EMC - Cirugía General最新文献

Hoy en día, el trasplante renal es el tratamiento privilegiado de la insuficiencia renal terminal. En todas partes hay escasez de órganos para trasplante. A esto se suma la edad más avanzada de los donantes y los receptores. Por tanto, es esencial que todos los riñones potencialmente utilizables puedan implantarse en las mejores condiciones. Las complicaciones vasculares del injerto renal son infrecuentes pero temibles. Las complicaciones trombóticas prevalecen en el período perioperatorio y su pronóstico es desfavorable en términos de supervivencia del riñón trasplantado. Las complicaciones hemorrágicas son más infrecuentes, pero además de comprometer el órgano trasplantado ponen en peligro el pronóstico vital del receptor e incluso del donante en los casos de donante vivo. Las complicaciones sépticas, en especial por champiñones, tienen un pronóstico pésimo. La mayoría de estas complicaciones pueden evitarse con una técnica irreprochable y un conocimiento perfecto de las múltiples situaciones que es posible encontrar en la realización de este tipo de trasplante. La conducta predilecta debe ser, por tanto, preventiva. El desarrollo de las complicaciones exige una acción extremadamente rápida y un diagnóstico precoz. La eco-Doppler se ha convertido en el método de referencia para el seguimiento postoperatorio, pues permite la detección más precoz de las complicaciones trombóticas. A distancia, la estenosis de la arteria renal del injerto, a pesar de una disminución significativa de su incidencia, es una complicación temible cuyo tratamiento actual se basa, sobre todo, en las técnicas endovasculares.

Las neoplasias intraepiteliales vulvares (NIV) son lesiones benignas, pero su frecuencia está en aumento, sobre todo en las pacientes jóvenes, debido al auge de las infecciones genitales inducidas por el virus del papiloma humano (VPH). La International Society for the Study of Vulvovaginal Diseases (ISSVD) ha modificado recientemente su clasificación en tres tipos: NIV clásica, NIV diferenciada y NIV inclasificable. Algunas formas pueden degenerar en un cáncer invasivo. Su erradicación es, por tanto, la mejor prevención. Aunque la cirugía sigue siendo el tratamiento más eficaz, no está desprovista de posibles secuelas estéticas, funcionales y psicológicas. Han aparecido otros métodos locales menos agresivos, como la destrucción fotodinámica o la inmunomodulación local. Las indicaciones respectivas de estos tratamientos son complicadas y suelen requerir una decisión multidisciplinaria. Es indispensable realizar un seguimiento prolongado de las pacientes tratadas, debido a los riesgos significativos de recidiva de esta afección. La vacunación anti-VPH debería reducir la incidencia, al menos de las formas inducidas por el virus.

La linfadenectomía lumboaórtica (LLA) o vaciado ganglionar lumboaórtico es una técnica dirigida a extirpar el tejido ganglionar a nivel laterocavo, precavo, interaorticocavo, preaórtico, lateroaórtico supra- y inframesentérico y del promontorio. En muchos casos, si las condiciones específicas de la paciente lo permiten, esta intervención se puede realizar mediante laparoscopia (reestadificación del cáncer de ovario en estadio precoz, estadificación preterapéutica en el cáncer de cuello de útero). Sin embargo, en caso de carcinomatosis, si la intervención está indicada, el estándar sigue siendo la laparotomía. En ginecología, en ausencia de contraindicaciones debidas a características propias de las pacientes, esta intervención está indicada en el cáncer de ovario en estadio precoz (excepto en los tumores mucinosos) y avanzado, en la estadificación del cáncer de cuello de útero (por laparoscopia) y en algunos cánceres de endometrio con riesgo de extensión lumboaórtica. Este tipo de cirugía requiere determinados conocimientos técnicos, especialmente en caso de adenopatías voluminosas o fijas, con un equipo asistencial y de anestesia entrenado para gestionar posibles complicaciones vasculares.

El objetivo del tratamiento de la trombosis venosa profunda consiste en evitar la aparición de una embolia pulmonar, lo que se consigue en el 90-95% de los casos mediante un tratamiento anticoagulante. Por tanto, la colocación de un filtro de vena cava debería limitarse a priori a los pacientes que tengan contraindicaciones para el tratamiento anticoagulante o en quienes éste haya fracasado. La interrupción de la vena cava inferior forma parte integrante del tratamiento de la enfermedad venosa tromboembólica y los filtros de cava son indispensables en las indicaciones de consenso que se enumeran en este artículo. La colocación de un filtro de cava permanente es una técnica segura si se respetan las indicaciones y las precauciones de empleo propias de cada dispositivo, pero se asocia a un riesgo más elevado de trombosis de la cava que el tratamiento anticoagulante solo, por lo que existe un gran interés en el desarrollo actual de los filtros temporales u opcionales, cuyos primeros resultados son alentadores. Se revisan en este artículo las técnicas de colocación de los filtros de vena cava permanentes, temporales y opcionales, sus indicaciones respectivas y sus resultados.

