Journal Des Anti-Infectieux最新文献

Les peripherally-inserted central catheters (PICC) ont été récemment introduits en France. Parmi les abords vasculaires, ils trouvent leur place en remplacement d’un cathéter veineux périphérique nécessaire pour plus de 7 à 10 jours ou d’un cathéter veineux central (CVC) de courte durée hors réanimation. Le risque infectieux des PICC est du même ordre de grandeur que celui du CVC, ce qui impose les mêmes mesures de prévention à sa pose et pour ses manipulations. Le risque mécanique – thrombose et occlusion – est plus élevé que celui d’un CVC, avec des règles spécifiques de surveillance et de gestion des lignes. L’implantation des PICC dans une structure de soins nécessite une démarche concertée de choix du matériel, de filière de prise en charge et de formation des utilisateurs.

Peripherally-inserted central catheters (PICC) have been recently used in France. Among vascular accesses, PICC can be used by replacing peripheral venous catheter for dwell time higher than 7–10 days, and by replacing short-term central venous catheter (CVC) outside the ICU setting. The magnitude of infectious risk is similar for PICC and CVC, and requires the same preventive measures at catheter insertion and for line management. Mechanical complications, such as catheter occlusion and venous thrombosis, are more frequent with PICC, with specific rules of surveillance and preventive measures. Establishing a PICC program in a healthcare facility requires a collaborative approach for selecting the material, personal education and PICC management.

The spread of carbapenemase-producing Gram-negative pathogens has been challenging for the treatment of healthcare associated infections since at least a decade and currently causes an unprecedented public health crisis. Two “old” antibiotics, colistin and fosfomycin have been revived, although their pharmacokinetics, dosing and potential synergies in critically ill patients are under reevaluation. Tigecycline, a relative new antibiotic is being increasingly used in non-approved indications, based on its in vitro activity against problematic pathogens; however data dictate a cautious use, always as part of combination regimens and probably at higher doses. Several studies, retrospective in the majority, have shown that monotherapies were associated with high rates of mortality and selection of resistance, therefore highlighting the importance of administering a combination of active in vitro antimicrobials particularly when treating an infection by carbapenemsae-producing Enterobacteriaceae. Furthermore, in this context, combinations of carbapenems were associated with clinical outcomes superior to other combinations, provided that the pathogen's MIC is below 8 mg/L.

La diffusion des souches de bacilles à Gram-négatif produisant une carbapénémase pose un problème thérapeutique et de santé publique majeur depuis une dizaine d’années pour la prise en charge des infections nosocomiales. Deux « vieux » antibiotiques, la fosfomycine et la colimycine sont remis à l’ordre du jour, bien que leurs synergies, pharmacocinétiques et modalités d’administration chez les patients les plus sévères soient en cours d’évaluation. La tigecycline est de plus en plus utilisée sur la base de son activité in vitro dans des indications cliniques non validées. Cependant, les données disponibles incitent à la prudence, à son utilisation en association et à forte dose. Plusieurs études, rétrospectives pour la plupart, ont montré que les monothérapies sont associées à une mortalité et une sélection de résistance élevées, démontrant l’importance d’utiliser des associations de molécules actives in vitro pour le traitement des infections à entérobactéries productrices de carbapénémases. L’utilisation de carbapénémes dans les associations est associée à de meilleurs résultats cliniques si la CMI est inférieure à 8 mg/L.

Staphylococcus epidermidis et les autres espèces de staphylocoques à coagulase négative sont couramment impliqués au cours des infections nosocomiales ou associées aux soins, en particulier sur matériel (bactériémies sur cathéter, endocardites sur prothèse, infections de site opératoire). Leur implantation dans le microbiote cutanéo-muqueux et leur capacité à synthétiser un biofilm protecteur vis-à-vis des défenses de l’hôte sont les principaux déterminants du pouvoir pathogène de ces bactéries opportunistes.

Staphylococcus epidermidis and other coagulase-negative staphylococci (CoNS) species are major hospital-acquired pathogens. These opportunistic bacteria mainly cause device-associated sepsis, including catheter-related bloodstream infections, prostethic heart valve endocarditis, and surgical site infections. Colonization of the skin and mucosal surfaces and their ability to form a biofilm that allow evasion from the host's defenses are the leading mechanisms of CoNS virulence.

