación por planos, con cierre rectal y anal, y después reparación del esfínter externo del ano, tras lo que se efectúa una interposición de los músculos elevadores y perineales transversos profundos y superficiales antes de cerrar la vagina y el periné.

La traqueotomía produce un cortocircuito en las vías respiratorias superiores; puede realizarse de manera urgente o en el contexto de una intervención programada. Las técnicas percutáneas están en auge en los últimos años y la traqueotomía quirúrgica clásica se está convirtiendo cada vez más en una técnica de segunda línea, que se utiliza cuando aquéllas están contraindicadas. Una técnica rigurosa y los cuidados postoperatorios evitan las complicaciones. En este artículo se describen las diversas técnicas, sus complicaciones e indicaciones, tras repasar algunos conceptos prácticos de anatomía y fisiología.

El carcinoma epidermoide del pene es un tumor relativamente infrecuente, pero debe diagnosticarse y tratarse de forma precoz para evitar una cirugía mutilante y a veces asociada a morbilidad. Es fundamental conocer la epidemiología para evitar la evolución de un tumor subyacente (higiene nula o insuficiente, fimosis congénita o adquirida, lesiones preepiteliomatosas como la enfermedad de Bowen o la eritroplasia de Queyrat). Respecto al tumor primario, en los últimos años varios autores han demostrado que el riesgo de recidiva podría ser bajo con márgenes quirúrgicos de 5 mm, tras lo que se han desarrollado las técnicas quirúrgicas conservadoras del pene, que permiten tratar tumores del glande y/o del prepucio de un diámetro inferior o igual a 30 mm, siempre que se realice una circuncisión sistemática. En todos los demás casos, es necesaria la amputación parcial o incluso total del pene. El carcinoma epidermoide del pene se difunde básicamente por vía linfática. Si no hay ganglios inguinales palpables, en los tumores del pene se han definido varios grupos con riesgo de metástasis subclínicas en los que se proponen diversas técnicas diagnósticas. Si hay metástasis inguinales palpables, la linfadenectomía inguinal total puede ser curativa, con la condición de que la extensión ganglionar sea limitada. La extensión ganglionar se evalúa mejor mediante tomografía por emisión de positrones (PET-TC) con 18-fluorodesoxiglucosa (18-FDG). Para los demás casos, se están evaluando tratamientos multimodales (quimioterapia neoadyuvante y cirugía).

Hoy en día, el trasplante renal es el tratamiento privilegiado de la insuficiencia renal terminal. En todas partes hay escasez de órganos para trasplante. A esto se suma la edad más avanzada de los donantes y los receptores. Por tanto, es esencial que todos los riñones potencialmente utilizables puedan implantarse en las mejores condiciones. Las complicaciones vasculares del injerto renal son infrecuentes pero temibles. Las complicaciones trombóticas prevalecen en el período perioperatorio y su pronóstico es desfavorable en términos de supervivencia del riñón trasplantado. Las complicaciones hemorrágicas son más infrecuentes, pero además de comprometer el órgano trasplantado ponen en peligro el pronóstico vital del receptor e incluso del donante en los casos de donante vivo. Las complicaciones sépticas, en especial por champiñones, tienen un pronóstico pésimo. La mayoría de estas complicaciones pueden evitarse con una técnica irreprochable y un conocimiento perfecto de las múltiples situaciones que es posible encontrar en la realización de este tipo de trasplante. La conducta predilecta debe ser, por tanto, preventiva. El desarrollo de las complicaciones exige una acción extremadamente rápida y un diagnóstico precoz. La eco-Doppler se ha convertido en el método de referencia para el seguimiento postoperatorio, pues permite la detección más precoz de las complicaciones trombóticas. A distancia, la estenosis de la arteria renal del injerto, a pesar de una disminución significativa de su incidencia, es una complicación temible cuyo tratamiento actual se basa, sobre todo, en las técnicas endovasculares.

Las neoplasias intraepiteliales vulvares (NIV) son lesiones benignas, pero su frecuencia está en aumento, sobre todo en las pacientes jóvenes, debido al auge de las infecciones genitales inducidas por el virus del papiloma humano (VPH). La International Society for the Study of Vulvovaginal Diseases (ISSVD) ha modificado recientemente su clasificación en tres tipos: NIV clásica, NIV diferenciada y NIV inclasificable. Algunas formas pueden degenerar en un cáncer invasivo. Su erradicación es, por tanto, la mejor prevención. Aunque la cirugía sigue siendo el tratamiento más eficaz, no está desprovista de posibles secuelas estéticas, funcionales y psicológicas. Han aparecido otros métodos locales menos agresivos, como la destrucción fotodinámica o la inmunomodulación local. Las indicaciones respectivas de estos tratamientos son complicadas y suelen requerir una decisión multidisciplinaria. Es indispensable realizar un seguimiento prolongado de las pacientes tratadas, debido a los riesgos significativos de recidiva de esta afección. La vacunación anti-VPH debería reducir la incidencia, al menos de las formas inducidas por el virus.

La linfadenectomía lumboaórtica (LLA) o vaciado ganglionar lumboaórtico es una técnica dirigida a extirpar el tejido ganglionar a nivel laterocavo, precavo, interaorticocavo, preaórtico, lateroaórtico supra- y inframesentérico y del promontorio. En muchos casos, si las condiciones específicas de la paciente lo permiten, esta intervención se puede realizar mediante laparoscopia (reestadificación del cáncer de ovario en estadio precoz, estadificación preterapéutica en el cáncer de cuello de útero). Sin embargo, en caso de carcinomatosis, si la intervención está indicada, el estándar sigue siendo la laparotomía. En ginecología, en ausencia de contraindicaciones debidas a características propias de las pacientes, esta intervención está indicada en el cáncer de ovario en estadio precoz (excepto en los tumores mucinosos) y avanzado, en la estadificación del cáncer de cuello de útero (por laparoscopia) y en algunos cánceres de endometrio con riesgo de extensión lumboaórtica. Este tipo de cirugía requiere determinados conocimientos técnicos, especialmente en caso de adenopatías voluminosas o fijas, con un equipo asistencial y de anestesia entrenado para gestionar posibles complicaciones vasculares.

El objetivo del tratamiento de la trombosis venosa profunda consiste en evitar la aparición de una embolia pulmonar, lo que se consigue en el 90-95% de los casos mediante un tratamiento anticoagulante. Por tanto, la colocación de un filtro de vena cava debería limitarse a priori a los pacientes que tengan contraindicaciones para el tratamiento anticoagulante o en quienes éste haya fracasado. La interrupción de la vena cava inferior forma parte integrante del tratamiento de la enfermedad venosa tromboembólica y los filtros de cava son indispensables en las indicaciones de consenso que se enumeran en este artículo. La colocación de un filtro de cava permanente es una técnica segura si se respetan las indicaciones y las precauciones de empleo propias de cada dispositivo, pero se asocia a un riesgo más elevado de trombosis de la cava que el tratamiento anticoagulante solo, por lo que existe un gran interés en el desarrollo actual de los filtros temporales u opcionales, cuyos primeros resultados son alentadores. Se revisan en este artículo las técnicas de colocación de los filtros de vena cava permanentes, temporales y opcionales, sus indicaciones respectivas y sus resultados.