Después de que se han implantado varios millones de bandeletas en todo el mundo y de conocer sus resultados (morbilidad baja, tasa de curación cercana al 85% estable con el tiempo), esta técnica se está imponiendo poco a poco como el método de referencia del tratamiento quirúrgico de la incontinencia urinaria de esfuerzo femenina. La vía transobturatriz, que permite una tasa de éxito idéntica, pero con una morbilidad menor, está suplantando poco a poco a la vía retropúbica. En la actualidad, el material que se utiliza es exclusivamente el polipropileno de malla amplia, que es el único adecuado para una integración tisular adecuada. Después de haber establecido cuidadosamente la indicación quirúrgica, el conocimiento adecuado del material que se emplea y la realización de una intervención perfecta desde el punto de vista técnico son los factores que garantizan un resultado óptimo, que es esencial a la hora de plantear una cirugía funcional.

En la actualidad, la nefrectomía parcial es el tratamiento de referencia de los tumores renales pequeños. La evolución técnica ha permitido realizar este tipo de intervención por vía laparoscópica y después de forma robotizada. El presente trabajo constituye una actualización sobre este tipo de intervención, detallando las posibles complicaciones y su tratamiento.

Las rupturas de aneurisma de la aorta abdominal son una urgencia quirúrgica cuyo tratamiento sigue teniendo una gran mortalidad. Las modificaciones recientes de la estrategia terapéutica y de los tratamientos deben permitir mejorar estos resultados: la tomografía computarizada (TC) siempre que sea posible permite a algunos equipos aumentar la precisión de la decisión quirúrgica; en anestesia-reanimación y en reanimación prehospitalaria se ha adoptado el principio de la hipotensión controlada. Desde el punto de vista quirúrgico, el pinzamiento rápido mediante cirugía tiende a sustituirse por la oclusión endovascular mediante balón intraaórtico y el uso de endoprótesis (EVAR) es cada vez más frecuente en los pacientes que tengan una anatomía compatible.

La torsión del cordón espermático es una urgencia terapéutica que compromete la función exocrina y endocrina del testículo afectado. Se produce sobre todo en adolescentes o adultos jóvenes. Su tratamiento consiste en la escrototomía exploradora de urgencia y la orquidopexia u orquiectomía en caso de necrosis testicular. La fijación del segundo testículo suele realizarse con fines preventivos. En el diagnóstico diferencial, hay que descartar sobre todo la torsión de anexos o la orquiepididimitis.

La esterilización tubárica es la modalidad de anticoncepción más difundida en todo el mundo. Hay tres vías de acceso quirúrgicas: abdominal, vaginal y transcervical. Desde el inicio de la técnica de esterilización por histeroscopia, que se ha convertido en el método de preferencia en ciertos países, la estrategia de la anticoncepción definitiva ha ampliado sus horizontes, en paralelo con nuevas modalidades de anticoncepción hormonal. Se describirán las técnicas quirúrgicas de esterilizaciones tubáricas, con sus resultados y complicaciones. La relación beneficio/riesgo es un aspecto fundamental: la técnica de esterilización por histeroscopia proporciona la mayor eficacia con la menor morbilidad.

El tratamiento del prolapso genital es esencialmente quirúrgico. Las ventajas de la vía vaginal, en comparación con la vía abdominal, son la menor duración de la intervención y la reanudación más rápida de las actividades normales. Se describirán las técnicas quirúrgicas de uso más frecuente en la práctica diaria. Para el prolapso completo, que afecta a los tres compartimentos propios de la estática pélvica, la mayoría de las veces se combina colpohisterectomía, un colgajo vaginal para el tratamiento del cistocele, el cruce de los ligamentos uterosacros por debajo de la sínfisis según la técnica de Campbell y, por último, suspensión del fondo vaginal según Richter y miorrafia de los elevadores. Estas técnicas que aprovechan los tejidos nativos tienden a ser sustituidas en la actualidad por las que recurren a las prótesis de refuerzo, que podrían estar indicadas como segunda elección si fracasa un tratamiento quirúrgico previo o si un elemento clínico especial hace temer un riesgo elevado de recidiva. A todas las pacientes que van a ser sometidas a un tratamiento quirúrgico por prolapso genital se les debe ofrecer una información completa de los riesgos específicos de cada técnica. También deben ser informadas sobre los resultados a largo plazo, así como de la falta de datos disponibles respecto a las técnicas con tejidos nativos o con prótesis.