Les leishmanioses sont des maladies parasitaires à transmission vectorielle observées sur tous les continents, à l’exception de l’Amérique du Nord et de l’Australie. Nous focaliserons ici sur la leishmaniose viscérale méditerranéenne due à Leishmania infantum et dont l’incidence annuelle est estimée entre 1200 et 2000 cas. Son cycle biologique est zoonotique avec un réservoir animal essentiellement canin. Les récentes observations épidémiologiques sont rapportées ici, notamment la mise en évidence du portage humain asymptomatique et l’extension de la zone endémique de la leishmaniose canine. La prise en charge thérapeutique de la leishmaniose viscérale méditerranéenne du patient immunocompétent fait essentiellement appel à l’amphotéricine B liposomale. Le débat existe toujours sur la pertinence d’une prophylaxie secondaire ou des traitements itératifs à chaque rechute chez le patient co-infecté par le VIH.

Leishmaniasis are protozoan infections transmitted by the bite of the sandflies, widely reported except in North-America and Australia. Here, we focus on mediterranean visceral leishmaniasis due to Leishmania infantum, with an estimated annual incidence of 1200–2000 cases. Its biological cycle is zoonotic and mainly involves the canine reservoir. The recent epidemiological observations are reported here, particularly the asymptomatic carriage but also the extension of the canine enzooty. Regarding treatment of immunocompetent patients, the drug of choice for mediterranean visceral leishmaniasis is liposomal amphotericin B. In case of HIV-Leishmania co-infection, the interest of secondary prophylaxis is still in debate.

Le microbiote intestinal est un ensemble microbien complexe qui se situe au centre du phénomène de la multirésistance bactérienne aux antibiotiques. Il héberge en effet certaines bactéries multirésistantes comme les entérobactéries et les entérocoques, maintenues normalement à des densités faibles par l’effet barrière exercé par les bactéries anaérobies. Cependant, en cas d’altération du microbiote intestinal, par exemple suite à la prise d’antibiotiques, les densités intestinales des bactéries multirésistantes peuvent augmenter et ainsi accroître le risque que ces bactéries soient impliquées dans les infections, transmissions croisées et translocations. La protection du microbiote intestinal et notamment de l’effet barrière offre ainsi de nouvelles voies de lutte contre la multirésistance bactérienne.

The intestinal microbiota is a complex microbial community located at the core of the antibiotic multidrug-resistance issue. The intestinal microbiota may be colonized by multidrug-resistant bacteria which are kept at low densities with respect to the colonization resistance property exerted by anaerobic bacteria. Nevertheless, alterations of the intestinal microbiota such as those caused by antibiotics can lead to high intestinal densities of multidrug-resistant bacteria and increases the risk that such bacteria would be involved in infections, cross-transmissions and translocations. The preservation of the intestinal microbiota, especially with regards to the colonization resistance, brings new perspectives in the combat against multidrug-resistance.

Les pneumonies communautaires sont des infections aiguës du poumon non liées à une hospitalisation ou à des soins. Cette pathologie non rare (600 000 pneumonies/an en France) est le plus souvent traitée de façon empirique, car la documentation microbiologique est difficile à obtenir. En cas de pneumonie franche lobaire aiguë (début brutal, pneumonie localisée, signes infectieux et douleurs thoraciques intenses), le pneumocoque est le plus souvent en cause et l’antibiothérapie repose sur une pénicilline (amoxicilline). En cas de pneumopathie atypique (plus torpide, moins localisée), les bactéries intracellulaires sont plus souvent impliquées, et un macrolide sera privilégié.

Community-acquired pneumonia are acute infections of the lung, not related to hospital admission or any other health care. This non-rare disease (600,000 cases/year in France) is most commonly treated empirically, as microbiological diagnosis is difficult to obtain. Lobar pneumonia of acute onset with severe general symptoms and thoracic pain are usually related to pneumococcus, and will be optimally treated with penicillin (amoxicillin). In atypical pneumonia (gradual onset, more diffuse lung involvement), intracellular bacteria are more common, and this condition will usually resolve with macrolides.

Contexte

En France, le rôle et les missions des équipes mobiles d’antibiothérapie (EMA) ont été définis par la circulaire du 2 mai 2002. Chargées de veiller à la juste utilisation des antibiotiques dans les établissements de santé, les EMA ont une activité de conseils diagnostiques et thérapeutiques et de contrôle des prescriptions d’antibiotiques auprès des médecins prescripteurs.

Méthode

Revue de la littérature sur l’impact des EMA, complétée par une analyse de l’expérience personnelle de l’auteur.

Résultats

Les missions de l’EMA s’effectuent au travers des actions de formation sur le bon usage des antibiotiques et des interventions de conseil à partir des appels des services, d’alertes générées par le laboratoire de microbiologie ou par la pharmacie, ou de la surveillance des prescriptions. La littérature suggère que l’activité des EMA s’associe à un impact positif sur la consommation des antibiotiques et leur meilleure utilisation, aboutissant parfois à des améliorations de la résistance bactérienne. Des effets positifs sur le devenir des patients sont également démontrés.

Conclusion

À l’ère de la multirésistance bactérienne aux antibiotiques, le rôle des EMA est fondamental. Outre les conseils sollicités, l’EMA doit mettre en place une stratégie de réévaluation systématique des prescriptions avec une interaction éducative avec le prescripteur et évaluer l’efficacité de son programme.

Background

In France, antimicrobial management teams (AMT) have been recommended by a directive from the health authorities in 2002. They are commissioned to apply good use of antibiotics in hospitals and give counseling to the wards’ physicians.

Methods

A review of the existing literature associated with an analysis of the personal activity of the author.

Results

AMT are dedicated to perform educative formation to the prescribers and effective audit of prescriptions provided from calls of the wards physicians, alerts from the lab or the hospital pharmacy, or control of the prescriptions. Published studies have shown that AMT may have a positive impact on antibiotic use, leading in some cases to lower rates of antibiotic resistance. Some studies have also suggested that AST can improve patients’ outcome.

Conclusions

AMT are emerging as a major component of the antimicrobial stewardship program in French hospitals. Their program should include both solicited advices and prospective audit of prescription with interaction with the prescriber and evaluation of its efficacy.

Les infections à Nocardia sont graves. Les présentations cliniques et radiologiques étant multiples et non spécifiques, c’est souvent un terrain prédisposant qui fait suspecter le diagnostic. La confirmation diagnostique est microbiologique et repose sur des techniques de culture et de biologie moléculaire. La sensibilité des souches de Nocardia aux antibiotiques est corrélée à l’espèce responsable de l’infection et son évaluation impose une expertise. Le diagnostic d’espèce, nécessitant formellement le recours à des méthodes moléculaires, est un élément fondamental pour guider la thérapeutique. Une association d’antibiotiques comprenant au moins le cotrimoxazole est proposée en probabiliste en cas de forme grave, disséminée ou chez un patient immunodéprimé. L’amikacine, l’imipénem, le linézolide, la ceftriaxone et le cefotaxime sont les autres antibiotiques pouvant être prescrits en probabiliste. Les résultats microbiologiques (antibiogramme, identification d’espèce) et l’évaluation du terrain permettront de décider du traitement d’entretien (intraveineux ou oral, monothérapie ou association d’antibiotiques) adapté. Le traitement d’entretien est prolongé, de 6 à 12 mois, selon la localisation de l’infection, pour éviter les rechutes dans les formes invasives. Une prophylaxie secondaire peut être proposée, en cas de persistance d’un facteur favorisant. Il n’y a pas d’études comparatives ni prospectives sur lesquelles s’appuyer pour la prise en charge optimale de ces patients. De nouveaux schémas thérapeutiques restent à valider afin d’améliorer le pronostic des nocardioses.

Nocardiosis is a severe disease. As clinical and radiological features are diverse and not specific, it is usually an underlying condition that leads to the diagnosis, through microbiological cultures and specific molecular tools. Antibiotic susceptibility patterns vary among Nocardia species and its assessment requires an expertise. Species identification requires the use of molecular tools and is associated with antibiotic susceptibility patterns. Multiple-drug regimens including cotrimoxazole are proposed as empirical treatment for severe or disseminated infections, or for immunocompromised patients. Amikacin, imipenem, linezolid, ceftriaxone and cefotaxime can also be prescribed before obtaining antibiotic susceptibility testings. Microbiological results (susceptibility, species identification) and underlying condition assessment are mandatory to select the modality of the maintenance treatment (intravenous or oral, monotherapy or combination of antibiotics). According to the infection site, therapy is prolonged for 6 to 12 months to prevent relapse of invasive disease. Secondary prophylaxis can be prescribed in case of persistent underlying immunosuppression. Due to the lack of comparative or prospective studies, new therapeutic strategies still need to be studied in order to improve the prognosis of nocardiosis.